病歷書寫項(xiàng)目包括：
⑴病歷書寫總要求
⑵病歷首頁
⑶主訴
⑷現(xiàn)病史
⑸既往史、家族史
⑹體檢
⑺診斷
⑻處置
⑼簽名
【書寫規(guī)范和內(nèi)容】
一、病歷書寫總要求
1.在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯(cuò)別字;更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn); 審查修改病歷,應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。
2.語言通順，術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。
3.增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。
4.主訴牙(主訴病)首診按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙(主訴病)的繼續(xù)治療。
5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。
6.牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)。
二、病歷首頁
1.記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號(hào)、病理號(hào)。
2.藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認(rèn)”。
存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：
3.診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。
4.主訴牙(主訴病)每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。
三、主訴
1.部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間(或病程日期)
2.有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間(如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等)。
3.復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。
四、現(xiàn)病史
主訴牙(主訴病)病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。
五、既往史、家族史、全身情況 (病歷手冊可合并至其他項(xiàng)或省略)
1.正確記錄患者陳述(與本病有關(guān)的)。
2.無陳述時(shí)記明情況
六、檢查
牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)
1.齲齒、牙髓及根尖病。
⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。
⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。
⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。
⑷必要的牙髓活力檢測。
⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。
2.復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。
牙周專業(yè)
1.正確記錄;
牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。
2.牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：
探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。
3.正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。
4.正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。
5.復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。
粘膜專業(yè)
1.正確記錄
⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。
⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。
2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。
3.詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見。
口腔外科
1.詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：
牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。
2.正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽性所見。
3.口腔頜面外傷。
⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。
⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。
4.關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。
⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。
⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。
5.正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。
6.正確記錄其他陽性所見。
7.復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。
正畸專業(yè)
1.完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。
2.詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v(不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)。
⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開始治療日期。
⑵按要求填寫口腔一般情況。
⑶正確描述正畸專業(yè)所見：
合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無陽性所見時(shí)記錄“-”。
⑷正確描述和記錄X線片所見。
3.復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。
修復(fù)專業(yè)
1.正確記錄牙體缺損所見。
基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。
2.正確記錄牙列缺損所見。
缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。
3.正確記錄牙列缺失所見。
⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。
⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜。
⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。
4.X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
5.正確記錄非主訴(主訴病)的修復(fù)正畸陽性所見。
6.正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。
7.復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。
七、診斷
1.診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。
⑴主訴牙(主訴病)的診斷。
⑵其他病的診斷。
2.診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。
3.三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。
八、處置
1.治療設(shè)計(jì)
⑴簡明設(shè)計(jì)方案。
取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。
⑵治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。
⑶正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。
⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。
2.臨床技術(shù)操作
⑴詳細(xì)記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、(記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況)。
⑵按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過程。
⑶疑難病治療超過療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意見。
⑷主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。
3.臨床用藥
詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。
九、簽名
經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。
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