拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。
在拔牙過程中，醫(yī)生需要 綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。
如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。
姓名________ 性別________ 年齡________
1．有無拔牙史（有 無）
2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無）
3．有無血液?。ㄑ巡?。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）
4．有無心臟病。腦血管病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢?？谇粣盒阅[瘤等疾?。ㄓ?/span> 無）
5．是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）
6．是否空腹（是 否）
7．是否急性炎癥期（是 否）
8.是否服用抗凝血藥、激素類藥物
在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。
我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。
我并未得到操作百分之百成功的許諾。
患者簽名____________簽名日期____年___月___日
如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:________
患者授權(quán)親屬簽名:_________ 與患者關(guān)系:_________ 簽名日期___年___月___日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名 ____________簽名日期 ___年___月___日
拔牙注意事項(xiàng)
1．緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出
2．24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。
3．24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，
4．拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。
5．一般拔牙后2－3月需鑲假牙。
__________口腔科
