作者:高鶯,齊鴻亮,令狐清溪,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科
Van der Woude綜合征(Van der Woudesyndrome)是最常見的唇腭裂綜合征之一,屬于常染色體顯性遺傳病,以先天性下唇瘺、唇裂或腭裂、牙發(fā)育不全為獨特臨床表現(xiàn),其中下唇瘺的發(fā)生率達到88%,唇腭裂的發(fā)生率達到21%,牙發(fā)育不全的發(fā)生率達到25%。Van der Woude綜合征偶見伴發(fā)連頜畸形、瞼球粘連、巨結(jié)腸癥、房間隔缺損、并指(趾)、胸骨畸形的報道,但同時具有舌體瘺、口底瘺及多生牙的病例罕見。
2013年5月,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科收治1例Van der Woude綜合征患兒,表現(xiàn)為先天性下唇瘺、舌體瘺、口底瘺、懸雍垂裂及多生牙畸形,現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
患兒,女,4歲8個月,于2013年5月因左側(cè)下唇瘺4年余就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科。患兒自出生時即被家長發(fā)現(xiàn)左側(cè)下唇唇紅處有一米粒大小凹陷,擠壓時有透明清亮液體流出,隨患兒年齡增長該凹陷愈加明顯,左側(cè)下唇逐漸增厚,左右唇變得不對稱?;純阂恢蔽唇邮苓^任何治療,無特殊既往史,否認家族性中有類似疾病患者。
口腔??茩z查:患兒下唇左右不對稱,左側(cè)下唇較右側(cè)豐滿(圖1),唇紅處可見一明顯點狀凹陷(圖2),輕輕擠壓有透明拉絲樣粘液流出。開口度、開口型正常,伸舌居中,可見左側(cè)舌體較右側(cè)肥厚(圖1),舌腹近中線處有一針尖大小瘺口(圖2),輕輕擠壓無液體流出,舌體運動正常??趦?nèi)黏膜顏色、質(zhì)地正常,可見懸雍垂裂開呈分叉狀,觸硬腭完整。口內(nèi)為完整乳牙列,左下乳II為III°松動,其唇側(cè)有一畸形牙。余未見明顯異常。
術前完善各項檢查,胸片、心電圖未見異常。為防止全麻手術時III°松動的左下乳II脫落導致誤吸,術前在局麻下予以拔除,拔牙后拍攝曲面斷層片,提示:左側(cè)下頜除了已萌出的左下乳II唇側(cè)的畸形牙,尚有一顆多生牙位于左下恒牙1和2的牙胚下方?! ?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">臨床治療:全麻下行左側(cè)下唇瘺、舌腹瘺切除術。首先經(jīng)左側(cè)下唇瘺口注入亞甲藍示蹤,沿瘺管走形向內(nèi)側(cè)前庭溝作縱向切口,發(fā)現(xiàn)下唇瘺管(圖3)穿過口輪匝肌,止于唇齦反折處的下頜骨唇側(cè)骨膜,骨質(zhì)未破壞,完整摘除瘺管,長約3 cm,同時將周圍外露的部分唇腺予以摘除,沖洗后分層縫合。
然后經(jīng)左側(cè)舌腹瘺口注入亞甲藍示蹤,沿瘺管走向切開舌腹黏膜及部分舌肌,意外發(fā)現(xiàn)舌腹瘺管呈分叉走形,一條通向舌根方向,一條通向口底方向,從分叉處斷開瘺管,分別追蹤,口底方向的瘺管(圖4)穿過部分舌下腺腺體后末端位于下頜骨舌側(cè)骨膜,骨面無破壞,舌根方向的瘺管(圖5)穿過舌肌向后上追蹤至舌背近舌根處,仔細分離,將兩條瘺管均予以完整摘除,口底瘺管長約2.8 cm,舌體瘺管長約3.5 cm,沖洗后分別縫合舌體與口底。
術后病理報告:3處送檢組織均符合瘺管結(jié)構(gòu),非角化復層鱗狀上皮形成管壁,上皮下可見少量淋巴細胞浸潤,血管擴張充血。
術后半年隨訪:患兒一般情況良好,左側(cè)下唇及舌腹切口處愈合可,與對側(cè)外形基本對側(cè)。
2討論
下唇瘺是Van der Woude綜合征的特征性臨床表現(xiàn),亦可以發(fā)生于腘翼狀胬肉綜合征、I型口-面-指(趾)綜合征、KABUKI綜合征。本病例經(jīng)仔細查體和嚴格的輔助檢查,不伴有腘后翼狀贅皮,無四肢、外生殖器及內(nèi)臟異常,無智力低下,可除外其它診斷,結(jié)合舌體瘺、口底瘺、懸雍垂裂及多生牙畸形等臨床表現(xiàn),明確診斷為Van der Woude綜合征。
多數(shù)Van der Woude綜合征患者的下唇瘺是對稱性分布于下唇兩側(cè)的,偶位于一側(cè)或居于下唇正中,有時伴有局部腫脹,在64%的病例中下唇瘺是Van der Woude綜合征的唯一臨床表現(xiàn)。
本病例中患兒的下唇瘺位于左側(cè),單發(fā),由于長期刺激,已經(jīng)導致左側(cè)下唇較對側(cè)飽滿,輕輕擠壓即有透明拉絲樣液體流出,考慮與唾液腺有關,部分唇腺導管開口于瘺管所致。Van der Woude綜合征以手術治療為主,包括下唇瘺切除術、唇腭裂多學科綜合序列治療、牙種植術等,需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)設計治療方案矯治畸形。
據(jù)Soricelli等報道,如下唇瘺手術不及時,瘺管長期慢性炎癥刺激的基礎上可能導致下唇瘺癌變。曾經(jīng)有術者僅進行口腔黏膜開窗使唇瘺與口腔相通,或電凝瘺管,效果均不理想。目前多數(shù)學者主張徹底切除瘺管后進行唇紅外形修整,消除口哨畸形。術中亞甲藍示蹤能夠明確主要瘺管及其分支瘺管走向,減少術后復發(fā),同時將周圍腺體予以摘除亦非常重要,可有效防止術后下唇粘液腺囊腫的發(fā)生?! ?p style="text-indent: 2em; text-align: left;">本病例的特殊之處在于,除下唇瘺、懸雍垂裂外,該患兒同時并發(fā)左側(cè)舌體、口底瘺,二者的瘺管匯合后瘺口位于左側(cè)舌腹,由于位置比較隱蔽,容易忽略,目前尚未見到Van der Woude綜合征患者具有此種臨床表現(xiàn)的相關報道。此外,該患兒的牙齒發(fā)育異常表現(xiàn)為多生牙,有2顆,分別位于左下乳II唇側(cè)及左下恒牙1和2的牙胚下方,雖然同屬于牙齒數(shù)目異常,卻不是Van der Woude綜合征患者常見的個別牙齒缺失類型。
本病例中僅進行了瘺管切除手術,對于其它畸形,如懸雍垂裂、多生牙,需要以后進行序列治療。Van der Woude綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病,無性別差異,具有家族遺傳的特點,但30%~50%的患者是由位于染色體lq32-q41的干擾素調(diào)節(jié)因子6(interferon regulatory factor-6,IRF6)基因新生突變引起的,IRF6參與頜面部及牙齒發(fā)育,吸煙可能影響葉酸生物合成過程而導致其突變,孕期進行IRF6基因檢測對篩查Van der Woude綜合征具有一定意義,這一理論解釋了本病例中患兒家族中無該疾病記載的原因。需要指出的是,該患兒的后代中會有50%的幾率患Van der Woude綜合征,臨床表現(xiàn)可能是該綜合征中的一項或幾項,不一定與其母相同,是由基因序列多態(tài)性引起表型多樣性決定的,需要繼續(xù)隨訪。
來源:口腔醫(yī)學研究2015年1月第31卷第1期