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2015年09月16日09:31 人氣:-
作者:李永鋒 周宏志 胡開進
第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院
大體上,牙拔除術(shù)的基本特點可以總結(jié)為以下幾點:① 手術(shù)入路、術(shù)野顯露、器械使用等受到口腔復雜立體結(jié)構(gòu)的多種條件限制;② 手術(shù)可引起局部牙、骨、黏膜、肌肉等多種硬軟組織的復合性損傷;③ 手術(shù)操作過程及術(shù)后愈合過程均處于口腔有菌環(huán)境中;④ 手術(shù)涉及區(qū)域是呼吸道和消化道起始端,應注意避免異物進人,導致嚴重意外;⑤ 手術(shù)多在局麻下進行,易引起患者生理和心理應激性變化并受其影響。
基于以上特點,牙拔除術(shù)常見并發(fā)癥的產(chǎn)生可與多種因素相關,包括牙齒及相鄰組織解剖結(jié)構(gòu)特點、手術(shù)局部及患者全身的生理病理情況、手術(shù)醫(yī)師所掌握的操作技術(shù)和臨床設備條件等。
牙拔除術(shù)可因設計、操作、圍手術(shù)期處理不當?shù)仍蛟斐筛鞣N失誤。臨床上常見的原因有以下幾種。
① 術(shù)前準備不足:包括術(shù)前未做詳細的影像學檢查、未進行拔牙難度評估、無合理用藥方案、缺乏醫(yī)患交流等問題。
② 低估拔牙難度:如本應采取外科拔牙術(shù)的病例,采取了普通拔牙方法,可能會導致冠折、斷根等,從而增加了拔牙難度,延長了手術(shù)時間,加重了術(shù)后反應。
③ 手術(shù)設計不當:如因翻瓣設計不當而導致術(shù)野顯露不足,既增加了拔牙難度,還可能導致組織瓣壞死、創(chuàng)口裂開、牙周組織缺損、延期愈合等。再如拔除斷根時,無充足光線和合理手術(shù)入路,將牙根推入上頜竇等。
④ 器械使用不當:如牙鉗選擇、放置、著力方式不當,導致牙齦撕裂、牙槽骨骨折、牙齒折斷等;再如牙挺使用無保護,滑脫導致軟組織刺傷;牙挺支點不當,導致牙槽骨骨折等。
⑤ 暴力拔牙操作:如使用錘擊去骨、劈冠分牙等暴力拔牙方式,容易導致牙齒折斷、移位、上頜竇穿孔、下牙槽神經(jīng)損傷、下頜骨骨折等多種并發(fā)癥?;蛟谖醋屑毞治霭窝雷枇σ约俺浞纸獬枇η闆r下,使用牙鉗、牙挺力量過大,導致牙根折斷、牙槽骨骨折等。
⑥ 忽視術(shù)后處理:如縫合前未認真清理牙槽窩,殘留碎屑可能導致局部感染、疼痛等;再如,術(shù)后未充分止血、組織縫合不合理,可能導致術(shù)后出血、感染、組織瓣壞死、創(chuàng)口裂開等。
根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生時間分為術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、口腔上頜竇穿通、斷根或牙齒移位、軟組織損傷、骨組織損傷、出血、顳下頜關節(jié)損傷、牙根進入呼吸道或消化道;術(shù)后并發(fā)癥包括出血、疼痛、腫脹、張口受限、感染等。
根據(jù)并發(fā)癥產(chǎn)生的具體原因可將其分為以下幾種。
① 過度損傷性并發(fā)癥:是由于暴力操作直接導致。如神經(jīng)損傷、口腔上頜竇穿通、斷根或牙齒移位、嚴重軟組織骨組織損傷、嚴重出血、顳下頜關節(jié)損傷等。
② 損傷繼發(fā)性并發(fā)癥:是由于機體和口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)對損傷的生理性反應,或?qū)^度損傷的病理性反應結(jié)果造成。如疼痛、腫脹、感染、張口受限等。
③ 非損傷相關并發(fā)癥:是由于醫(yī)護操作配合失誤,或?qū)粑阑蛳辣Wo不足導致。如牙根進入呼吸道或消化道等。
牙拔除術(shù)并發(fā)癥多數(shù)可經(jīng)對癥處理得到較快緩解或治愈,但損傷過重或處理不當,有些并發(fā)癥可能遺留長期功能障礙,嚴重影響患者正常生活及工作,這些并發(fā)癥多與操作所致創(chuàng)傷和手術(shù)醫(yī)生理念技術(shù)相關,應引起高度重視。通過規(guī)范化的操作、標準化的器械、微創(chuàng)化的技術(shù)、人性化的理念等,可將并發(fā)癥風險和給患者帶來的并發(fā)癥痛苦降至最低,直至消除。
避免拔牙并發(fā)癥發(fā)生的重要手段是掌握牙拔除術(shù)的基本原則和操作規(guī)范。基本原則可歸納為“有理、有利、有技、有節(jié)”。① 有理就是要有拔牙的理由。目前口腔治療技術(shù)日新月異,我們必須通過不斷的學習來了解或掌握最新的口腔治療理念、方法和技術(shù),只有這樣,我們才能根據(jù)患者和患牙的具體情況并結(jié)合目前最新的口腔治療技術(shù)提供合理、充分的患牙拔除理由。② 有利就是患牙拔除的結(jié)果是“利”大于“弊”。因為目前牙拔除術(shù)的操作技術(shù)還沒有達到無創(chuàng),而任何有創(chuàng)的操作均可引起患者的不適感或手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,所以術(shù)前必須根據(jù)患者的具體狀況對患牙拔除后的結(jié)果進行綜合評估,只有當“利”大于“弊”時,才能實施手術(shù)。③ 有技就是術(shù)者要具有拔除患牙的設備和技術(shù)。相應技術(shù)和設備是避免拔牙并發(fā)癥發(fā)生的基本保障,如果僅憑一時之勇在不具備最基本的拔牙安全、技術(shù)保障的前提下實施手術(shù)會導致各種并發(fā)癥的發(fā)生,甚至危及到患者生命。須強調(diào)的是,高超、過硬的技術(shù)可彌補設備的不足,但再好的設備也須具有相應操作技術(shù)。④ 有節(jié)即要有掌控和節(jié)制手術(shù)過程的能力。術(shù)前應預知手術(shù)操作過程中有可能出現(xiàn)的問題,并具有相應的應對措施,但再細致的手術(shù)方案也有可能在實際操作過程中碰到預想不到的難題,能夠找出解決難題的方法當然很好,但如果沒有恰當?shù)奶幚矸椒?,而繼續(xù)操作又有可能發(fā)生并發(fā)癥時應果斷停止手術(shù),將患者轉(zhuǎn)給有經(jīng)驗的醫(yī)師或陪同患者到有條件的單位處理,以免由于盲目地蠻干而導致患者發(fā)生更大的痛苦。
牙拔除術(shù)的操作規(guī)范也可歸納為“穩(wěn)、準、清、輕、除、避、保、查”八字。① 穩(wěn)就是穩(wěn)定、穩(wěn)固,拔牙動作要穩(wěn),避免幅度過大,使用拔牙器械時要有穩(wěn)定的支點。② 準就是準確,準確地制定手術(shù)方案(術(shù)前通過各種途徑盡可能多地收集有關患牙信息),準確地選擇和使用拔牙器械,準確地實施操作方法,準確地選擇患牙脫位方向。③ 清就是清晰,通過切開、翻瓣、牽拉、吸引等手段清晰地顯露術(shù)野。④ 輕就是輕柔,拔牙時用力要輕柔,避免使用暴力。⑤ 除就是消除,要通過翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根等方法消除軟組織、骨組織和鄰牙阻力。⑥ 避就是避開,在切開軟組織時要避開血管和神經(jīng);用鉆切割硬組織時要避開鄰牙、上頜竇、下頜神經(jīng)管等。⑦ 保就是保護,操作時要有保護措施。在使用牙鉗和牙挺時,術(shù)者可用另外一只手保護鄰牙和軟組織;在用鉆時要有工具保護軟組織。⑧ 查就是檢查,拔完患牙后要檢查牙槽窩,并對拔出的患牙進行拼對,以免炎性組織、異物或患牙組織遺留。
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