（轉(zhuǎn)） 齒道

全瓷修復(fù)以其無(wú)金屬、美觀以及良好的生物相容性等優(yōu)點(diǎn)，在口腔臨床診療中受到醫(yī)師和患者的青睞。近年來(lái)，全瓷材料和加工技術(shù)的發(fā)展較快，各種新的材料和全瓷修復(fù)技術(shù)不斷涌現(xiàn)。全瓷在制作瓷貼面、瓷嵌體、瓷全冠、全瓷種植基臺(tái)、全瓷樁核等方面得到廣泛應(yīng)用。

目前，常用的全瓷材料按材料組分不同分為氧化硅基陶瓷和非氧化硅基陶瓷。氧化硅基陶瓷俗稱玻璃陶瓷，代表性的材料包括長(zhǎng)石質(zhì)陶瓷、白榴石晶體增強(qiáng)鑄造陶瓷和二硅酸鋰晶須增強(qiáng)鑄造陶瓷等。玻璃陶瓷優(yōu)點(diǎn)是顏色、透明性等美學(xué)性能良好，不足之處是材料的機(jī)械強(qiáng)度稍差，多用在前牙。

非氧化硅基陶瓷代表性的材料包括玻璃滲透陶瓷系列、氧化鋁陶瓷以及氧化鋯多晶陶瓷等。氧化鋯陶瓷的強(qiáng)度可達(dá)1000MPa以上，具有美觀、強(qiáng)度高、磁共振成像（MRI）時(shí)無(wú)金屬偽影等優(yōu)點(diǎn)，可采用CAD/CAM（計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/制作）技術(shù)完成。經(jīng)典的氧化鋯全瓷冠一般為核瓷、飾瓷雙層結(jié)構(gòu)組成，核瓷與飾瓷界面為修復(fù)體的薄弱區(qū)，設(shè)計(jì)不當(dāng)或受力過(guò)大易造成該區(qū)域飾瓷折裂、脫落。該類問(wèn)題雖然可通過(guò)應(yīng)用單層結(jié)構(gòu)的氧化鋯解決，但其美學(xué)效果將受到一定影響。氧化鋯材料通常用于咬合力較大的后牙區(qū)，包括單冠修復(fù)或固定長(zhǎng)橋。與此同時(shí)，氧化鋯也存在一些不足之處應(yīng)予以注意：氧化鋯材料具有較高彈性模量，易對(duì)對(duì)頜牙齒產(chǎn)生磨損；氧化鋯材料應(yīng)用于樁核修復(fù)體時(shí)需謹(jǐn)慎，以防造成基牙折裂；氧化鋯材料通透性稍差，雖然可以通過(guò)外染色技術(shù)實(shí)現(xiàn)修復(fù)的高仿生性，但其最終的美學(xué)效果仍不及玻璃陶瓷；氧化鋯材料在口腔生態(tài)環(huán)境和復(fù)雜受力情況下可出現(xiàn)機(jī)械性疲勞；對(duì)氧化鋯的調(diào)磨容易造成肉眼不可見(jiàn)的細(xì)小裂紋，成為修復(fù)體的潛在威脅。

因此，全瓷材料尚不能完全取代金屬材料，尤其是貴金屬材料。對(duì)于后牙全冠修復(fù)，貴金屬全冠因邊緣適合性、延展性較好，牙體預(yù)備量少，無(wú)崩瓷之虞等，仍有不可替代的優(yōu)勢(shì)。在國(guó)外，后牙如不介意美觀問(wèn)題，全冠修復(fù)仍首推金合金材料。

全瓷修復(fù)材料代表未來(lái)修復(fù)材料的發(fā)展趨勢(shì)，有廣闊的應(yīng)用前景，目前其遠(yuǎn)期成功率尚有待于進(jìn)一步的循證學(xué)依據(jù)，亦需要同行們?nèi)リP(guān)注、完善。在進(jìn)行全瓷修復(fù)治療時(shí)，亦應(yīng)權(quán)衡修復(fù)體的強(qiáng)度和美學(xué)效果等要素后再?zèng)Q定材料的選用。

近年來(lái)，美學(xué)修復(fù)是國(guó)內(nèi)外同行均較為推崇的技術(shù)。隨著人們生活水平的提高，患者不再只是要求把缺牙補(bǔ)上即可，而是要求在實(shí)現(xiàn)功能的基礎(chǔ)上達(dá)到良好的美學(xué)效果。

例如，最近出現(xiàn)的DSD（數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)）技術(shù)，可分析前牙長(zhǎng)度、寬度、微笑時(shí)牙齦暴露量、中切牙寬長(zhǎng)比、齦緣位置等，利于醫(yī)患、醫(yī)技溝通，但之后還是要通過(guò)經(jīng)典的診斷蠟型、診斷飾面（mock-up）將設(shè)計(jì)結(jié)果表達(dá)甚至呈現(xiàn)于患者口腔內(nèi)。DSD是根據(jù)歐美人群提出的，而西方人的牙齒大小、形態(tài)、牙齦生物型等與東方人有所不同，審美觀也不盡相同。從某種意義上講，對(duì)東方人的修復(fù)更難，因?yàn)檠例X較小，牙體預(yù)備時(shí)可為美學(xué)展現(xiàn)的材料空間較有限。

實(shí)際上，DSD在臨床上主要用于修復(fù)前的醫(yī)患交流及診斷應(yīng)用，所展示的二維圖像也可供患者修復(fù)前后的比較，但其主要功能特點(diǎn)是通過(guò)調(diào)整牙體大小、位置實(shí)現(xiàn)美學(xué)分析，而在考慮牙弓形態(tài)，牙根位置以及附著齦的情況對(duì)美學(xué)的影響方面略顯不足。

需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是，任何修復(fù)均要堅(jiān)持功能第一、美學(xué)第二的原則。有的醫(yī)師甚至無(wú)視正常的關(guān)系，導(dǎo)致修復(fù)后出現(xiàn)早接觸、干擾等情況就會(huì)事與愿違。另一點(diǎn)，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外學(xué)者都在講美學(xué)，但國(guó)內(nèi)的病例對(duì)“紅白美學(xué)”的整體把握較為欠缺，其部分原因來(lái)自于醫(yī)師對(duì)軟組織處理能力有限，部分來(lái)自于患者沒(méi)能按照正確的宣教進(jìn)行維護(hù)，而建立、保持和維護(hù)牙周組織的健康對(duì)美學(xué)修復(fù)至關(guān)重要。

近年來(lái)，數(shù)字化技術(shù)亦在修復(fù)領(lǐng)域得以大量應(yīng)用，包括數(shù)字化設(shè)計(jì)、數(shù)字化制造、數(shù)字化印模、3D打印等快速成型技術(shù)等。

CAD/CAM系統(tǒng)分為技工室用和椅旁用兩種。CAD/CAM不僅用在固定修復(fù)領(lǐng)域，現(xiàn)也開(kāi)始嘗試在活動(dòng)義齒支架制作、全口義齒排牙中應(yīng)用。CAD/CAM最突出的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在制作過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、效率較高，但像飾瓷、上色等個(gè)性化的操作還需人工完成。金屬、全瓷均用于CAD/CAM。

醫(yī)師可借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行可視化的精確的牙齒美學(xué)修復(fù)設(shè)計(jì)，使患者能直觀地看到自己修復(fù)前后的改變及實(shí)時(shí)看到模擬修復(fù)效果；患者可以參與選擇并提出修改意見(jiàn)，可于椅旁一次完成修復(fù)治療，該方法不僅快捷，更重要的是該方法從診斷設(shè)計(jì)到最終完成實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫隙的連接。但椅旁CAD/CAM材料的強(qiáng)度不如技工室完成的修復(fù)體，精確度也有待進(jìn)一步提高。

數(shù)字化印模通過(guò)照相或攝像采集信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)將圖像擬合完成印模，通過(guò)照相采集的信息更精確一些，而攝像采集的方法更快捷。無(wú)論照相還是攝像，受口腔范圍的限制，舌的活動(dòng)，且口腔內(nèi)有唾液、齦溝液、血液的存在等，很多情況下不能在口腔內(nèi)直接采集而需要在模型上掃描?？偟膩?lái)說(shuō)，目前數(shù)字化印模的精度和準(zhǔn)確性不及橡膠印模，但其發(fā)展和改進(jìn)的速度很快。

隨著攝像頭的小型化，以及采集精度的提高，數(shù)字化印模與傳統(tǒng)印模平分天下，甚至取而代之的局面應(yīng)該能實(shí)現(xiàn)。

該類技術(shù)以“3D打印技術(shù)”為代表，在修復(fù)領(lǐng)域得以應(yīng)用。該技術(shù)與CAD/CAM不同，CAD/CAM技術(shù)是“減法”，用較大的一塊材料逐漸切削至想要的修復(fù)體形狀；而3D打印技術(shù)是“加法”，是基于材料堆積法的一種方法，其按照電腦設(shè)計(jì)的方案，進(jìn)行噴涂，同時(shí)用激光束等進(jìn)行固化或融附，該技術(shù)精密度高，較節(jié)省材料。目前，開(kāi)發(fā)研制適合噴涂打印的材料是研究重點(diǎn)之一。

精密修復(fù)離不開(kāi)細(xì)節(jié)放大和顯微。牙科放大鏡（loups）可將物體放大2.5~4倍，便于精細(xì)操作。牙科顯微鏡則可將物體放大到4~25倍，對(duì)修復(fù)的精細(xì)化創(chuàng)造了更好的條件。

在放大鏡和顯微鏡下完成的修復(fù)體更容易達(dá)到精密修復(fù)的要求，為修復(fù)體的美學(xué)和遠(yuǎn)期成功率提供了保證。

在國(guó)外，綜合醫(yī)院醫(yī)師的標(biāo)配是聽(tīng)診器，而口腔醫(yī)師的標(biāo)配則為放大鏡（loups）。國(guó)外每個(gè)牙醫(yī)學(xué)生在開(kāi)始學(xué)習(xí)專業(yè)時(shí)就要求佩戴和使用放大鏡，這樣一開(kāi)始就強(qiáng)調(diào)精品意識(shí)，按照高的標(biāo)準(zhǔn)要求自己。他們教科書中常用的一句話是：“只有看得見(jiàn)，才能做得好”，否則就會(huì)“無(wú)知無(wú)畏”，制造出不合格的次品，給患者留下很多潛在的危害。

在此，呼吁國(guó)內(nèi)醫(yī)師和學(xué)生在修復(fù)操作中亦使用放大鏡，有條件的地方還要使用顯微鏡。

當(dāng)今口腔各學(xué)科之間的交叉融合越來(lái)越多。國(guó)外同行有一個(gè)共識(shí)就是，要想成為一個(gè)優(yōu)秀的?？漆t(yī)師，首先必須是一名很好的全科醫(yī)師。所以修復(fù)醫(yī)師應(yīng)該多一些交叉學(xué)科的理念。要具備牙周病學(xué)、學(xué)、種植學(xué)的知識(shí)。例如，避免修復(fù)體邊緣過(guò)度伸長(zhǎng)而侵犯生物學(xué)寬度，修復(fù)后一定要有“維護(hù)”的理念；修復(fù)醫(yī)師還要有學(xué)知識(shí)，學(xué)雖然較深?yuàn)W，但卻是與口腔修復(fù)治療最密切相關(guān)的理論，因?yàn)槊课换颊叩囊Ш锨闆r不盡相同，咬合改變后，一部分患者可能會(huì)適應(yīng)，一部分患者可能不能適應(yīng)，即使很細(xì)微的一點(diǎn)咬合改變，也將會(huì)引起患者整個(gè)咬合系統(tǒng)肌肉、神經(jīng)的變化，這時(shí)修復(fù)醫(yī)師應(yīng)首先用學(xué)的知識(shí)防止和解決問(wèn)題的發(fā)生，而不是讓患者去被動(dòng)適應(yīng)。修復(fù)醫(yī)師，只有具備了牙周的知識(shí)、學(xué)的知識(shí)，才能成為一名修復(fù)大師，而非僅僅制作修復(fù)“工藝品”的牙匠。

近幾年，口腔種植技術(shù)發(fā)展迅速，種植已從“以外科為導(dǎo)向”向現(xiàn)在的“以修復(fù)為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，因此，修復(fù)醫(yī)師應(yīng)同時(shí)具備種植方面的知識(shí)和能力。將來(lái)不懂得種植的修復(fù)醫(yī)師將淪為二流的醫(yī)師，甚至有被淘汰的可能。