【摘要】近年來(lái)，無(wú)牙頜患者的種植修復(fù)需求越來(lái)越多，為口腔種植學(xué)的發(fā)展提供了很大的助力，但同時(shí)存在的問(wèn)題也逐漸暴露出來(lái)。本文就第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院種植科自2001年創(chuàng)建以來(lái)，臨床上所發(fā)現(xiàn)的常見固位并發(fā)癥原因以及處理和預(yù)防方法進(jìn)行整理總結(jié)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)文獻(xiàn)報(bào)道作一綜述。
【關(guān)鍵詞】無(wú)牙頜；種植；固位；并發(fā)癥
【中圖分類號(hào)】r783.4
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】a
近年來(lái)，口腔種植技術(shù)越來(lái)越成熟，已經(jīng)成為了一種常規(guī)的修復(fù)方法。無(wú)牙頜患者因常規(guī)修復(fù)方式無(wú)法行使功能或要求更高的功能與美觀恢復(fù)，也越來(lái)越多的選擇種植修復(fù)。隨著無(wú)牙頜種植的開展，與固位相關(guān)的并發(fā)癥越來(lái)越多地出現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前。
1 臨床常見無(wú)牙頜種植固位的并發(fā)癥
1.1固位力下降或喪失
附著體是全口種植覆蓋義齒的主要固位裝置，也是修復(fù)體中易于出現(xiàn)問(wèn)題的部位。球固位體、固位桿等隨著使用時(shí)間的增加，往往會(huì)出現(xiàn)固位力下降或喪失的情況，導(dǎo)致義齒無(wú)法正常行使功能。常見現(xiàn)象有覆蓋義齒的轉(zhuǎn)動(dòng)、翹動(dòng)以及垂直方向上的活動(dòng)等。
naert等報(bào)道不同系統(tǒng)支持覆蓋義齒5年的成功率是100％。該文獻(xiàn)報(bào)道了207例患者使用了449枚branemark種植體并且進(jìn)行dolder-bar桿卡覆蓋義齒修復(fù)，種植體的10年累計(jì)失敗率是3％。這份長(zhǎng)期臨床研究的結(jié)果還顯示：覆蓋義齒修復(fù)并發(fā)癥中固位力下降占到10％，球帽修復(fù)體較桿卡固位體折裂、折斷的風(fēng)險(xiǎn)更大。
1.2固位體折裂或折斷
goodacre等通過(guò)回顧文獻(xiàn)，結(jié)果顯示：種植覆蓋義齒30％存在固位和調(diào)整的問(wèn)題，19％需要重襯，17％會(huì)出現(xiàn)卡抱部分折斷，12％會(huì)出現(xiàn)修復(fù)體折斷（圖1、2）。
1.固定螺絲松動(dòng)或折斷
無(wú)牙頜種植固定義齒修復(fù)后其固位并發(fā)癥較少見，一般為機(jī)械問(wèn)題，如固定修復(fù)體的螺釘松動(dòng)或折斷，固定基臺(tái)的螺栓松動(dòng)或折斷等。
2 固位常見并發(fā)癥的原因
無(wú)牙頜種植固位常見并發(fā)癥的原因很多，也很復(fù)雜，本文主要就醫(yī)生、患者以及制作工藝三大方面作一簡(jiǎn)要的闡述。
2.1醫(yī)生原因
無(wú)牙頜種植患者出現(xiàn)固位并發(fā)癥，醫(yī)生方面最主要的原因?yàn)榉N植設(shè)計(jì)不當(dāng)，主要表現(xiàn)為種植體的數(shù)量不足、種植體植入的位置不正確、選擇了不合適的附著體以及修復(fù)體支持方式選擇不正確等。例如，懸臂梁過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致固定端的金屬支架折斷等（圖1）。
2.2患者原因
2.2.1咬合受力 種植體與周圍骨質(zhì)形成骨結(jié)合以后，兩者之間沒(méi)有類似于天然牙牙周膜的緩沖結(jié)構(gòu)，在行使咀嚼功能時(shí)，由于修復(fù)設(shè)計(jì)或患者自身等原因，致使咬合力過(guò)大和（或）有非軸向力時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致桿卡等固位體出現(xiàn)折斷。
種植支持下頜覆蓋義齒的咬合力更高，其最高咬合力甚至可能較傳統(tǒng)義齒提高300％，me-ricske-stern等對(duì)比了天然牙支持覆蓋義齒和種植體支持覆蓋義齒，前者的感知能力較好，而后者的咬合力更強(qiáng)、垂直向粉碎力更大。jemt等的研究顯示：當(dāng)與種植體相連的桿被去除后其咬合力也減小了，這就提示與種植體相連的桿與義齒的支持、穩(wěn)定和固位關(guān)系密切。如果有足夠的種植體支持，最終的修復(fù)體完全可以由種植體來(lái)提供支持、固位和穩(wěn)定。
2.2.2不良的咀嚼習(xí)慣 磨牙癥表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)的上下牙齒彼此磨動(dòng)或緊咬的行為。對(duì)于天然牙來(lái)說(shuō)，這種習(xí)慣會(huì)加重牙齒的磨耗；對(duì)于種植義齒來(lái)說(shuō)，會(huì)致使咬合力過(guò)大，從而造成義齒的磨損甚至固位體的折斷。
喜咬硬物同樣對(duì)種植義齒有較大的影響。經(jīng)常吃較硬的食物會(huì)使固位體負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致固位不良或損壞。
2.2.3自身的條件 患者因頜骨條件或經(jīng)濟(jì)所限，只能選擇數(shù)目較少的種植體來(lái)完成全口覆蓋義齒，加大了固位體的負(fù)擔(dān)，從而增加了并發(fā)癥的出現(xiàn)。
2.3制作工藝原因
種植義齒金屬表面不光滑或附著體精度不夠，都會(huì)加快固位體的磨損，導(dǎo)致固位力下降或喪失，樹脂基托強(qiáng)度不夠而折斷（圖3）。
3 無(wú)牙頜種植固位常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理
對(duì)于并發(fā)癥的處理，斷裂的附著體可考慮使用激光焊接技術(shù)（圖4），破損嚴(yán)重的應(yīng)重新制作，固位力下降的可以考慮更換相關(guān)組件或重襯。
對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)得到臨床醫(yī)生更多的關(guān)注，本文同樣就上述三方面進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述。
3.1醫(yī)生方面
作為一名合格的口腔種植醫(yī)生，必須對(duì)無(wú)牙頜種植的固位方式有足夠的認(rèn)知。
種植全口義齒的整體設(shè)計(jì)非常重要，一般分為全口種植固定義齒修復(fù)和全口種植覆蓋義齒修復(fù)，而覆蓋義齒又分為球附著體、桿附著體、磁附著體以及套筒冠4種固位方式。每種固位方式所要求的條件不盡相同，效果及費(fèi)用也有較大的差別，這就需要醫(yī)生根據(jù)患者牙槽骨條件、患者的要求以及患者經(jīng)濟(jì)條件等各方面綜合因素選擇最適宜的設(shè)計(jì)方案。
如果選擇下頜覆蓋義齒治療，那么在牙槽嵴頂?shù)揭Ш掀矫嬷g至少需要12mm的空間，當(dāng)缺少足夠的冠空間時(shí)，修復(fù)體和組件出現(xiàn)折裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。覆蓋義齒的制作較金屬熔附烤瓷固定修復(fù)體的制作更困難，12mm的最小冠高度可以保證樹脂有足夠的抗力，這個(gè)空間可以不用調(diào)改放下樹脂牙、附著體，并能容納骨面上1～3mm的軟組織，所以咬合平面到軟組織的距離至少應(yīng)該在9～11mm范圍之內(nèi)；當(dāng)然在可用骨高度和寬度都充足的前提下，種植前進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓切拚g(shù)來(lái)開辟間隙是可以接受的。
種植固定修復(fù)體使用起來(lái)和天然牙相差不大。然而，種植覆蓋義齒即便是全種植體支持式的，也終究是一種可摘修復(fù)體。實(shí)際上，接受種植固定修復(fù)的患者經(jīng)常感覺種植牙較自己的天然牙更好，但覆蓋義齒用起來(lái)只是較可摘全口義齒稍好。與全口種植固定義齒相比較，可摘種植覆蓋義齒需要經(jīng)常維護(hù)，而且其并發(fā)癥的發(fā)生率也高于固定修復(fù)。walton等的研究顯示：可摘種植覆蓋義齒調(diào)整和維護(hù)的時(shí)間是固定修復(fù)體的3倍，種植覆蓋義齒通常情況下每隔6個(gè)月到2年就需要調(diào)整，由于經(jīng)常摘戴所以每隔5至7年需要更換修復(fù)組件。
種植覆蓋義齒的設(shè)計(jì)是整個(gè)治療過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，合理的設(shè)計(jì)可以得到最良好的治療效果，并保持最持久的使用壽命；因此，在條件允許的情況下，選擇種植固定義齒修復(fù)可以減少固位并發(fā)癥的發(fā)生。
3.2患者方面
首先，要求患者要遵醫(yī)囑、定期復(fù)查。re-ntsch-kollar等一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研究顯示：患者的依從性以及定期的義齒維護(hù)是減少種植覆蓋義齒并發(fā)癥的關(guān)鍵。其次，改善不良咀嚼習(xí)慣、不食硬物；同時(shí)，對(duì)于夜磨牙患者其前期需要戴（牙合）墊以改善效果。
3.3制作工藝方面
3.3.1增加基托強(qiáng)度 可以合理加強(qiáng)基托強(qiáng)度。一些學(xué)者的研究顯示：e玻璃纖維、聚乙烯條帶、芳香聚酰胺纖維可以增加種植覆蓋義齒的彎曲強(qiáng)度和斷裂載荷。
3.3.2應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造（computer aided design and computer aided ma-nufacturing，cad／cam）技術(shù) 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，cad／cam在修復(fù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。kat-soulis等的研究顯示：使用cad／cam技術(shù)制作種植義齒的上部結(jié)構(gòu)，可以很大程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生（圖5）。
4 小結(jié)
目前，無(wú)牙頜的種植修復(fù)已經(jīng)逐漸普及，其良好的固位、美觀及功能恢復(fù)得到了醫(yī)生和患者的共同肯定；但是，存在的問(wèn)題同樣不容忽視，還有很多值得改進(jìn)和提高的地方，仍有更大的空間可以發(fā)展，希望更多的學(xué)者一起來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、創(chuàng)新技術(shù)。
