本文旨在討論種植體固定修復(fù)的設(shè)計(jì)、治療和維護(hù)階段的相關(guān)因素，并強(qiáng)調(diào)骨結(jié)合種植體與天然牙在咬合方面的區(qū)別。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕種植體或上部結(jié)構(gòu)發(fā)生機(jī)械性失敗的原因;鑒別種植病例設(shè)計(jì)中的（牙合）相關(guān)因素，即：功能紊亂的影響、修復(fù)體所需間隙、非沿牙體長(zhǎng)軸負(fù)載問題、單端固定橋的易損性、將種植修復(fù)體連接在一起的指征、連接種植體與天然牙的問題;了解哪種咬合方式適合所設(shè)計(jì)的種植體;了解即刻負(fù)載和早期負(fù)載相關(guān)的（牙合）因素。
臨床中有些種植醫(yī)生在種植體固定修復(fù)的設(shè)計(jì)中對(duì)咬合因素對(duì)種植體遠(yuǎn)期使用效果的影響沒有明確的認(rèn)識(shí)，本文就咬合因素在種植修復(fù)中的所產(chǎn)生的影響進(jìn)行論述
種植體與天然牙的區(qū)別
天然牙和種植體的本質(zhì)區(qū)別在于天然牙有牙周膜，種植體則堅(jiān)硬地與骨連接。
牙周膜的形成是進(jìn)化的結(jié)果，其感知度很高，能比頭發(fā)更精確地感知物體，可分散（牙合）力，并且允許適當(dāng)?shù)牧Ω淖?。因過大的（牙合）力造成的漸進(jìn)性牙松動(dòng)和移位，即反映了在（牙合）力過大的情況下，這些適應(yīng)性變化是如何發(fā)揮保護(hù)功能的。骨結(jié)合種植體不具有這樣的保護(hù)機(jī)制。種植體與骨之間的骨結(jié)合源于人類的創(chuàng)新，但是其不具備牙周膜的多功能性。因此，種植體固位修復(fù)體可能較天然牙更容易受到損害（牙合）(表1)。
目前，已經(jīng)有關(guān)于牙周膜與骨結(jié)合界面的生物學(xué)區(qū)別可能影響治療的例子。當(dāng)要求一個(gè)有牙的患者指出修復(fù)體相對(duì)于天然牙的咬合高點(diǎn)，他們能夠很輕松地完成，并指明還需要哪些調(diào)整。但是對(duì)于種植修復(fù)的患者，雖然骨膜、咀嚼肌、口腔黏膜和顳下頜關(guān)節(jié)中仍有一些本體感受器，但是由于缺乏牙周膜，即使進(jìn)行簡(jiǎn)單的咬合調(diào)整，也完全依賴臨床醫(yī)師檢查咬合接觸時(shí)很細(xì)微的差別。
在同一牙弓中，將天然牙與剛性種植體的適應(yīng)能力和保護(hù)機(jī)制結(jié)合起來常引起特別的問題。盡管因?yàn)榭赡艿念A(yù)后而拔除患牙，并行種植修復(fù)是非常好的選擇，但這也可能導(dǎo)致本體感覺的喪失，并增加創(chuàng)傷的可能。因此，保留牙弓中的天然牙以保護(hù)本體感覺同樣重要(圖1)。另一方面，如果存在功能異?；蛱烊谎赖难乐苤С纸M織喪失，天然牙可能發(fā)生移位，使種植修復(fù)義齒承受全部的力(圖2)。如果存在這樣的功能異常，一般建議通過使用墊來進(jìn)行保護(hù)。這種情況下確定治療方案并不是一件簡(jiǎn)單的事情。事實(shí)上，能否通過一個(gè)簡(jiǎn)單的修復(fù)體將天然牙和種植體聯(lián)系在一起仍存在很多不確定因素。
制定種植體關(guān)系的基礎(chǔ)
要確定種植體數(shù)目和位置，關(guān)鍵應(yīng)考慮“種植體上部結(jié)構(gòu)”。換言之，在進(jìn)行外科手術(shù)前，設(shè)計(jì)好種植體上部結(jié)構(gòu)的美觀和咬合，比是否種植甚至擴(kuò)大種植范圍更重要。
只有成功完成種植咬合設(shè)計(jì)，才考慮擬定種植位置的軟硬組織是否充足。
確定最終咬合方式是整個(gè)計(jì)劃中最關(guān)鍵的部分，并一開始就應(yīng)該考慮美觀、發(fā)音、種植體-骨界面可承受力范圍和一系列其他因素。
在評(píng)價(jià)初期，確定是否有足夠的咬合間隙以容納包括冠在內(nèi)的種植體上部結(jié)構(gòu)是十分重要的。后牙的評(píng)價(jià)相對(duì)簡(jiǎn)單(圖3)，對(duì)前牙的評(píng)價(jià)就比較困難(圖4)。
制定種植體關(guān)系的基礎(chǔ)
最重要的是在考慮覆和覆蓋后，確定通過最終種植體負(fù)荷修復(fù)體所需要占據(jù)的最理想空間。因此，有時(shí)也被恰當(dāng)?shù)胤Q為“修復(fù)體被膜”，通過制作診斷蠟型有助于分析(圖5)。
所需的精確的最小咬合距離取決于所用的種植體系統(tǒng)和修復(fù)體是通過螺絲固位還是粘接固位。螺絲固位修復(fù)體較粘接固位修復(fù)體更具可恢復(fù)性，需要更少的咬合間隙，因?yàn)槠洳恍枰A(yù)備高度。診斷蠟型同樣應(yīng)考慮咬合設(shè)計(jì)的關(guān)鍵細(xì)節(jié)。
避免非軸向的負(fù)載
雖然理想狀態(tài)下種植體應(yīng)將（牙合）力沿長(zhǎng)軸傳至支持骨，但是一定程度的妥協(xié)常常是必須的，例如：安置擴(kuò)大的有角度肩臺(tái)的種植體，有角度肩臺(tái)與被替代牙的牙體長(zhǎng)軸有關(guān)(圖6);存在位置不合適或者直徑小的懸臂式咬合負(fù)載種植體，或者種植體承載單端固定橋(圖7);冠/種植體長(zhǎng)度比率大于1：1(圖8)。
在日常臨床工作中，口腔醫(yī)師經(jīng)常會(huì)對(duì)極少的嚴(yán)重并發(fā)癥妥協(xié)(不論是按照設(shè)計(jì)還是意外)。然而，有證據(jù)表明，受到非軸向的有害拉力或者切力負(fù)載的種植體-上部結(jié)構(gòu)很容易發(fā)生機(jī)械失敗。這些證據(jù)源于臨床經(jīng)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物試驗(yàn)。因此，如果可以的話，最好避免非軸向負(fù)載。
懸臂式修復(fù)體
理想的種植體植入后應(yīng)該能夠使（牙合）力直接廣泛分布在固定修復(fù)體的下方，但實(shí)際上，患者在關(guān)鍵部位常沒有足夠的骨組織。因此，引進(jìn)了單端固定橋。單端固定橋?yàn)橄骂M無牙頜設(shè)計(jì)的種植體支持式修復(fù)體。兩個(gè)金屬孔之間是種植體受力部位，懸臂遠(yuǎn)中下方頜骨深部有神經(jīng)穿行。在上頜無牙頜也有類似的情況，上頜竇影響種植體植入，需要經(jīng)過外科手術(shù)提升上頜竇底。事實(shí)上，牙齒缺失后會(huì)導(dǎo)致上頜牙槽骨吸收，懸臂需要延伸至前后牙。由于上頜骨密度低，所以要求非常謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)種植體的數(shù)量和位置，尤其是計(jì)劃行懸臂式修復(fù)體修復(fù)者。關(guān)于懸臂延伸的長(zhǎng)度、種植體位置和數(shù)量，可深入閱讀Jivraj等(2006)學(xué)者的文獻(xiàn)。
根據(jù)懸臂式修復(fù)體的要求，種植體本身要有足夠長(zhǎng)和完整性好的骨質(zhì)來承受非軸向的（牙合）力，尤其是種植體連接在一起時(shí)(圖7)。對(duì)于無牙頜患者，固定修復(fù)體的牙弓形態(tài)有助于分散種植體間的（牙合）力。對(duì)于牙列缺損的患者，該跨牙弓修復(fù)體的穩(wěn)定性常常不能保證，因此，對(duì)于懸臂較短部分的修復(fù)體更應(yīng)注意。盡管上頜后牙區(qū)骨可承受的（牙合）力范圍仍不明確，但最好盡量避免遠(yuǎn)側(cè)完全懸臂設(shè)計(jì)。
種植體間的連接
除了在懸臂式橋體中需要將種植體連接在一起，還有一些其他的情況需要將種植體連接在一起以分散（牙合）力，不論是靜態(tài)的還是動(dòng)態(tài)的。由于種植體緊密地與骨組織結(jié)合在一起，不能移動(dòng)，所以將其連接在一起是相對(duì)安全的。相反，由于牙周膜的存在，牙根動(dòng)度不一致，有多顆牙支持的固定橋反而可能脫落。將種植體連接在一起，可實(shí)現(xiàn)患者對(duì)美觀、功能和技術(shù)的要求。
以下因素對(duì)種植體不利：負(fù)載較大，但骨密度相對(duì)較低的上頜后牙種植體;在植入骨上種植，特別是頜骨的后牙區(qū);不可避免的種植體偏接觸;種植體短、直徑小，有明顯的偏（牙合）接觸;用來支持懸臂式橋體的種植體;有牙齒磨損或磨牙癥病史或證據(jù)的患者。這種病例中的患者，可能較一般患者會(huì)出現(xiàn)更頻繁的咬合接觸或者力更大，推薦（牙合）墊治療夜磨牙。
如果將后牙區(qū)的種植體連接在一起，則有可能分散（牙合）力偏離牙體長(zhǎng)軸，從而增大懸臂式橋體能夠承受（牙合）力的范圍(圖9)。同時(shí)，將種植體連接在一起還有一大優(yōu)點(diǎn)，即不必調(diào)整到最合適的鄰面接觸。螺絲固位連接的修復(fù)體要求達(dá)到被動(dòng)吻合狀態(tài)，否則當(dāng)螺絲擰緊的時(shí)候，種植體上部結(jié)構(gòu)和骨-種植體界面就會(huì)存在壓力。這些壓力不僅會(huì)造成咬合不適，同樣會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性失敗(例如烤瓷冠折斷)。
將種植體與牙連接在一起
從理論上講，因?yàn)榉N植體與天然牙不同的支持機(jī)制，將種植體與牙連接在一起的設(shè)計(jì)是不利的，可能發(fā)生種植體結(jié)構(gòu)破壞、基牙破壞或基牙下沉。因此，需要利用可移動(dòng)的連接以適應(yīng)這種支持上的差異。
然而，經(jīng)過5年的觀察，僅有5%的基牙出現(xiàn)基牙下沉，特別是在與種植體存在非剛性連接的天然牙上，這也很好地闡明了牙周袋的適應(yīng)能力。
盡管存在支持機(jī)制不同和基牙被壓低等潛在問題，仍有可能通過剛性或者非剛性的連接使牙齒和種植體間獲得滿意的連接，但一般不作為第一選擇。只有當(dāng)出現(xiàn)不常見的種植體失敗，或者不能在預(yù)期的位置植入種植體時(shí)，才可以考慮將種植體與牙連接在一起。有證據(jù)顯示，剛性連接至少在壓低天然牙方面，較非剛性連接更具選擇優(yōu)勢(shì)。
考慮種植體的位置和負(fù)載時(shí)，應(yīng)首先考慮修復(fù)體的咬合方式。
最理想的咬合方式
對(duì)于牙列缺損和牙列缺失患者，固定種植體支持式修復(fù)體在承載（牙合）力方面有所不同。
不論是保持現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系，還是進(jìn)行咬合重建，均應(yīng)同時(shí)考慮靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的咬合情況。種植修復(fù)重建咬合的方法與重建天然牙咬合方式一致，但基本原則稍有不同，詳細(xì)內(nèi)容如下。
牙列缺損
醫(yī)師在評(píng)估修復(fù)間隙、支持組織和修復(fù)設(shè)計(jì)后，應(yīng)首先決定是維持現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系，還是重建咬合。維持現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系，意味著醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)有的（牙合）關(guān)系問題不大，或可能會(huì)有一些小的調(diào)整，例如調(diào)磨伸長(zhǎng)牙，消除（牙合）干擾(特別是需要修復(fù)的牙)，或者通過建立側(cè)方咬合時(shí)的引導(dǎo)斜面以減少種植體負(fù)載?，F(xiàn)有的牙尖交錯(cuò)位不穩(wěn)定的病例患者，則可考慮重建咬合，例如偏（牙合）接觸導(dǎo)致前牙受到推力，可以通過增加垂直距離，或者消除從后退接觸位到牙尖交錯(cuò)位的水平距離來增加修復(fù)空間。不論是涉及天然牙還是種植體的咬合重建，重建的（牙合）關(guān)系中咬合接觸的方式都是相同的。
靜態(tài)咬合 在咬合受力時(shí)，部分牙列缺損患者的牙可能會(huì)在牙槽骨內(nèi)發(fā)生小范圍的移動(dòng)。因此，更應(yīng)予以注意，從而避免咬合超負(fù)荷。建議患者在重咬合時(shí)，種植牙冠間應(yīng)有30μm的空隙，可使用約10μm厚的咬合紙進(jìn)行檢查，種植修復(fù)后，牙冠應(yīng)能夠咬住3層咬合紙，但兩層能輕松完整地從上下牙間通過?？傊?，應(yīng)更加注意沒有種植體周無牙周膜這一特點(diǎn)。
動(dòng)態(tài)咬合 當(dāng)與天然牙保持偏（牙合）接觸時(shí)，由于天然牙具有本體感覺，因此能夠感覺出義齒的存在(圖5)。另一方面，通過面弓在半可調(diào)式（牙合）架上制作診斷蠟型，通過研究診斷蠟型，顯示無論在咬合靜止?fàn)顟B(tài)下有無足夠的種植體修復(fù)空間，偏（牙合）運(yùn)動(dòng)中，對(duì)頜天然牙均即刻會(huì)對(duì)種植修復(fù)體產(chǎn)生明顯咬合引導(dǎo)，種植體也因此可能會(huì)受到非軸向力的傷害。倘若沒有內(nèi)在的咬合保護(hù)，可以通過改變余留天然牙的偏（牙合）接觸來實(shí)現(xiàn)種植體冠的咬合分離，從而恢復(fù)咬合保護(hù)(圖1)。
須再次強(qiáng)調(diào)，由于天然牙和種植體在支持機(jī)制上的區(qū)別，應(yīng)盡可能地保持種植體與對(duì)頜天然牙間在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)有大約30μm的間隙。雖然在椅旁進(jìn)行這樣的精細(xì)調(diào)整可能有些困難且費(fèi)時(shí)，但如果時(shí)間允許，患者有經(jīng)濟(jì)實(shí)力，還是應(yīng)該盡可能的進(jìn)行精細(xì)調(diào)整。
若在側(cè)方運(yùn)動(dòng)中，單種植體冠或多種植體冠與對(duì)頜天然牙不可避免的發(fā)生接觸時(shí)，應(yīng)盡量降低牙尖引導(dǎo)斜面從而減少非軸向力，特別是在（牙合）力相對(duì)較大的后牙區(qū)。
無牙頜
靜止咬合 由于此時(shí)沒有牙齒提供牙尖交錯(cuò)位，醫(yī)師需要參考顳下頜關(guān)節(jié)作為重建咬合的起點(diǎn)(正中關(guān)系)，恢復(fù)垂直距離。懸臂伸展常作為固定修復(fù)設(shè)計(jì)的特征，這樣的伸展要求修復(fù)牙冠與對(duì)頜牙間有30μm的間隙從而避免咬合超負(fù)荷，尤其對(duì)于脆弱的遠(yuǎn)中懸臂。
動(dòng)態(tài)咬合 偏（牙合）接觸時(shí)需要為后牙（牙合）分離提供平坦的引導(dǎo)斜面。尖牙保護(hù)（牙合）是保護(hù)側(cè)方運(yùn)動(dòng)的最簡(jiǎn)單的方式，但當(dāng)尖牙修復(fù)體不在適當(dāng)?shù)奈恢没蛘咝枰稚惓５模ㄑ篮希┝r(shí)，建立組牙功能（牙合）會(huì)更加合適。
臨時(shí)冠試驗(yàn)
臨時(shí)冠對(duì)確定最終的咬合特征設(shè)計(jì)非常重要。臨時(shí)冠折斷或粘接失敗，或發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂均提示靜態(tài)咬合或者動(dòng)態(tài)咬合并未調(diào)整至合適的位置。對(duì)于固定修復(fù)而言，需要在戴入最終修復(fù)體前，在臨時(shí)冠狀態(tài)下評(píng)價(jià)和修改動(dòng)態(tài)（牙合）關(guān)系。在（牙合）面寬度縮窄以減少（牙合）力時(shí)，需要確保足夠的咬合穩(wěn)定性來對(duì)抗對(duì)頜牙或修復(fù)體(圖10)。
即刻或早期負(fù)載
一般而言，患者和醫(yī)師均希望盡快完成治療，特別希望不需要進(jìn)行額外的外科手術(shù)。有大量證據(jù)表明，種植后即刻修復(fù)或種植后早期修復(fù)，都已經(jīng)相當(dāng)普遍。然而，尚無金標(biāo)準(zhǔn)，而且均仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。
在治療的早期適當(dāng)負(fù)載對(duì)成功至關(guān)重要。關(guān)于即刻或早期負(fù)載的所有共識(shí)或規(guī)則都旨在于通過例如將種植體連接在一起或避免各種咬合接觸(即所謂的“美學(xué)負(fù)荷”)來避免或控制可能對(duì)種植體有害的負(fù)荷。
團(tuán)隊(duì)合作
外科醫(yī)師一般會(huì)在植入種植體后，將患者轉(zhuǎn)交給修復(fù)醫(yī)師進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。該流程很好，但最終的成功依賴于團(tuán)隊(duì)的合作，特別是包括技術(shù)在內(nèi)的設(shè)計(jì)。團(tuán)隊(duì)中每個(gè)成員的責(zé)任心至關(guān)重要。
盡管盡了最大努力并使用了預(yù)成外科導(dǎo)板，偶爾也不可避免的會(huì)在種植體植入時(shí)遇見意外。種植手術(shù)需要醫(yī)師對(duì)所用種植系統(tǒng)、種植咬合、增加骨量技術(shù)和美學(xué)知識(shí)有較全面的掌握。實(shí)現(xiàn)有效團(tuán)隊(duì)工作可以盡可能避免相關(guān)的失敗和挫折。
維護(hù)
臨床治療中，可能因?yàn)槎喾N原因發(fā)生咬合改變，例如天然牙和修復(fù)體的磨損、天然牙因?yàn)檠乐懿∫莆?、脫落等。精心設(shè)計(jì)和合適的種植體咬合關(guān)系可能避免對(duì)保持種植修復(fù)體完整性的潛在傷害，特別是功能異常時(shí)(圖2)。
在臨床上，監(jiān)測(cè)咬合改變和后續(xù)的適應(yīng)過程是隨診的重要內(nèi)容。在治療開始時(shí)就應(yīng)該告知患者這樣的監(jiān)測(cè)是必須的，有可能要還要使用臨時(shí)（牙合）墊從而保護(hù)牙列不受異常力的傷害。
小結(jié)
本文強(qiáng)調(diào)了天然牙和種植體不同的牙周支持組織的區(qū)別，這反映了不僅通過改進(jìn)種植體支持式修復(fù)體的（牙合）關(guān)系，還通過設(shè)計(jì)種植體與上部結(jié)構(gòu)的安放位置兩種方式來成功傳遞（牙合）力。
來源于北京北一
