病例1.3
一名患有骨質(zhì)疏松的45歲女性，口服雙磷酸鹽，I類錯(cuò)牙合畸形。
她的臨床病史對(duì)她的正畸治療有什么影響？
雙磷酸鹽對(duì)她的治療主要產(chǎn)生兩個(gè)重要影響。頜骨的骨壞死是其中之一，較為少見(jiàn)但很嚴(yán)重；第二是牙齒發(fā)育受到影響。因此在治療開(kāi)始前要將情況告知患者；另外最好與患者的內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后確定治療方案。因?yàn)殡p磷酸鹽的半衰期較長(zhǎng)，所以暫時(shí)性的停藥作用甚微。
最好避免使用侵入性的治療措施，例如拔牙和微種植體支抗。如果需要擴(kuò)展間隙，可以通過(guò)橫向擴(kuò)弓、前后向擴(kuò)弓和鄰面去釉來(lái)獲得?；蛘呖梢赃x擇一種折中的方案來(lái)避免拔牙，同時(shí)縮短矯治時(shí)間。另外對(duì)矯治器要仔細(xì)檢查確保其安全性和匹配性，以降低出現(xiàn)口腔潰瘍和軟組織挫傷的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)也可以選擇采用修復(fù)治療來(lái)代替正畸治療。
非甾體抗炎藥（NSAIDs）
非甾體抗炎藥可能在一些慢性疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中長(zhǎng)期使用，它也時(shí)常被推薦用于減緩正畸后疼痛。其作用機(jī)制是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性抑制前列腺素的產(chǎn)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)用于減緩疼痛的抗炎藥如阿司匹林和利福地平可能抑制牙移動(dòng)。盡管如此，由于其對(duì)減緩疼痛的作用已被證實(shí)，它仍然應(yīng)用于正畸的緩解疼痛治療中。
臨床檢查
制訂正畸治療計(jì)劃的治療目標(biāo)要考慮最終的面部和咬合關(guān)系，其目的是達(dá)到面部協(xié)調(diào)、牙齒美觀，
并形成一個(gè)在正中牙合與功能牙合情況下都健康而穩(wěn)定的咬合關(guān)系。在制訂計(jì)劃時(shí)需要更具體考慮的是拔牙與否、支抗要求，同時(shí)要考慮到患者自身的牙弓特征如擁擠度、間隙、尖牙傾斜度、橫牙合曲度和牙移動(dòng)量從而達(dá)到矯治目標(biāo)，綜合以上因素根據(jù)所需間隙情況制訂一個(gè)可行的治療計(jì)劃。
口外檢查
面部檢查應(yīng)該不僅在靜止?fàn)顟B(tài)還需在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)從正面和側(cè)面觀察。盡管可以通過(guò)人體測(cè)量得到精確的數(shù)據(jù)，但更為重要的是面部各部分的比值，應(yīng)當(dāng)留意任何部位的不協(xié)調(diào)。
什么是自然姿勢(shì)位，為什么這個(gè)姿勢(shì)位很重要？
自然姿勢(shì)位是指頭部在正常狀態(tài)下的生理位置。在進(jìn)行臨床和頭影測(cè)量檢查時(shí)，正畸醫(yī)生試圖重復(fù)該自然姿勢(shì)位，為了獲得這一位置可以使患者眼睛向前平視，或者在其正前方放一面鏡子使其于眼睛平面看自己在鏡中的頭像。
自然姿勢(shì)位是具有可重復(fù)性的，它可以幫助正畸醫(yī)生比較軟硬組織與顱外參考垂線的關(guān)系。這樣就避免了采用顱面部的垂線來(lái)做參考，因?yàn)轱B面部的垂線不僅受到個(gè)體多樣性的影響同時(shí)還會(huì)隨著顱頜骨生長(zhǎng)發(fā)育畸形的改變而改變。
正面像：
● 垂直向:面部可以平分成3份。面下1/3還可以進(jìn)一步分成3分，以唇線分開(kāi)上唇及以上占1/3，下唇及以下占2/3（圖1.6）。
● 橫向：面部可以平分為5份，每份的寬度均大約為一眼寬，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)留意是否有任何的不對(duì)稱
（圖1.7）。
圖1.6
圖1.7
患者的唇應(yīng)當(dāng)是：
● 在休息時(shí)可以自然閉合；
● 在休息放松時(shí)微微張開(kāi)。
唇如果不能閉合可能是由于頜骨前后不協(xié)調(diào)或者垂直比例不協(xié)調(diào)。當(dāng)處于青春期晚期和成年早期時(shí)，患者唇處于放松狀態(tài)時(shí)上頜中切牙應(yīng)露出3～4mm（男性）或者4～5mm（女性）。盡管90%的女性在7歲時(shí)就已確定了其上唇的長(zhǎng)度，但是中切牙的暴露量仍隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸減少，隨著軟組織發(fā)育的日趨成熟以及在青春期社交意識(shí)的增加，唇部的閉合力度逐漸增加。
什么面部特征組成了一個(gè)美麗的笑容？
微笑是人與人交流的基本工具，一個(gè)漂亮的微笑也是正畸治療希望達(dá)成的目標(biāo)之一。因此應(yīng)當(dāng)檢查患者微笑狀態(tài)時(shí)的面部特征。有3個(gè)方面需要考慮：
● 中切牙的垂直位：在微笑時(shí)，大多數(shù)中切牙應(yīng)當(dāng)顯露出來(lái)，但是不應(yīng)該過(guò)多的暴露牙齦。隨著年齡的增長(zhǎng)，切牙和牙齦的暴露量會(huì)逐漸減少，這一點(diǎn)在檢查一名年輕患者時(shí)應(yīng)當(dāng)牢記。上頜前牙的牙齦外形也應(yīng)當(dāng)留意，中切牙和尖牙的齦線應(yīng)當(dāng)稍高于側(cè)切牙的齦線。
● 微笑寬度：應(yīng)當(dāng)檢查上頜牙弓寬度與唇寬的相對(duì)關(guān)系。如果牙弓過(guò)窄或者過(guò)于靠后，那么唇角
和牙列的頰側(cè)間隙就會(huì)過(guò)寬，表現(xiàn)出來(lái)就是頰側(cè)黑三角過(guò)于明顯，使得牙弓顯得過(guò)窄。但是適量的間隙也是必要的，否則會(huì)顯得笑容過(guò)于僵硬。影響頰側(cè)三角的因素有牙弓寬度、頰側(cè)牙列的轉(zhuǎn)矩以及唇部和其覆蓋頜骨的前后向位置關(guān)系。
● 笑弓：在微笑時(shí)，上頜前牙應(yīng)與下唇線輕輕接觸，這樣的笑容被認(rèn)為是最美麗的微笑。如果上頜前牙是一條直線，那這樣的笑容也會(huì)顯得僵硬。
側(cè)面像
● 垂直向：面部同樣被平分為3等份。在一個(gè)正常垂直向關(guān)系的面部，由下頜平面與Frankfort平面組成的交角可以通過(guò)延長(zhǎng)兩條直線至枕部交叉測(cè)得（圖1.8）。
圖1.8
● 前后向：應(yīng)當(dāng)檢查上下牙槽基底及其與面部基底的相互關(guān)系。通過(guò)畫(huà)一條從上額—鼻底—上唇的垂線來(lái)觀察（圖1.9），上唇應(yīng)當(dāng)恰好位于這條直線上或者稍稍靠前一點(diǎn)，頦部應(yīng)當(dāng)位于這條直線之后，上頜牙槽基底應(yīng)該在下頜牙槽基底的前方大約4mm。
圖1.9
面下1/3的軟組織特征通過(guò)描述唇的突度以及上唇與鼻底的夾角即鼻唇角來(lái)反映。從鼻尖到頦部畫(huà)一條線，如果上下唇超過(guò)此線則稱為較突的唇，隨著年齡的增長(zhǎng)雙唇將逐漸向后移。盡管鼻唇角與鼻子的外形相關(guān)，但應(yīng)在90°～110°之間，更實(shí)用的說(shuō)法是上唇的幅度應(yīng)當(dāng)與真實(shí)的垂線平行。同樣，上中切牙的唇面也應(yīng)該與這條垂線平行以獲得美觀的牙齒外形。
顳下頜關(guān)節(jié)
雙側(cè)的關(guān)節(jié)都應(yīng)檢查是否有：
● 彈響。
● 摩擦音。
● 疼痛。
● 鎖結(jié)或張口受限。
錯(cuò)牙合畸形與顳下頜關(guān)節(jié)病有什么關(guān)聯(lián)？
顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）在西方社會(huì)中非常普遍，它的致病因素是多方面的。在一些大型的橫向流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)某些類型的錯(cuò)牙合畸形的確與TMD有些許關(guān)聯(lián)，例如，前牙開(kāi)牙合、深覆牙合、深覆蓋、后牙反牙合伴移位，但是這種關(guān)聯(lián)并非簡(jiǎn)單的關(guān)聯(lián)。正因?yàn)槿绱?，正畸治療?duì)TMD的改善也并不明顯，同時(shí)也尚無(wú)證據(jù)表明正畸治療可能加重TMD的病情，包括涉及拔牙的正畸治療。
口內(nèi)檢查
口內(nèi)檢查首先應(yīng)當(dāng)關(guān)注口腔的健康情況。正處于活動(dòng)狀態(tài)的口腔疾病應(yīng)當(dāng)記錄下來(lái)，另外整體的口腔衛(wèi)生情況也應(yīng)當(dāng)記錄，菌斑指數(shù)可以提供一個(gè)客觀的分值。之后再讓患者處于靜止和活動(dòng)狀態(tài)，對(duì)上下牙弓及其相對(duì)關(guān)系進(jìn)行檢查。以下列出的是頜內(nèi)和頜間的關(guān)鍵特征點(diǎn)：
擁擠：牙槽和牙齒的比例失調(diào)通常表現(xiàn)出的是過(guò)多的牙齒，這就造成了牙列的擁擠。擁擠可分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度，Ⅰ度擁擠是指牙齒體積與頜骨的比例失調(diào)，II度擁擠多是由于環(huán)境因素包括局部的牙列間隙喪失、舌體的位置和功能失常、唇頰肌的肌張力不協(xié)調(diào)等造成。III度擁擠多是由于在牙齒發(fā)育過(guò)程中患者的不良習(xí)慣導(dǎo)致，在青春期晚期和二十幾歲的患者中常表現(xiàn)為過(guò)大的覆蓋。
擁擠也可分為輕度（<4mm）、中度（4～8mm）和重度（>8mm）（圖1.11）。擁擠度是在計(jì)算需要間隙和制訂治療計(jì)劃時(shí)需要考慮的一個(gè)牙頜特征。為了解除擁擠，可以考慮的治療措施有：減數(shù)拔牙（多是拔除前磨牙）、橫向擴(kuò)弓、前后向擴(kuò)弓、遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙、前傾前牙和牙齒鄰面去釉。
圖1.11
嚴(yán)重的擁擠通常提示需要進(jìn)行拔牙矯治，這樣在解除擁擠的同時(shí)可以獲得一個(gè)穩(wěn)定的軟組織環(huán)境，在中度擁擠的病例中也可能考慮拔牙，在輕度擁擠時(shí)如果可能的話一般采用非拔牙矯治，以上的判斷取決于最終計(jì)劃達(dá)到的唇位。
牙列間隙:牙列散在間隙比牙列擁擠少見(jiàn)?？赡苁钦麄€(gè)牙列（圖1.12），也可能是局部出現(xiàn)的牙列間隙。生理性間隙容易在上頜中切牙發(fā)育時(shí)形成，但這一間隙一般在雙側(cè)尖牙萌出后關(guān)閉。在大約8%的人群中這一間隙持續(xù)到恒牙列時(shí)期。固定矯治可以關(guān)閉這一間隙，但是需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴保持器來(lái)維持。
圖1.12
在加勒比黑人群體中比較常出現(xiàn)正常數(shù)目和大小的牙齒長(zhǎng)在較大的牙槽基底上，這就可能表現(xiàn)為廣泛的牙列散在間隙，而少數(shù)情況的牙列廣泛散在間隙是由于牙數(shù)過(guò)少，牙體外形較小或牙體寬度較小導(dǎo)致，上頜側(cè)切牙缺失或者牙體過(guò)小是其中一種較為常見(jiàn)的情況。在治療過(guò)程中重新分布這些間隙以利于牙齒的排列，對(duì)牙齒美觀和長(zhǎng)期的穩(wěn)定是必需的（圖1.13）。
圖1.13
牙體扭轉(zhuǎn)、牙接觸點(diǎn)錯(cuò)位和唇頰向錯(cuò)位：扭轉(zhuǎn)牙和錯(cuò)位牙應(yīng)當(dāng)被記錄下來(lái)。糾正頰側(cè)區(qū)域的扭轉(zhuǎn)牙可以提供一定的間隙，因?yàn)榕まD(zhuǎn)的前磨牙和磨牙比排列整齊的要占據(jù)更多的空間，相反的，在前牙區(qū)域則是排列整齊的牙齒需要更多空間。
尖牙位置和角度：即使在尖牙還未萌出時(shí)，它的位置和角度也應(yīng)被重視。在8～10歲時(shí)可以從頰側(cè)牙槽區(qū)觸摸到尖牙，如果未觸及則要考慮是否存在異位。
尖牙萌出后的角度可以影響支抗的控制。尖牙的牙根長(zhǎng)而粗，如果需要移動(dòng)尖牙牙根，則需要較大的支抗，最理想的完成目標(biāo)是尖牙牙軸向近中傾斜。因此如果要將向遠(yuǎn)中傾斜的尖牙改正，則需要一個(gè)較大的根部移動(dòng)，這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在考慮拔牙和支抗預(yù)備時(shí)預(yù)想到。
你在記錄口內(nèi)情況時(shí)將如何分類圖1.14中的牙列擁擠情況？
上頜牙列中度擁擠，擁擠量大約為7mm。
圖1.14
圖中的上頜尖牙有什么特點(diǎn)？這點(diǎn)和臨床治療有什么關(guān)系？
雙側(cè)的上頜尖牙都向遠(yuǎn)中傾斜。在治療中上頜的支抗需求較大，因?yàn)樵谠噲D糾正雙側(cè)尖牙軸傾度時(shí)需要移動(dòng)尖牙牙根，那么就會(huì)產(chǎn)生較大的反作用力。
圖中上頜側(cè)切牙的近遠(yuǎn)中寬度有什么特點(diǎn)？這點(diǎn)和臨床治療有什么關(guān)系？
雙側(cè)的上頜側(cè)切牙近遠(yuǎn)中寬度都較縮窄。雙側(cè)的側(cè)切牙都需要通過(guò)修復(fù)外形來(lái)恢復(fù)牙列的美觀和咬合的和諧。如果決定不恢復(fù)牙的外形，那么勢(shì)必會(huì)使最終覆牙合覆蓋變淺或者采用下頜前牙鄰面去釉來(lái)補(bǔ)償上下牙齒大小的不協(xié)調(diào)。
切牙的傾斜度：唇側(cè)的傾斜度是上下前牙相對(duì)于牙槽基底的傾斜角度，切牙可能呈現(xiàn)前傾、直立或者內(nèi)傾。前牙的傾斜程度反映了軟組織對(duì)牙列的影響，牙齒位于唇頰和舌體之間。兩側(cè)軟組織力量的失衡可能導(dǎo)致切牙傾斜度的改變，在圖1.14中內(nèi)傾的上頜中切牙就可能是由于過(guò)高下唇唇線導(dǎo)致，而在圖1.15中前傾的中切牙則是下唇塌陷的結(jié)果。內(nèi)傾的上頜中切牙通常伴隨著輕度的骨性II類畸形（圖1.14），而前傾的則可能伴隨的是更為嚴(yán)重的II類畸形（圖1.15），與之相對(duì)應(yīng)的情況則是內(nèi)傾的下頜切牙，這通常是由于骨性III類畸形并同時(shí)受到軟組織的影響而形成的。
圖1.15
Spee曲線：Spee曲線是一條假想的在矢狀平面上的曲線，它位于下頜第一磨牙牙尖和中切牙之間。曲度越大說(shuō)明下頜前磨牙的位置越靠下方，同時(shí)表現(xiàn)出來(lái)較深的覆牙合。降低Spee曲線的曲度需要一定的間隙,有時(shí)候可能出現(xiàn)反向的Spee曲線，這通常伴隨淺覆牙合或者是前牙的開(kāi)牙合。
咬合情況（頜間特征）：應(yīng)當(dāng)同時(shí)記錄在穩(wěn)定和功能狀態(tài)下的咬合情況，包括3個(gè)平面上的咬合接觸情況、矢狀關(guān)系、磨牙尖牙以及切牙關(guān)系和覆蓋情況：
● 磨牙關(guān)系（安氏分類）
○ 安氏I類 ：上下牙弓的相對(duì)位置以及第一磨牙位置正常，上頜第一磨牙的近中頰尖位于下頜第一磨牙的近頰溝，即近遠(yuǎn)中頰尖之間。
○ 安氏II類：上下牙弓的相對(duì)位置異常，下頜牙列較正常情況向遠(yuǎn)中偏移。Angle將這一類型分為兩個(gè)亞類：安氏Ⅱ類1分類的特征是前突的上頜切牙安氏Ⅱ類2分類的特征是舌傾的上頜切牙。
○ 安氏Ⅲ類：上下牙弓的相對(duì)位置異常，下頜磨牙位于Ⅰ類關(guān)系的近中
● 切牙關(guān)系
這個(gè)分類是由英國(guó)口腔標(biāo)準(zhǔn)名詞定義組織制訂的：
Ⅰ類：下頜切牙的切緣咬在上頜切牙的舌窩上或稍偏下。
Ⅱ類：下頜切牙咬在上頜切牙的舌窩以后，這一分類也被分為兩個(gè)亞類：
Ⅱ類1分類：由于上頜切牙的前突使得覆蓋加深；
Ⅱ類2分類：上頜切牙內(nèi)傾，覆蓋正常或加深。
Ⅲ類：下頜切牙的切緣咬在上頜切牙舌窩以前。
覆蓋是指從上頜切牙最凸點(diǎn)到下頜切牙唇面的距離。如果前牙反牙合，那么覆蓋則為負(fù)值。
正畸治療的目標(biāo)是使切牙達(dá)到Ⅰ類關(guān)系覆蓋為2～4mm。為了使前牙不接觸同時(shí)獲得正常的傾斜度，磨牙和尖牙關(guān)系也需要達(dá)到Ⅰ類。在有些情況下Ⅱ類或Ⅲ類的磨牙關(guān)系也可以接受的。因?yàn)樵趦H拔除上頜前磨牙或者下頜前磨牙的情況下，為了獲得正常的切牙關(guān)系和Ⅰ類的尖牙關(guān)系，磨牙關(guān)系就只能維持Ⅱ類或Ⅲ類關(guān)系。因此，如果患者的磨牙關(guān)系不是Ⅰ類，在制訂治療方案時(shí)可以考慮糾正磨牙關(guān)系達(dá)到Ⅰ類，也可以考慮僅拔除單頜的前磨牙在維持磨牙關(guān)系的同時(shí)糾正錯(cuò)牙合畸形。
Ⅱ類磨牙關(guān)系可以通過(guò)遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙、近中移動(dòng)下頜磨牙或者更多的是通過(guò)結(jié)合兩種方法來(lái)糾正。糾正Ⅱ類磨牙關(guān)系的具體措施有頭帽J鉤、功能矯治器、微種植體、II類矯正器Forsus彈簧。不對(duì)稱拔牙措施，即上頜拔除第一前磨牙、下頜拔除第二前磨牙也可以幫助改正磨牙II類關(guān)系，另外也可以改善II類錯(cuò)牙合畸形的深覆牙合。對(duì)于不再有生長(zhǎng)潛力的重度II類錯(cuò)牙合畸形患者，需要通過(guò)下頜骨截骨術(shù)來(lái)前移下頜骨糾正II類的切牙及磨牙關(guān)系。
對(duì)正處于生長(zhǎng)期的兒童III類磨牙關(guān)系可以通過(guò)前牽引或者功能矯治器糾正。上下頜的非對(duì)稱拔牙即拔除上頜第二前磨牙和下頜第一前磨牙的方法，并結(jié)合頜間III類牽引對(duì)糾正III類磨牙關(guān)系有利，同時(shí)可以促進(jìn)正常的覆覆蓋的形成。而對(duì)于已過(guò)生長(zhǎng)發(fā)育期的較為嚴(yán)重的骨性III類患者則需要進(jìn)行正頜外科手術(shù)。
對(duì)于II類錯(cuò)牙合畸形而言，可以僅拔除上頜前磨牙來(lái)恢復(fù)正常的切牙關(guān)系但同時(shí)維持II類的磨牙關(guān)系（圖1.17），這種治療方法可以簡(jiǎn)化尖牙關(guān)系的糾正，同時(shí)還應(yīng)該考慮到對(duì)下頜切牙前突的有限控制，這樣可以減少為了減小覆而需要的支抗預(yù)備；相反，對(duì)III類錯(cuò)畸形的患者可以考慮僅拔除下頜前磨牙以內(nèi)收下頜切牙，同時(shí)維持上頜切牙前后向位置，治療目標(biāo)為在達(dá)到尖牙和切牙I類關(guān)系的同時(shí)接受磨牙維持在III類關(guān)系。
圖1.17
橫向關(guān)系：橫向關(guān)系的錯(cuò)亂可以通過(guò)以下幾項(xiàng)來(lái)描述：
● 頰向反牙合：上頜牙列的頰尖咬在下頜牙列頰尖的腭側(cè)。
● 舌向反牙合：上頜牙列的腭尖咬在下頜牙列的頰尖的頰側(cè)（這種咬合同時(shí)也稱為鎖牙合）。
● 單側(cè)反牙合：只涉及了單側(cè)的牙弓。
●雙側(cè)反牙合：涉及雙側(cè)的牙弓。
反牙合區(qū)域的牙位應(yīng)當(dāng)記錄下來(lái)，同時(shí)還應(yīng)記錄下頜從后退接觸位到牙尖交錯(cuò)位移動(dòng)過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的異常情況。如果異常的確存在，那么其位置和程度就應(yīng)該記錄下來(lái)。
對(duì)牙弓橫向關(guān)系不調(diào)的矯治有助于恢復(fù)牙列的功能與美觀，與反牙合相關(guān)的咬合錯(cuò)亂通常還伴隨有牙合創(chuàng)傷、牙齦創(chuàng)傷以及顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，但是對(duì)于不涉及咬合錯(cuò)亂的反牙合，橫向關(guān)系不調(diào)的矯治則并非這樣重要，通常只是作為一個(gè)比較全面的正畸治療目標(biāo)。糾正反牙合可能需要使用固定或者活動(dòng)矯治器來(lái)擴(kuò)寬上頜牙弓，或者縮窄下頜牙弓，有時(shí)還會(huì)考慮拔牙矯治或者結(jié)合以上幾種手段。牙弓的縮窄被認(rèn)為比擴(kuò)寬更加穩(wěn)定，它可以通過(guò)增加下頜牙列的冠舌向傾斜
度來(lái)完成。而鎖牙合的矯治則需要上頜牙弓的縮窄以及下頜牙弓的擴(kuò)寬。
垂直向關(guān)系：覆牙合指的是在咬合時(shí)垂直向上頜切牙覆蓋下頜切牙的長(zhǎng)度。正常的覆牙合范圍是上頜切牙覆蓋下頜切牙的1/3～1/2。
覆可能會(huì)：
● 增加：如果上頜切牙覆蓋下頜切牙牙冠長(zhǎng)度的1/2以上。
● 減少：如果上頜切牙覆蓋下頜切牙牙冠長(zhǎng)度的1/3以下。
● 完全：如果下頜切牙的切緣（或者在III類切牙關(guān)系中上頜切牙的切緣）與對(duì)側(cè)牙列或黏膜有接觸。
● 不完全：如果下頜切牙的切緣（或者在III類切牙關(guān)系中上頜切牙的切緣）與對(duì)側(cè)牙列或黏膜沒(méi)有接觸。
● 創(chuàng)傷性的：如果在腭側(cè)黏膜或下頜唇側(cè)牙齦區(qū)發(fā)現(xiàn)了軟組織損傷。
創(chuàng)傷性覆牙合在II類2分類的錯(cuò)牙合畸形中最為常見(jiàn)，通常伴隨的是患者較差的口腔衛(wèi)生狀況。進(jìn)而導(dǎo)致牙齦的炎癥和附著的喪失（圖1.18）。覆牙合的降低可以通過(guò)壓低并唇傾切牙、伸長(zhǎng)后牙或兩者相結(jié)合來(lái)達(dá)成。盡管深覆牙合的改正需要間隙以整平Spee曲線，但應(yīng)當(dāng)避免拔除下牙，因?yàn)檫@可能增加深覆牙合矯治的難度。
圖1.18
前牙開(kāi)牙合是指的當(dāng)處于ICP位時(shí)上下切牙之間仍在垂直向上有間隙。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記錄從切牙切緣到開(kāi)牙合后方延生點(diǎn)的距離。糾正開(kāi)可以通過(guò)使用低位牽引、壓低牙合板、微種植體以及一些特殊的手段，如MEAW技術(shù)。拔牙矯治也有一定的益處，因?yàn)榘窝篱g隙利于內(nèi)收、伸長(zhǎng)、直立前牙，但是頰側(cè)區(qū)域的牙列向近中移動(dòng)則容易增加開(kāi)牙合的程度。
什么是Andrews正常牙合的6個(gè)關(guān)鍵？
LawrenceAndrews在圣地亞哥工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)治療后的許多病例盡管已經(jīng)達(dá)到I類磨牙關(guān)系，但是在頰側(cè)牙列區(qū)域仍然沒(méi)有形成良好的尖窩咬合關(guān)系。Andrews在1972年通過(guò)對(duì)120例未曾進(jìn)行過(guò)正畸治療的正常牙合的研究總結(jié)出了以下幾點(diǎn)，他稱其為正常牙合的6個(gè)關(guān)鍵：
1. 磨牙關(guān)系：上頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中頰尖的遠(yuǎn)中斜面與下頜第二恒磨牙的近中頰尖的近中斜面接
觸。上頜第一恒磨牙的近中頰尖咬到下頜第一恒磨牙的近中頰尖和中央尖所形成的近中頰溝上。
2. 牙冠軸傾度或近遠(yuǎn)中傾斜度：牙冠長(zhǎng)軸的齦方部分在切緣或牙尖的遠(yuǎn)中方向。
3. 牙冠傾斜度：唇舌向或頰舌向的傾斜度。上下切牙牙冠的傾斜度有利于限制切牙的繼續(xù)伸
長(zhǎng)，同時(shí)也使上下牙的接觸點(diǎn)有向遠(yuǎn)中移動(dòng)的趨勢(shì)，以利于后牙牙冠的咬合。在上頜后牙區(qū)
牙冠都呈現(xiàn)為冠舌向，從尖牙到前磨牙其傾斜度都較為一致，而到磨牙區(qū)越來(lái)越明顯。而下
頜后牙區(qū)的冠舌向趨勢(shì)從尖牙到第二磨牙越來(lái)越明顯。
4. 扭轉(zhuǎn)：所有牙齒均無(wú)扭轉(zhuǎn)。
5. 間隙：牙齒之間均無(wú)間隙，牙與牙緊密連接。
6. 牙合曲線： 牙合曲線平坦或有輕微的曲度。
間隙設(shè)計(jì)
正規(guī)的間隙設(shè)計(jì)需要結(jié)合頜內(nèi)與頜間的關(guān)系來(lái)計(jì)算出所有的必需間隙，最終確定出治療方案與拔牙措施。另外間隙的設(shè)計(jì)還可以幫助決定支抗的需求以及治療手段。倫敦皇家間隙設(shè)計(jì)法就是將以上幾點(diǎn)整合在一起考慮，為每一類錯(cuò)牙合畸形確定間隙需求，它包括了切牙矢狀向位置的改變，牙列擁擠或是牙列間隙，牙弓寬度的改變，咬合曲線、轉(zhuǎn)矩和角度的改變。
在圖1.14的病例中什么因素產(chǎn)生了必需間隙？
上頜牙弓
● 擁擠量（7mm）。
● 轉(zhuǎn)矩的需求：上頜切牙需要調(diào)整10°的轉(zhuǎn)矩，因此需要2mm的間隙。
● UR2和UL2牙的修復(fù)需要拓展間隙。雙側(cè)的側(cè)切牙寬度應(yīng)該是4mm，因此如果選擇了這一方案則分別需要拓寬1.5mm的間隙。
下頜牙弓
● 擁擠量（2mm）。
● 整平牙弓：Spee曲線的曲度有3mm，需要1mm的間隙來(lái)整平這一曲度。
通過(guò)以上的間隙分析你認(rèn)為應(yīng)該采用怎樣的治療方案？
如果決定修復(fù)兩顆側(cè)切牙那么上頜牙弓的必需間隙為12mm，但是下頜牙弓僅僅需要3mm的必需間隙，因此可以考慮只拔除上頜兩顆前磨牙而下頜牙弓不拔牙。如果上頜的兩顆第一前磨牙拔除了，那么只允許上頜磨牙向近中移動(dòng)1mm，因此需要考慮在上頜加強(qiáng)支抗。
功能牙合
根據(jù)功能保護(hù)牙合的概念，應(yīng)該將以下特征記錄下來(lái)：
● 在側(cè)方咬合時(shí)是尖牙保護(hù)牙合還是組牙功能牙合？
● 非工作側(cè)是否有咬合干擾？
● 在后退接觸位和牙尖交錯(cuò)位之間是否存在較大的咬合錯(cuò)位，特別是是否存在反牙合？
診斷小結(jié)
在臨床檢查結(jié)束后應(yīng)該總結(jié)出從問(wèn)診和查體中發(fā)現(xiàn)的明顯問(wèn)題。
