牙體預(yù)備技術(shù)的核心并不是簡(jiǎn)單地磨除某個(gè)數(shù)值的牙體組織，而是在滿足三大原則的基礎(chǔ)上創(chuàng)造空間。
空間是一切事物發(fā)生、存在、發(fā)展的基礎(chǔ)。修復(fù)體和預(yù)備體就像是一對(duì)爭(zhēng)奪空間的對(duì)手，唯有雙方實(shí)力均等，才能保有自己的空間而達(dá)到和平。所以牙體預(yù)備技術(shù)的核心不僅僅是創(chuàng)造空間，而且要?jiǎng)?chuàng)造出適合的空間。適合的空間，指可以滿足牙體預(yù)
備三大原則的最小空間，也就是可以達(dá)到良好修復(fù)效果前提下的最小預(yù)備量。在該空間條件下，修復(fù)體和預(yù)備體二者的空間被合理分配，在為修復(fù)體創(chuàng)造足夠空間的同時(shí)盡量多的保留預(yù)備體的空間尺寸。
在牙體預(yù)備中的空間設(shè)計(jì)――功能考量中，我們已經(jīng)探討了在功能恢復(fù)和獲得方面的考量，本文將從美學(xué)、就位道和材料等角度進(jìn)一步探討。
美學(xué)考量
近年來，在國(guó)內(nèi)外業(yè)界都有這樣一個(gè)趨勢(shì)：無論培訓(xùn)還是講座、會(huì)議、書籍，只要是與美學(xué)修復(fù)相關(guān)的內(nèi)容，都會(huì)受到最為廣泛的關(guān)注。
與此同時(shí)，患者層面僅僅因?yàn)槊烙^需求尋求牙科治療的人數(shù)也呈不斷上升趨勢(shì)。在前牙區(qū)域，特別是大范圍前牙修復(fù)的空間設(shè)計(jì)時(shí)，美學(xué)考量往往占據(jù)非常重要的地位。
這里提到的美學(xué)考量，包含兩方面內(nèi)容。一方面是醫(yī)師的美學(xué)考量，建立在系統(tǒng)的美學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，近乎“完美”甚至有些“嚴(yán)苛”；另一方面是患者的美學(xué)考量，建立在患者主觀審美基礎(chǔ)上，追求“個(gè)性化”有時(shí)候甚至希望存在少許“瑕
疵”。
在空間設(shè)計(jì)之前，首先需要完成的是這兩方面美學(xué)考量的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。同樣一個(gè)病例，在不同美學(xué)考量下，其空間設(shè)計(jì)的需求可能完全不同，在溝通時(shí)需要從以下幾個(gè)方面考慮。
一,最終修復(fù)體的排列及形態(tài)
牙體預(yù)備空間設(shè)計(jì)的過程，實(shí)際上是模擬最終修復(fù)體的排列及形態(tài)，判定其與現(xiàn)有口腔狀況的差別，通過設(shè)計(jì)來獲得消除或減小這種差別的必需空間。在這一過程中，制取研究模型、制作診斷蠟型（diagnostic wax-up），在診斷蠟型的基礎(chǔ)上利用硅
橡膠印模材料制作口內(nèi)樹脂罩面（mock-up），是目前最常用、最可行的設(shè)計(jì)流程。在研究模型上，醫(yī)師可以更加客觀地評(píng)價(jià)患者的美學(xué)缺陷，通過分析、計(jì)算，確定初步的美學(xué)目標(biāo)；再通過診斷蠟型的制作，體會(huì)達(dá)到目標(biāo)的難度、可行性、需要去除
的牙體組織量等等，進(jìn)而與患者溝通，最終通過樹脂罩面的制作真實(shí)呈現(xiàn)在口內(nèi)的三維效果。一方面帶給患者更加直觀的感受，避免治療效果的過度夸大，有助于將患者的心理預(yù)期調(diào)節(jié)到合理的范圍。另一方面醫(yī)師通過制作診斷蠟型，可以體會(huì)到很
多未來在患者口內(nèi)進(jìn)行牙體預(yù)備操作時(shí)需要注意的問題和細(xì)節(jié)。
對(duì)于美學(xué)設(shè)計(jì)目標(biāo)確定更有意義的工作是臨時(shí)修復(fù)體的較長(zhǎng)期試戴，國(guó)外有學(xué)者將其稱為微笑體驗(yàn)（travel smile）。在患者對(duì)樹脂罩面的效果感到基本滿意以后，為使患者對(duì)美學(xué)目標(biāo)有更深層的感受，在更多細(xì)節(jié)上準(zhǔn)確確定美學(xué)目標(biāo)。這個(gè)臨時(shí)修
復(fù)體有時(shí)需要很少量的牙體預(yù)備，使得臨時(shí)修復(fù)體獲得一定的空間和強(qiáng)度，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)期戴用的效果；這個(gè)時(shí)期如果剩余牙體組織相對(duì)比較完整，臨時(shí)修復(fù)體具有一定的強(qiáng)度，可以考慮不進(jìn)行粘接，可以讓患者自行摘戴，以便患者更方便的體會(huì)修復(fù)
前、修復(fù)后的變化和差異。微笑體驗(yàn)帶給患者的是非常實(shí)際的體驗(yàn)，不僅能夠看到發(fā)生在牙齒上的變化，更可以體會(huì)這種變化給整個(gè)口腔帶來的感受，以及對(duì)功能帶來的影響。患者可以在這個(gè)階段對(duì)修復(fù)后效果提前適應(yīng)，并且可以非常有針對(duì)性地提
出調(diào)整意見，這些都會(huì)為最終治療效果滿意打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
近年來很多醫(yī)師開始采用電腦模擬設(shè)計(jì)的方法替代上述傳統(tǒng)模式，以數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)（digital smile design，DSD）為代表。這類設(shè)計(jì)方法通過對(duì)患者頭面部及口唇影像的牽拉修改、替換、復(fù)制等處理，形象化的呈現(xiàn)最終修復(fù)體的排列形態(tài)。通過一
些專門設(shè)計(jì)的軟件，醫(yī)師可以更加簡(jiǎn)便迅速地掌握該項(xiàng)技術(shù)。在數(shù)字化大行其道的今天，這不失為一個(gè)很好的手段。但是由于這種技術(shù)目前仍停留在圖像的二維層面，并不能直觀的體現(xiàn)三維方向上的空間需求，對(duì)于空間設(shè)計(jì)而言稍顯不足，3D-DSD將
會(huì)是未來研究改進(jìn)的一個(gè)重要方向。
空間設(shè)計(jì)的過程中，最重要的原則是利用一切可以利用的牙齒以外的修復(fù)空間，盡量減小對(duì)原有牙體組織的損傷。
所謂“可利用的牙齒以外的修復(fù)空間”，通常是指原有牙齒位置與設(shè)計(jì)的理想牙齒位置之間的空間。如圖1示，與符合美學(xué)設(shè)計(jì)的牙齒排列相比，原有牙齒位置更偏向腭側(cè)，那么原有牙齒唇面到設(shè)計(jì)位置之間的空間就是“可利用的牙齒以外的修復(fù)空
間”；對(duì)于切端加長(zhǎng)的病例，原有切端與設(shè)計(jì)后切端之間的距離就是“可利用的牙齒以外的修復(fù)空間”。在進(jìn)行牙體預(yù)備的空間設(shè)計(jì)時(shí)，醫(yī)師可以在這一空間內(nèi)直接進(jìn)行修復(fù)體的制作，從而大大減少牙體預(yù)備的量甚至做到無牙體預(yù)備，最大限度滿足
生物學(xué)原則。
二,修復(fù)體的顏色
1、顏色是最直觀、最容易評(píng)判，同時(shí)也最容易產(chǎn)生美學(xué)分歧的一個(gè)美學(xué)修復(fù)要素
有時(shí)，患者追求“好萊塢白”效果的牙齒，但從醫(yī)師和技師的角度會(huì)覺得這樣的牙齒顏色失真，不夠自然；有時(shí)，醫(yī)師認(rèn)為患者的牙齒從仿真的角度應(yīng)該有一些斑點(diǎn)、黃染，但在患者眼中一個(gè)“新牙”還存在這些“缺陷”是不可接受的。
不同的顏色需求決定了不同的空間設(shè)計(jì)方案。在牙體預(yù)備空間設(shè)計(jì)時(shí)需要從基牙的顏色、目標(biāo)修復(fù)體的顏色及目標(biāo)修復(fù)體的透明度三方面進(jìn)行充分考慮。
2、基牙的顏色與目標(biāo)修復(fù)體的顏色共同決定牙體預(yù)備時(shí)唇頰側(cè)空間的設(shè)計(jì)
基牙顏色越正常，目標(biāo)修復(fù)體的顏色越遮色，修復(fù)體需要的顏色空間越小，相應(yīng)牙體預(yù)備的空間要求也越小。
反之，基牙顏色越深，目標(biāo)修復(fù)體的顏色越通透，修復(fù)體需要的顏色空間越大，相應(yīng)牙體預(yù)備的空間要求也越大。而對(duì)于牙齒顏色相對(duì)正常、主觀上又不希望改善的患者，醫(yī)師在進(jìn)行空間設(shè)計(jì)時(shí)一般不需要考慮顏色的空間要求。
氟斑牙的患者，牙齒顏色異常主要集中在牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)顏色通常比較正常，所以空間設(shè)計(jì)時(shí)顏色空間要求不是很高。
四環(huán)素牙，特別是中、重度四環(huán)素牙的患者，牙齒顏色異常累及牙本質(zhì)，且越接近牙本質(zhì)深層顏色越深。因此，醫(yī)師在進(jìn)行空間設(shè)計(jì)時(shí)，一般預(yù)留非常充分的顏色空間，或者盡量保留牙釉質(zhì)，爭(zhēng)取利用外部空間。
3、目標(biāo)修復(fù)體的透明度主要影響主要影響切端的空間設(shè)計(jì)
全冠修復(fù)體切端的預(yù)備量通常在2mm左右，大面積修復(fù)的病例可以參照這一標(biāo)準(zhǔn)。但如果需要高度仿真修復(fù)個(gè)別前牙，具體的空間設(shè)計(jì)量則需要根據(jù)患者對(duì)切端半透明特征再現(xiàn)要求的個(gè)性化來確定。對(duì)于半透明特征非常明顯且范圍廣泛的病例，切端可
能需要超過2mm的空間設(shè)計(jì)；對(duì)于半透明特征非常不明顯的病例，切端的空間設(shè)計(jì)量即使不到2mm也能達(dá)到完美的仿真效果。
綜合上面所述，不同的修復(fù)材料，不同的牙位，我們所需要的備牙空間都是不一樣的，既要達(dá)到美學(xué)修復(fù)的理念，又要盡量降低備牙量，單憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)去備牙，其實(shí)挺難的，而現(xiàn)在我們可以輔助計(jì)算機(jī)的計(jì)算功能就很容易做到這一點(diǎn)。
TRIOS的咬牙合空間評(píng)估功能，我們可以利用右邊的這把尺子，提前設(shè)定我所需要的備牙空間，智能檢測(cè)，咬牙合空間不足或者太緊都會(huì)給予顏色的提示，這個(gè)功能不僅能完美的備出所需要的空間也是醫(yī)生提高備牙水平的好幫手。
來源：上海復(fù)星醫(yī)療
