經術前檢查被診斷為深齲的患牙，如果在術中去凈腐質后發(fā)生露髓，醫(yī)師通常會面臨治療方法的選擇：是對患牙進行活髓保存治療？還是摘除牙髓行根管治療？
保存活髓的意義
牙髓組織的健康對于牙齒行使正常功能和長期生存具有重要意義。一方面牙髓活性的保存會使年輕恒牙牙根持續(xù)發(fā)育；另一方面牙髓作為生物感受器可對病理刺激產生防御性反應，具有使牙本質再生的能力。
保存活髓利于阻止細菌感染，減少根尖周炎的發(fā)生，維持牙齒的正常機能。文獻報告顯示，根管治療后磨牙的失牙風險較之活髓牙增加了7倍。因此，保存活髓不僅對年輕恒牙，對牙根已經發(fā)育完成的成熟恒牙也同樣具有重要意義。
活髓保存治療的現(xiàn)狀及難點
由于牙髓組織處在四壁堅硬的髓腔中，僅通過狹窄的根尖孔獲得血運，因此，保存活髓治療一直被認為適應證范圍窄，僅限于機械性微小露髓。
對因齲所致露髓，由于臨床上尚缺乏可以準確、客觀判斷牙髓狀態(tài)和感染范圍的診斷方法，使得一部分有可能保存活髓的病例，常因醫(yī)師對成功保存活髓缺乏把握而不得不摘除牙髓行根管治療術。
分析保存活髓的難點，主要包括以下幾個方面：①術前對牙髓狀態(tài)的正確判斷；②術中既要徹底清除齲壞組織的感染，又要避免對牙髓的進一步損傷；③目前臨床仍缺乏既具有抗菌性又具有促進牙髓損傷恢復、誘導修復性牙本質形成的理想蓋髓劑。
保存活髓的可行性
生物學基礎
成體牙髓自身尚具有修復潛能。成體牙髓組織中有牙髓干細胞（DPSC）的存在，該干細胞具有向成牙本質細胞分化的能力。牙髓組織中成體干細胞的存在為牙 髓損傷后的修復提供了生理基礎，當牙髓受到局限性損傷時，剩余牙髓組織中的牙髓干細胞在蓋髓劑的誘導下向成牙本質細胞分化，產生新的牙本質以隔絕外界刺 激，成功保存活髓。
臨床實踐研究結果
越來越多的臨床證據(jù)表明，恒牙深齲所致露髓后行活髓保存治療是可行的。研究發(fā)現(xiàn)，齲壞致露髓并不意味著細菌已經侵及牙髓。通常情況下，近髓處軟化牙本質含有的細菌產物已到達牙髓，但細菌本身并未侵及牙髓，通過直接蓋髓和冠髓切斷術，可以在很大程度上保存活髓。
臨床研究結果顯示，用三氧化礦物鹽聚合物（MTA）進行直接蓋髓的成功率為80%~90%，用氫氧化鈣進行直接蓋髓的成功率也可達到70%~75%。許 多臨床研究涵蓋了6~90歲的患者，年齡跨度較大。這些研究使我們看到，對于深齲所致露髓的恒牙進行活髓保存治療的可行性。
成功保存活髓的臨床關鍵點
適應證的選擇
判斷牙髓狀態(tài)是關鍵，只有術前診斷牙髓狀態(tài)正?；蜓浪枭形闯霈F(xiàn)不可復性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。臨床觀察表明，活髓保存療效較好的病例，其 牙髓狀態(tài)應滿足以下條件：①患牙術前無自發(fā)痛，溫度測驗正常；②臨床及X線檢查均無根尖周異常；③露髓孔小，創(chuàng)面出血鮮紅、量少且易止血。如圖1中A圖所 示，露髓處有少量鮮紅血，直接蓋髓預后較好；B、C圖所示露髓處有較多血性滲出甚至膿性滲出，則應考慮根管治療（圖1摘自第5版Problem Solving in Endodontics）。
治療中控制感染、出血和損傷
治療中避免感染引入牙髓和對牙髓的進一步損傷對成功保存活髓至關重要，臨床操作中應注意以下幾個方面。
①隔離術區(qū)：使用橡皮障隔離患牙，可隔離軟組織以便操作，更重要的是可避免術區(qū)的再感染；②去腐策略：去腐時應先去除洞壁的齲壞組織，然后去除洞底的齲 壞組織，近牙髓處的軟化牙本質應最后清除，可利用齲蝕檢知液輔助判斷腐質是否去凈；③器械的選擇：術中應使用無菌銳利的球鉆或挖匙去腐，至近髓處應更換無 菌器械，以防止牙髓再感染，有條件者可在顯微鏡下操作，以減少牙髓再感染和受到刺激的機會；④牙髓出血的止血方法：首選5.25%次氯酸鈉棉球置于露髓孔 處輕壓止血，次氯酸鈉是良好的窩洞消毒和止血劑，也可用來沖洗去除牙本質碎屑，牙髓出血還可用生理鹽水或2%氯己定進行止血、消毒。
蓋髓劑的選擇和放置方法
蓋髓劑對保存活髓成功與否具有重要作用。氫氧化鈣作為傳統(tǒng)蓋髓劑，因具有抗菌性、可促進礦化、能在暴露的牙髓表面形成牙本質橋，多年來被廣泛應用于臨床 治療。但越來越多的證據(jù)表明，氫氧化鈣生物相容性不夠理想，誘導牙髓產生的牙本質橋不完整，且物理強度較差、封閉性較差，可能導致治療失敗，并非理想的蓋 髓劑。
MTA是一種無機三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性，封閉性好，并具有一定的組織誘導性，可誘導牙髓細胞分化形成牙本質樣細胞，繼而形成牙本質橋。 臨床研究顯示，MTA用于直接蓋髓治療的成功率約為90%，顯著高于氫氧化鈣，因此，推薦MTA作為恒牙深齲所致露髓的首選蓋髓劑，以提高臨床成功率。
將蓋髓劑覆蓋于暴露牙髓及周圍1~2mm的牙本質上，并有一定的厚度，防止微滲漏的發(fā)生。放置時，應注意勿用力施壓。
冠方封閉
來自于蓋髓劑及冠方充填體的微滲漏是導致直接蓋髓后遠期失敗的重要原因，因此，良好的冠方封閉對保存活髓至關重要。蓋髓術后可立即行永久充填，亦可用玻 璃離子粘固劑暫封窩洞，觀察2周，若患牙無癥狀則可去除暫封行永久充填。 如果2周后，患牙仍有冷熱刺激敏感癥狀，但較術前無加重，可延長觀察至6~8周，待癥狀完全消失后再行永久充填。
療效觀察
直接蓋髓術后應定期復查，可每半年復查一次，直至2年。復查時，據(jù)患牙臨床表現(xiàn)、牙髓活力及X線檢查等判斷療效。如牙髓出現(xiàn)異常，應立即行根管治療。
深齲致露髓恒牙成功保存活髓病例
患者女性，30歲。
現(xiàn)病史 因右下后牙偶有遇冷刺激敏感2周就診。否認自發(fā)痛、咬合痛，冷刺激去除，敏感即刻消失。
檢查 46近中面呈墨浸樣改變，叩痛（-），不松動，牙齦未見異常。溫度測試正常，X線片顯示近中面低密度影近髓，根尖周未見異常。
術前診斷 46MO深齲
治療 擬行充填治療。上橡皮障（圖2），局麻下去腐（圖3），腐質去凈后可見直徑約0.5mm的露髓孔（圖4箭頭所示），出血少，使用5.25%小棉球止血，并 用iRoot（新型生物陶瓷材料，性能同MTA）直接蓋髓（圖5），玻璃離子水門?。℅IC）暫封（圖6）。X線片示髓角處可見蓋髓材料影像（圖7箭頭所 示）。2周后患者訴遇冷刺激敏感癥狀消失，無不適。46去除暫封，換為樹脂材料永久充填。
綜上，對于深齲所致露髓的恒牙，通過對牙髓狀態(tài)的正確判斷，以及對感染和損傷的有效控制，部分病例是可以成功保存活髓的，而不應一概摘除牙髓行根管治 療。當然，此類病例須定期隨訪，如果牙髓狀態(tài)發(fā)生變化，應及時處理。隨著蓋髓材料的發(fā)展和診斷治療方法的不斷改善，活髓保存治療將在未來的治療中占據(jù)越來 越重要的位置。
信息來源：口腔醫(yī)學網
