課題：牙齒缺失伴嚴重組織缺損的種植治療策略
作者：第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院種植科 馬威
口腔種植技術經過半個世紀的發(fā)展和完善，現在已經成為修復缺牙的重要手段之一。
不論是單顆、連續(xù)多顆，還是全口牙齒缺失的患者；都可以用種植牙技術實現滿意的治療效果。
然而臨床上，我們也見到了越來越多的伴有嚴重軟硬組織缺損的牙齒缺失病例；這類病例多數是由于外傷、車禍或者腫瘤手術切除等原因導致，患者的大范圍的牙槽骨和牙齦的缺失使得種植修復看似無從下手； 而這正是口腔種植專業(yè)的難點和技術制高點！對于這類患者，建議采用“三步走”的治療策略。
第一步，硬組織重建，也就是牙槽骨的重建； 第二步，軟組織重建，也就是角化黏膜的重建； 第三步，種植手術及修復。
對于牙槽骨的重建，我們已經有比較成熟的方法，比如塊狀植骨技術和引導骨再生技術；
而牙齦的重建經常會比骨組織的重建更具有挑戰(zhàn)性，對于小范圍缺損我們可以采用腭黏膜移植，而對于我們剛才提高的大范圍牙齦缺損的重建，則只能采用斷層皮片移植的方法；這個方法實際上還存在一個問題：容易受到口腔環(huán)境的影響，發(fā)生感染而導致失敗等。2008年開始，我們在國際上首先實施并報道了埋置式斷層皮片移植技術，就很好的解決這個問題，明顯提高了皮片移植成活率。這項技術會在后面的病例報告中將詳細介紹。
軟硬組織重建完成后，我們再根據患者具體情況選擇是否采用不翻瓣種植技術或者是否進行早期修復。下面我們通過一個病例來進一步詳細說明這個治療策略的實施過程。
患者情況簡介：
患者為22歲女性，車禍導致頜面部嚴重外傷，當地醫(yī)院急救并進行清創(chuàng)手術。按照既定的三步走治療策略，首先完成了髂骨游離移植手術，恢復了基本牙槽外形，然后再根據愈合情況決定種植方案。當時專科情況如下：上頜14到24共計8顆牙齒缺失，牙齦完全缺如，上唇黏膜直接與上腭黏膜粘連，牙槽嵴頂軟組織厚度達15mm以上，前庭溝消失；疤痕明顯，上唇運動受限。這種情況是無法直接進行種植修復的，甚至也無法進行傳統(tǒng)的固定義齒或者活動義齒修復。
骨重建完成后情況
拍攝口腔全景片及CT可見到骨重建完成后的情況：4枚植骨釘將塊狀骨固定于缺牙區(qū)牙槽嵴唇側區(qū)域，植骨量還是相當充足的。
尚需解決的問題
這個病人完成了骨重建后，還存在這樣一些問題：
1 缺牙區(qū)硬組織形態(tài)不規(guī)則，有些位置骨量過多，需要進行局部修整，而有些骨塊之間有較寬的骨縫，需要進行引導骨再生；
2 缺牙區(qū)軟組織的問題：包括軟組織過厚，前庭溝過淺，疤痕導致上唇運動受限等問題；這個時候軟組織的問題已經成為骨重建完成后的主要矛盾。
按照三步走的治療方案，我們在二期手術中將進行植骨塊的局部修整+斷層皮片游離移植，恢復類似牙齦的角化軟組織。
二期手術：牙槽嵴修整+斷層皮片移植
這是手術的情況，于雙側第二前磨牙之間全層切開并翻起軟組織瓣，充分顯露重建的牙槽嵴并進行修整，產生的骨屑又可以作為引導骨再生的原料，用于局部缺損的塑形。
同時于左側上臂內側利用取皮刀切取中厚的斷層皮片，厚度約0.4毫米，面積約40*70mm。
補充資料：中厚皮片(斷層皮片)的厚度包括表皮和部分真皮，相當于全層皮膚厚度的1／3～3／4。按其厚度又分為薄、厚兩種。薄中厚皮片的厚度在成人為0．15～0．25mm，厚中厚皮片的厚度為0．625～0．75mm。中厚皮片兼有刃厚皮片(表層皮片)和全厚皮片的優(yōu)點。
角度愈大切皮愈厚，一般15°~20°。切取下的皮片以等滲鹽水紗布包裹待用。供區(qū)創(chuàng)面用一層凡士林紗布覆蓋，再用紗布、棉墊加壓包扎，并妥善固定。
將取得的斷層皮片伸展平鋪于修整后的牙槽嵴頂，注意唇側盡量向上伸展，以便于后期進行前庭溝加深，皮片還要進行可靠的固定，防止貼附不緊密或者移位。
然后將傷口對位縫合，此時移植的斷層皮片就埋置于軟組織瓣下并緊貼于牙槽嵴頂的骨面之上。這就是所謂的“埋置式”移植技術的關鍵，可以確保皮片愈合期不受口腔環(huán)境的干擾
顯露皮片+前庭溝成形
四周后采用原切口小心翻起軟組織瓣，完全顯露皮片?？梢娖てN附良好，厚度及血運正常。
將軟組織瓣邊緣以長線穿過打結，然后定位縫合于斷層皮片邊緣，即可將皮片完全顯露于口腔內，從而完成了牙槽骨表面類似牙齦的角化軟組織的重建。這個步驟同時也實現了前庭溝加深和上唇的疤痕松解，解決了上唇運動受限的問題。
再過兩周后拆除縫線及碘仿紗條，正如我們所料：移植到牙槽嵴頂的斷層皮片貼附緊密，顏色及質地良好，形成了類似牙齦組織的角化軟組織。同時前庭溝成形良好，上唇運動受限問題得到解決，這也是我們第一次可以將口角牽開器放到患者的口內牽拉并進行照相。
那么接下來，我們是不是就可以按照常規(guī)種植方案進行種植牙的修復了呢？仔細分析一下，我們發(fā)現還有問題。
軟組織重建完成后，是斷層皮片而不是牙齦直接粘附于缺牙區(qū)牙槽嵴頂，這與一般的患者是完全不同的，如果按照常規(guī)種植方案，再次將皮片從骨面翻起，術后還能像牙齦一樣很好地貼附在骨面上嗎？這是我們要避免的重大潛在風險，因此在我們的三步走治療策略中，對于這類患者我們選擇進行非常規(guī)的不翻瓣法手術。
問題又來了，這本身就是一個重建的牙槽骨區(qū)域，解剖形態(tài)并不規(guī)則，且缺牙區(qū)位于美學高風險區(qū)域，對于種植體的植入角度深度和頸部位置都有嚴格的要求。
綜上，我們決定采用CAD/CAM手術導板聯合不翻瓣法進行種植手術。
制作放射導板
首先，制取工作模型。
1，能看到我們進行組織重建的效果：箭頭位置的腭黏膜原本是與上唇黏膜直接粘連的，而這個區(qū)域是我們重建形成的。
2，右側圖片顯示了將來修復體齦緣的位置。
上頜架后排牙，恢復正常牙弓形態(tài)，將蠟型在患者口內試戴，確認實際美學效果。
再翻制一個石膏模型，制作透明壓膜，壓膜內充填阻射材料制作放射導板。戴入患者口內進行CT掃描，取得三維數據。
利用種植設計軟件進行CAD/CAM手術設計時就可以看到牙槽骨的實際解剖形態(tài)，從而確保最佳的種植體植入角度、深度和位置。
拿到外科導板后，按照一定的手術植入順序進行不翻瓣的種植體植入手術，首先先鋒鉆定位...
使用環(huán)切刀修整軟組織。
按照導板種植外科標準操作步驟分級制備種植窩洞
必要時使用硬質骨鉆和攻絲鉆，
這是植入第一枚種植體之后
按照一定的順序，依次植入所有種植體。
種植體植入完畢后，旋下外科導板，旋上愈合帽。傷口完全不用縫合，患者術后反應很小
術后即刻CBCT確認種植體植入角度、深度和三維位置與術前設計一致。
術后一周復診，可見愈合情況良好
6枚種植體周圍角化軟組織顏色及質地正常。
厚度與正常牙齦接近，2-4mm
常規(guī)取模，可見種植體的位置、角度以及平行度都沒有問題。
使用臨時基臺制作過渡性修復體。
經過基臺調磨，鑄造金屬支架，烤塑等技工步驟，完成了一個螺絲固位的固定修復體
義齒戴入患者口內，可見唇側軟組織顏色自然，形態(tài)良好，與術前對比可謂天壤之別了。
半年后制作最終的全瓷修復體。
這是口內的最終修復效果?；颊邔@樣的治療結果也相當的滿意。
這是6個月的口外照片和口腔全景片。
患者5年復診時的情況，口腔衛(wèi)生情況非常好，義齒如同剛戴入幾乎一樣，也沒有發(fā)現明顯的軟組織退縮或者骨吸收。
患者也終于完全擺脫了車禍的陰影，展現出了完美的笑容。
采用這種方法，我們已經完成了20余例復雜解剖條件下的種植修復重建，取得了滿意的效果。值得一提的是，坑面女王娜就是我們的斷層皮片埋置移植技術的第一位受益者
馬威老師總結
最后，將我們的三步走治療策略做一個簡單總結：
這就像要蓋一棟大樓，第一步要把地基打好
這就是利用on-lay和GBR技術進行硬組織結構和形態(tài)的重建；
第二步開始地面施工
就是用斷層皮片和腭黏膜移植的方法重建牙槽嵴頂的角化軟組織，而采用我們提出的埋置式斷層皮片移植技術可以有效解決皮片愈合期受到干擾的問題，明顯提高移植成功率。
第三步完成大樓主體結構，也就是在CAD/CAM技術的輔助下，完成種植體的精確植入，戴入修復體賦予患者理想的咀嚼功能和美學效果。
馬威，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院種植科副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師。中華口腔醫(yī)學會口腔種植專委會委員，中國生物材料學會口腔生物材料及應用專委會委員。
1975年8月出生，1993年考入第四軍醫(yī)大學，2001年獲得口腔頜面外科碩士學位并留校工作，2004年獲得口腔頜面外科博士學位，2005-2006年作為訪問學者在日本京都大學留學一年，2008年及2011年兩次赴美國UCLA口腔種植中心進修。
近15年來，主要從事口腔種植學方面的基礎和臨床研究，以負責人身份承擔國家自然科學基金項目1項、軍隊保健專項科研指令性項目子課題1項、陜西省科技攻關計劃項目2項。近年來以第一作者發(fā)表英文SCI論文6篇，中文源期刊20余篇。主編《口腔種植手術學圖解》（人民衛(wèi)生出版社），副主編《口腔種植應用解剖實物圖譜》（人民衛(wèi)生出版社），參編衛(wèi)生部全國高等學校研究生口腔醫(yī)學專業(yè)“十一五”規(guī)劃教材《口腔種植學》并任秘書，參編國家衛(wèi)生計生委全國高等學校研究生口腔醫(yī)學專業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《口腔種植學》并任主編助理，參編北京大學長學制《口腔種植學》等多部教材及專著。
來源于我愛口腔
