病因

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，固定全口義齒、固定局部義齒和單冠都可能出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥。在種植修復(fù)時(shí)，上頜前牙區(qū)的美學(xué)并發(fā)癥是最常見的難題。造成美學(xué)問題的原因包括外形、比色、牙間隙和牙齦萎縮。

其他的美學(xué)問題與種植體植入位置不當(dāng)（圖10.20a，b），以及植入前存在骨吸收有關(guān)。骨吸收的存在使種植體無法植入到理想位置，造成單冠之間或是固定局部義齒的橋體之間存在頸部間隙（圖10.21）。

圖10.20 （a）中切牙種植體的位置太偏唇側(cè)，采用定制的基臺(tái)盡可能補(bǔ)償頰側(cè)的錯(cuò)位。（b）一并更換相鄰的兩個(gè)冠修復(fù)體以獲得更滿意的結(jié)果。

圖10.21 多顆種植體植入后可見較大的鄰間隙。

在可視性較高的無牙區(qū)植入種植體時(shí)，要想獲得理想的軟組織外形和鄰間牙齦乳頭高度是一個(gè)挑戰(zhàn)?？赡艽嬖诟鞣N各樣的問題：牙與牙之間黑三角間隙的存在（圖10.22a，b）；邊緣組織的厚度大于鄰牙牙齦邊緣厚度（圖10.23）；與相鄰或?qū)?cè)的天然牙相比，軟組織邊緣的根向位置可能不在同一高度上（圖10.24）；牙齦乳頭可能不具備最理想的外形或高度（圖10.21～圖10.25）；由于軟組織退縮造成臨床牙冠長(zhǎng)度改變或金屬暴露（圖10.26a，b）。

圖10.22 （a）金屬烤瓷冠的唇側(cè)觀，可見近中觸點(diǎn)下方一較小的黑色間隙，如果有齦乳頭的充填這些間隙就看不到。（b）種植體植入到尖牙區(qū)，該區(qū)可見到明顯的牙槽嵴吸收和牙齦萎縮。在種植體冠的頸部可見到相對(duì)較大的黑色間隙。

圖10.23 種植體冠周圍的游離齦較厚。

圖10.24 （a） 如圖所示上頜右側(cè)中切牙區(qū)，種植體冠周圍的牙齦緣向根方移位。（b）金屬烤瓷冠頸部盡可能做得很薄，以試圖獲得一個(gè)較好的組織反應(yīng)。（c）如圖所示，種植體替代體上方的個(gè)性化基臺(tái)和金屬烤瓷冠。注意該冠較薄的金屬邊緣以及齦下部位沒有上瓷。（d）采用外科軟組織增量技術(shù)使該病例更美觀。（e）不良的種植體植入角度和切頸位置，會(huì)造成（a）圖中修復(fù)并發(fā)癥的發(fā)生。

圖10.25 粘結(jié)冠的唇側(cè)觀。盡管軟組織外形還可接受，但近中鄰面的齦乳頭如果能向切端延伸，效果會(huì)更加理想。

圖10.26 （a）下頜尖牙區(qū)種植體周圍最終的軟組織外觀。（b）單冠粘結(jié)到基臺(tái)上后，出現(xiàn)部分軟組織退縮，金屬暴露。幸運(yùn)的是，這個(gè)區(qū)域不容易暴露，因此不構(gòu)成問題。

種植體植入時(shí)如果太偏舌側(cè)，會(huì)造成冠修復(fù)時(shí)，唇側(cè)頸部凸度異常（圖10.1b，圖10.27），或是冠的瓷層必須蓋過頰側(cè)軟組織以形成理想的頸部外形（圖10.28a～c）。這種覆蓋會(huì)使口腔衛(wèi)生的維護(hù)更困難，同時(shí)也會(huì)由于軟組織的根向退縮產(chǎn)生美學(xué)問題。在有的情況下，采用冠覆蓋頰側(cè)軟組織（圖10.29a～c）的設(shè)計(jì)也是必需的（類似于某些固定局部義齒的橋體），否則，冠將呈現(xiàn)出明顯的頸部缺損或外形凸度不足的情況（圖10.30a，b和圖31a，b）。

圖10.27 金屬烤瓷冠粘結(jié)于基臺(tái)上。和鄰牙相比，頸部外形有所欠缺。

圖10.28 （a）種植體水平印模的模型。注意種植體位于近中稍偏舌側(cè)。（b）為改善頸部外觀，必須采用冠覆蓋頰側(cè)軟組織。（c）全冠要求大量的塑形，并且覆蓋軟組織，以獲得良好的美學(xué)效果。

圖10.29 （a）上頜第一前磨牙種植體位于鄰牙中部近舌側(cè)。（b）冠的牙合面觀，可見牙合面螺絲孔位于冠的舌側(cè)。（c）全冠的唇側(cè)觀，可見大量的烤瓷覆蓋軟組織。

圖10.30 （a）種植體在鄰牙中部偏舌側(cè)植入。（b）第二前磨牙的烤瓷冠未采用烤瓷覆蓋唇側(cè)軟組織，產(chǎn)生一種奇怪的外觀。

圖10.31 （a）模型顯示種植體偏舌側(cè)植入。（b）過渡修復(fù)體顯示圖10.30（a）中種植體的不良外觀。

種植體植入太偏唇側(cè)，將造成明顯的美學(xué)問題，而且通常很難克服（圖10.20a，b）。

牙齦退縮也會(huì)引起美學(xué)并發(fā)癥。有前瞻性實(shí)驗(yàn)對(duì)修復(fù)后一年的牙齦退縮進(jìn)行研究[24]，結(jié)果表明，基臺(tái)連接手術(shù)后，通常會(huì)產(chǎn)生1mm的齦退縮。80%的頰側(cè)位點(diǎn)都有齦退縮現(xiàn)象。由于大多數(shù)的齦退縮都發(fā)生在最初的3個(gè)月，因此作者建議基臺(tái)連接手術(shù)后3個(gè)月再取終印模。

預(yù)防和處理

在美學(xué)要求較高的位點(diǎn)，切記種植體的植入是很關(guān)鍵的，種植體不可能總是在最理想的位點(diǎn)植入。在骨量允許的情況下，種植體應(yīng)該植入到缺牙區(qū)的唇舌向中點(diǎn)稍偏唇側(cè)（圖10.1a）。

當(dāng)種植體植入的位置，是鄰牙唇舌向中點(diǎn)偏舌側(cè)時(shí)，修復(fù)時(shí)就必須采用冠來覆蓋唇側(cè)的軟組織（類似于某些局部固定義齒的橋體），以獲得正常的頸部外形。另外，可采用水平埋入式的卵圓形（類似于卵圓形橋體）來支持軟組織以獲得更美觀的外形（圖10.32a～d）。

圖10.32 （a）一個(gè)偏舌側(cè)植入的種植體，采用了卵圓形的冠修復(fù)。（b）圖示卵圓形的冠就位于在種植體的替代體上。（c）冠放置在種植體上。注意軟組織最初呈白色。（d）卵圓形冠就位后。

當(dāng)種植體植入太偏唇側(cè)時(shí)，將不得不取出，進(jìn)行植骨，然后再擇期植入位置更佳的種植體。通常采用環(huán)形鉆來取出種植體（圖10.16a～c，圖10.17）。

種植體適當(dāng)?shù)那蓄i/ 頸向位置，有利于建立逐漸過渡的外形和正常的穿齦形態(tài)。種植體切頸/牙合頸向的定位，很大程度上取決于現(xiàn)存骨的位置（圖10.33a～c），以及滿足美學(xué)需求的頸部過渡形態(tài)。因?yàn)榉N植體的平臺(tái)接口為小直徑的圓形，而齦緣的修復(fù)體截面為直徑較大的不規(guī)則幾何形態(tài)，中間需要一定的過渡才能滿足美學(xué)的需求。一般來說，種植體植入到鄰牙釉牙骨質(zhì)界稍下方，以使所需的形態(tài)學(xué)改變逐步發(fā)生（圖10.34）。

圖10.33 （a）金屬烤瓷冠粘結(jié)后的根尖片。（b）種植體位于鄰牙釉牙骨質(zhì)界根方3mm的根尖片。切嵴到種植體頂部的距離太大，導(dǎo)致種植體金屬部件可能承受較大的力。（c）種植體植入到嚴(yán)重骨吸收的上頜第一前磨牙區(qū)。種植體到面的距離幾乎等于種植體的長(zhǎng)度。

圖10.34 水平放置的牙周探針顯示鄰牙的釉牙骨質(zhì)界。種植體植入到探針?biāo)淼木€的根方。

當(dāng)鄰間隙的骨高度良好，隨著時(shí)間的推移，軟組織可充填小的間隙（圖10.35a，b）。很顯然，軟組織頂部到骨之間的距離，對(duì)于維持天然牙和種植體之間的牙齦乳頭是很重要的。一項(xiàng)研究報(bào)道，在26名患者的上頜前牙區(qū)，植入27顆單個(gè)種植體，對(duì)52個(gè)牙齦乳頭進(jìn)行評(píng)估，來研究鄰間區(qū)牙槽嵴高度對(duì)種植體和天然牙之間牙齦乳頭的維持作用。研究發(fā)現(xiàn)，種植體冠與天然牙鄰面觸點(diǎn)，到鄰面牙槽嵴頂?shù)木嚯x≤5mm時(shí)，牙齦乳頭100%存在。而當(dāng)這個(gè)距離≥6mm時(shí)，僅有50%的牙齦乳頭存在。

有研究測(cè)量了種植體周圍的黏膜厚度（從軟組織嵴頂?shù)较路降墓轻枕敚?，以及種植體相鄰的天然牙，其鄰面的齦牙纖維復(fù)合體的距離（從牙齦邊緣到牙槽骨的距離）。牙周組織的生物型（厚型或薄型的軟組織）對(duì)種植體周黏膜厚度的影響也進(jìn)行了研究。這些信息有助于明確，在單個(gè)種植體和天然牙之間，維持牙齦乳頭的可能性。研究者采用牙周探針探測(cè)骨面，在上頜前牙區(qū)，對(duì)45顆種植體支持式單冠修復(fù)體，檢測(cè)了種植體周的黏膜厚度。對(duì)每顆種植體的近中、遠(yuǎn)中和唇側(cè)中份，以及天然牙靠近種植體的鄰面，都進(jìn)行了探查。骨探查術(shù)的結(jié)

果顯示，在71%的種植體近中位點(diǎn)，75%的種植體遠(yuǎn)中位點(diǎn)，黏膜厚度為5～7mm。在71%的唇側(cè)中央位點(diǎn)，黏膜厚度為3～4mm。對(duì)于種植體近中的天然牙，用骨探查術(shù)檢測(cè)其鄰面的牙槽骨時(shí)，45顆天然牙中，有31顆黏膜厚度在3～4mm。對(duì)牙齦較厚的個(gè)體進(jìn)行骨探查術(shù)檢測(cè)，其結(jié)果明顯大于牙齦較薄的個(gè)體。綜合以上數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為，對(duì)于薄齦型患者，鄰近種植體的牙齦乳頭“不可能再造超過4mm”。

相鄰兩顆種植體之間的距離，對(duì)鄰間區(qū)牙齦乳頭的存在也有影響。有研究對(duì)36名有兩顆相鄰種植體的患者，進(jìn)行放射線檢查，檢測(cè)牙槽嵴的骨喪失。采用定制的XCP放射像咬合墊，對(duì)二期手術(shù)后1～3年的患者拍攝X線片。相距3mm以上的兩顆種植體之間，平均牙槽骨喪失量是0.45mm（n=11）。而當(dāng)兩顆種植體之間的距離≤3mm，平均骨喪失量是1.04mm（n=25）。因此，研究認(rèn)為，兩顆種植體之間的骨量，至少應(yīng)保留3mm或更多，以盡可能減少牙槽骨喪失，這一點(diǎn)在美學(xué)區(qū)尤為重要。作者提出，牙槽骨喪失是種植體間齦乳頭能否維持的重要因素。

一項(xiàng)納入21名患者的研究，比較了在植入單個(gè)種植體時(shí)，采用傳統(tǒng)的帶有齦乳頭的翻瓣術(shù)，與不切斷兩側(cè)齦乳頭的翻瓣術(shù)的差異[28]。研究發(fā)現(xiàn)，改良翻瓣設(shè)計(jì)保留了至少1mm的雙側(cè)齦乳頭（鄰近天然牙）。同時(shí)也觀察到骨吸收的減少，這很可能促進(jìn)了最終的美學(xué)效果。

缺牙時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生骨吸收導(dǎo)致的軟組織差異，以及隨之而來的軟組織外形的變化。通過臨床檢查，或是模型上的診斷蠟型，發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的美學(xué)問題時(shí)，植骨和/或軟組織移植就很有必要（圖10.2c～e）。然而，有些美學(xué)問題通過植骨也不能完全矯正，因此，我們通常應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注保留軟組織的形態(tài)，而不是恢復(fù)缺失的組織。保留軟組織外形和位置的方法，包括在條件允許的情況下，進(jìn)行即刻種植和即刻臨時(shí)修復(fù)。

在上頜美學(xué)區(qū)，拔牙后進(jìn)行即刻種植和即刻修復(fù)，可以獲得較高的成功率，而且齦乳頭也得以保存。如果在拔牙前，未來的種植位點(diǎn)具備某些特征，這樣的位點(diǎn)被認(rèn)為具有較高的可預(yù)測(cè)性。理想情況下，齦牙纖維復(fù)合體的厚度（從游離齦邊緣到牙槽嵴頂?shù)木嚯x），在即將拔除的牙齒的唇側(cè)面是3mm，在鄰牙的鄰面是4.5mm。如果達(dá)不到這些數(shù)值，很有可能出現(xiàn)軟組織美學(xué)的缺陷。研究也測(cè)量了種植體周的黏膜厚度（從軟組織嵴頂?shù)较路降墓轻枕數(shù)木嚯x），以及相鄰天然牙鄰面的齦牙纖維復(fù)合體的厚度（從牙齦邊緣到牙槽骨的距離）。牙周生物型（厚型對(duì)薄型軟組織）對(duì)種植體周黏膜厚度的影響也進(jìn)行了評(píng)估。這些信息有助于確定，單個(gè)種植體和天然牙之間維持牙齦乳頭的可能性。

有研究報(bào)道，通過一種技術(shù)，可保留兩顆相鄰種植體之間的齦乳頭。這種技術(shù)需要交替即刻種植和臨時(shí)修復(fù)，待一顆種植體完成骨整合后，再進(jìn)行另一顆的即刻種植和修復(fù)。具體過程是，先拔除兩顆牙中的一顆，即刻植入種植體，連接臨時(shí)的金屬基臺(tái)，采用樹脂恢復(fù)外形，制成臨時(shí)修復(fù)體。通過這種方式，種植體周圍的軟組織得以保留在正常的位置。6個(gè)月后，另外一顆牙齒采用同樣的操作，因此最終能將兩顆種植體之間的齦乳頭得以保留。筆者連續(xù)采用這種方法治療了6名患者，均得到較為滿意的美學(xué)效果。

根據(jù)牙合間距和患者剩余組織解剖上的美學(xué)要求，可以重塑沒有齦乳頭的天然牙根外形。也可以采用模仿牙齦色的瓷修復(fù)，來加強(qiáng)頸部外觀（圖10.35c）。

在種植體和最終修復(fù)體之間，應(yīng)考慮設(shè)計(jì)適合的穿齦輪廓和過渡外形，以使其從齦溝中穿出時(shí)，顯得很自然。當(dāng)修復(fù)體穿出齦溝時(shí)，為了從圓直徑的種植體過渡到天然牙的外形，在組織高度不足時(shí)，需要使用個(gè)性化角度基臺(tái)，或增加齦下過渡的角度。盡管有這些方法，但要想獲得預(yù)期的效果，有時(shí)也必須采用外科手術(shù)的方法來矯正（圖10.24b～e）。

在制訂上頜全口固定義齒的治療計(jì)劃前，必須認(rèn)真考慮修復(fù)體能否向患者提供足夠的唇部支持。建議采用樹脂復(fù)制患者的義齒，或者在蠟型上按理想牙列外形排列牙齒，然后在一側(cè)切去翼板，以模擬全口固定義齒的外形，而在對(duì)側(cè)則保留傳統(tǒng)的可摘覆蓋義齒外形。通過這種方法，可以判斷無翼板的一側(cè)（模擬全口固定義齒）能否支撐起患者的唇部，以便最終確定適合患者的修復(fù)體類型（圖10.35d～f）。這種方法也可以讓患者行使知情決定權(quán)，通過觀察左右側(cè)唇部的豐滿狀況，來選擇最終的修復(fù)體類型。有時(shí)，上頜全口固定義齒也會(huì)出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者微笑時(shí)，唇部出現(xiàn)一條明顯的線，反映出修復(fù)體在口內(nèi)的狀況。

圖10.35 （a）上頜中切牙周圍的牙齦乳頭充填，形成了良好的軟組織外觀。（b）（a）圖中種植體冠的X線片顯示，相對(duì)修復(fù)體和種植體來說，鄰面牙槽骨處于理想的位置。（c）下頜種植支持式的局部固定義齒，采用牙齦色的烤瓷來改善頸部外觀。（d）復(fù)制的上頜全口義齒的前面觀，一側(cè)的頰側(cè)翼板被去除，以模擬上頜全口固定義齒的外觀。（e）右側(cè)觀唇部的支撐效果。（f）左側(cè)觀唇部的支撐效果。這一側(cè)對(duì)唇部的支撐明顯不如對(duì)側(cè)。

來源于口腔領(lǐng)航

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