作者：張磊，楊建，劉向輝，解放軍八一醫(yī)院口腔科
尿毒癥患者因腎功能受損，需行規(guī)律性血液透析來代謝體內(nèi)毒素及水分，在得不到充分的血透治療時(shí)，會(huì)引發(fā)貧血、鈣磷代謝紊亂及腎性骨病等全身系統(tǒng)性疾病。其中，報(bào)道透析相關(guān)淀粉樣變性的文獻(xiàn)較為罕見。本文報(bào)告因血透不規(guī)律引起腮腺軟組織鈣化的尿毒癥患者1例，并對(duì)其病因及治療進(jìn)行分析。
1臨床資料
1.1病史及臨床查體
患者男性，45歲，因“右耳前反復(fù)出現(xiàn)腫物5年”就診?；颊呋寄蚨景Y11年，血透不規(guī)律。自2009年起，患者全身多處關(guān)節(jié)（右顳頜關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)）出現(xiàn)大小不一腫物，且緩慢增大。2010年行“甲狀旁腺切除+移植術(shù)”后，各關(guān)節(jié)區(qū)腫物消失。2012年初，患者右耳前再次出現(xiàn)一腫物，且逐漸增大，影響面形，至我科就診。
查體：患者面形左右不對(duì)稱，右耳前有一約5.0 cm×5.0 cm大小的軟組織隆起，質(zhì)地較硬，與周圍組織界限不清，無活動(dòng)度，開口度未受影響。血鈣：2.7mmol/L，血磷：2.9mmol/L，肌酐：953μmol/L，尿素氮：5.7mmol/L。使用GE VCT64排螺旋CT進(jìn)行掃描（球管電流：250mA，掃描電壓：120kV，周期：0.4s/周，層厚：5mm），掃描范圍：顱底至頸根部。結(jié)果示：右腮腺區(qū)見團(tuán)塊狀混雜密度（軟組織內(nèi)伴鈣化）影，邊界欠清，與腮腺組織及血管分界不清，與咬肌及周圍骨結(jié)構(gòu)分界欠清（圖1）。
1.2治療經(jīng)過
考慮到患者面形已經(jīng)改變，且腫物繼續(xù)增大會(huì)壓迫面神經(jīng)，經(jīng)與患者及患者家屬溝通后，決定手術(shù)切除腫物。術(shù)中見：腫物內(nèi)含大量淡黃色稀薄樣液體與灰白色豆渣樣物質(zhì)，并與周圍肌肉及血管黏連，分離困難，術(shù)中出血較多，耗時(shí)較長。
術(shù)后病理示：右腮腺區(qū)腫物切面灰白色及灰黃色，呈囊實(shí)性，鏡下見瘤樣鈣鹽沉積伴多核細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)（圖2）。
結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)診斷為：尿毒癥轉(zhuǎn)移性軟組織鈣化，累及右腮腺。術(shù)后于我院行規(guī)律血透，并請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助治療。術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)局部軟組織有壞死跡象，及時(shí)剪去壞死組織，局部加壓包扎，定期換藥并預(yù)防感染。20d后，患者痊愈出院。
2討論
尿毒癥患者因腎臟功能喪失，可導(dǎo)致經(jīng)腎排磷減少，血磷升高，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而引起骨鹽溶解、釋放，血鈣及血磷乘積過高，可發(fā)生全身多處軟組織鈣化，一般多發(fā)于全身各大關(guān)節(jié)處。該患者切除并移植甲狀旁腺后，關(guān)節(jié)處腫物消失，表明治療方法得當(dāng)。但數(shù)年后腫物復(fù)發(fā)，考慮因血透不充分及未定期監(jiān)測血磷及血鈣濃度，使之未能維持在正常范圍內(nèi)而引起軟組織鈣化復(fù)發(fā)的可能性較大。
該患者手術(shù)難度較大，因腫物過大，壓迫正常組織，增加了面神經(jīng)分離難度。且尿毒癥患者傷口愈合較正常人困難，加之每日輸液量需控制在一定范圍內(nèi)，無法常規(guī)大劑量應(yīng)用抗生素。術(shù)后3d換藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)局部軟組織有壞死跡象，及時(shí)剪去壞死組織，行術(shù)區(qū)加壓包扎，防止形成局部死腔。初期需每日換藥，以碘伏棉球擦洗傷口，消毒，以預(yù)防繼發(fā)感染，直至傷口基本愈合，方可延長換藥間隔時(shí)間。
本個(gè)案病因?yàn)槲葱幸?guī)律的血液透析，因國家相關(guān)政策的進(jìn)步，此類患者已較為罕見，國外僅在上世紀(jì)中期可見文獻(xiàn)報(bào)道，且均為血透不規(guī)律所致?？梢婎A(yù)防此類疾病的方法明確：保證尿毒癥患者行規(guī)律且充分的血液透析治療。類似患者治療時(shí)，應(yīng)詳細(xì)追問病史，明確病因，必要時(shí)需連同腎內(nèi)科及血透室在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療，定期監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)，且術(shù)后不能忽視術(shù)后換藥這一外科基本功，注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口愈合異常情況。
來源：口腔頜面外科雜志2015年10月第25卷第5期
