作者：李松，蔡琦，焦國良，白求恩國際和平醫(yī)院
顳下頜關節(jié)脫位是指下頜過度運動使髁突滑出了關節(jié)窩，超越了下頜正常的運動范圍，以致不能回到正常的位置?？煞譃榍胺矫撐?、后方脫位、上方脫位和側方脫位，其中以前方脫位最常見，臨床上所說的顳下頜關節(jié)脫位一般是顳下頜關節(jié)前脫位，在人工或自行復位后仍反復發(fā)作者，稱為習慣性或復發(fā)性顳下頜關節(jié)脫位，目前普遍認為與關節(jié)囊及周圍韌帶組織松弛、關節(jié)結節(jié)解剖形態(tài)異常即先天性因素有關，另外需注意的是顳下頜關節(jié)脫位的易感因素：醫(yī)源性（如長時間的牙科手術等），外傷，藥物性，生理活動（打哈欠，大張口咬食物）和系統(tǒng)性疾病（如癲癇、不自主肌收縮等）。當脫位發(fā)生在雙側時，患者表現(xiàn)為下頜前伸、兩頰變平、耳前凹陷，不能閉口、唾液外流，言語不清，咀嚼及吞咽困難等，若發(fā)生在單側則癥狀表現(xiàn)在患側。
顳下頜關節(jié)脫位的治療主要分為保守治療和手術治療。保守治療常見的有下頜制動法、注射治療法；手術方法包括顳下頜關節(jié)鏡手術以及開放性手術。上述方法各有其利弊。這些癥狀反復發(fā)作嚴重影響著患者的日常生活、精神狀態(tài)，如何進行有效的治療成為解決患者痛苦的關鍵，現(xiàn)將目前國內外對該病的治療研究現(xiàn)狀進行綜述。
1.保守治療
1.1下頜制動法
該方法常用于病史較短的年輕患者，以及因患有全身性疾病不能接受手術的或喪失行為能力的老年人，近年來有許多國內外學者在此方法的基礎上進行了改良，并得到廣泛應用。一般采用希式法對患者復位后進行下頜固定，限制下頜運動10-14天，以防止復發(fā)。常見的固定方法有顱頜固定、牙合間牽引等，部分學者則采用正畸III類牽引的方法，無論哪種固定方法其機制均是盡可能增加限制下頜運動的時間，其效果均不令人滿意，尤其是一些病史較長的老年患者，復發(fā)率較高。對此，張霆等提出中西醫(yī)結合治療老年習慣性顳頜關節(jié)脫位的方法，首先應用改良顳頜固定帶維持固定效果，其次要控制口腔炎癥和正確佩戴假牙以維持手法復位后顳頜關節(jié)的穩(wěn)定，最后囑患者進行叩齒鍛煉及自我按摩調節(jié)咀嚼肌紊亂，所報道的30例患者均無復發(fā)，但其隨訪時間較短，且患者一直佩戴固定帶，影響日常生活，臨床應用較少。
1.2注射治療法
最常見的是關節(jié)囊內注射硬化劑，文獻記載注射治療硬化劑種類較多，最早應用較多的是5%魚肝油酸鈉注射液，后出現(xiàn)50%的葡萄糖注射液、99.9%乙醇、平陽霉素、OK-432（溶血性鏈球菌制劑）、泡沫硬化劑等替代品。該方法可使關節(jié)囊及其周圍組織增厚變硬，形成類瘢痕樣結構從而使關節(jié)囊收縮以限制下頜的過度運動，因其效果確切突出，在20世紀70年代前成為治療習慣性顳下頜關節(jié)脫位的首選，但此法可引起關節(jié)滑膜和纖維軟骨的病理改變，常導致劇烈疼痛及不可逆的張口受限，且盲目性較大有發(fā)生面神經麻痹及關節(jié)強直之慮。
Schulz首次提出應用靜脈自體血注射治療顳下頜關節(jié)復發(fā)性脫位，其機理是模仿關節(jié)創(chuàng)傷后出血情況，使關節(jié)內局部組織纖維化、粘連和瘢痕形成，以達到限制下頜運動的目的，作者用此方法成功治愈了10位患者。近年來研究此方法的學者較多，其中Daif指出同時在關節(jié)腔和關節(jié)囊周圍組織注射自體血比單獨在關節(jié)腔注射自體血的效果好，Bayoumi提出在關節(jié)灌洗術的配合下行自體血注射，可令注射更準確，效果更好。此法雖比硬化劑注射治療破壞性小，但仍有關節(jié)軟骨纖維化及骨性強直等問題，且注射過程較復雜并易復發(fā)，需重復治療，在臨床上未得到廣泛的應用。
在20世紀中后期國內外一些學者提出關節(jié)囊外硬化劑注射治療法，獲滿意療效，但由于注射深度及注射點、注射角度都是憑經驗完成，故存在一定的盲目性，近年來鮮有報道。周志宏等采用2%的利多卡因和50%的高滲葡萄糖液各2ml注射至髁頸后部的關節(jié)囊外周圍組織，以促進局部生長因子的釋放使松弛的肌腱和韌帶縮緊，進而達到限制下頜過度運動的目的，其27例患者，在其隨訪的的12個月中，術后3個月時10例進行了二次注射，術后6個月時12例進行了二次注射、2例進行3次注射，此種改良的增生注射治療雖然術后反應小，無明顯副作用，但其注射范圍廣泛，不能精準定位，且術后復發(fā)率較高，需進行2次或3次注射。
Moore等首次提出應用BTX-A治療神經肌肉源性顳下頜關節(jié)下慣性脫位，后陸續(xù)有相關報道出現(xiàn)，傅開元對5例患有全身系統(tǒng)性疾病、年齡在55-81歲的患者進行翼外肌的BTX-A注射治療，并指出此方法的機理在于顳下頜關節(jié)脫位是由于開口肌群與閉口肌群間的運動失調造成的，并非是咀嚼肌的功能亢進。以上幾位學者所報道的病例雖均獲得了治愈，但肉毒素對肌肉的作用時間只有2-4個月，需重復注射，否則易復發(fā)，且其研究人數(shù)較少，年齡均偏大，是否適合于年輕患者有待商榷。此外肉毒素注射時可引起翼外肌和翼叢的損傷，其用量不好控制，且注射液易外流進入臨近周圍組織，導致的并發(fā)癥包括：影響咀嚼、口干、注射后血腫、暫時性吞咽困難、發(fā)音障礙及鼻腔反流等，禁用于重癥肌無力、孕婦和哺乳期患者。
近年來，國內外對翼外肌注射肉毒素報道較多，臨床應用也逐漸增多，自體血注射雖在年輕患者或患有類風濕性關節(jié)炎和關節(jié)退行性疾病的患者中使用仍然有爭議，但在注射方法中是應用最多的，而魚肝油酸鈉除在借助關節(jié)鏡下注射外報道較少。整體來說，注射方法相對手術治療穩(wěn)定性較差，復發(fā)機率高，需多次注射，但對于病史較短的患者療效突出，且對患者的傷害及影響較小，無較嚴重的并發(fā)癥，是患者最易接受的方法。
2.手術治療
Pradhan等認為每個慢性復發(fā)性顳下頜關節(jié)脫位的患者均有獨特特點，應首選保守的治療方法，待其效果都失敗時，再考慮激進的方法即關節(jié)鏡手術或開放性手術。
2.1顳下頜關節(jié)鏡手術
適用于任何年齡段的患者，也不受病情的影響，定位準確，療效穩(wěn)定，但與注射治療相比關節(jié)鏡手術難度大，不易掌握，需特殊培訓才能熟練掌握，易帶來一系列并發(fā)癥：知名血管出血、咬肌及面神經損傷、器械折斷、排異反應、外耳道穿孔和感染、動靜脈瘺等。Ohnishi首先提出經關節(jié)鏡行盤后區(qū)滑膜縱向切開術治療顳下頜關節(jié)習慣性脫位的方法，該法雖可依靠滑膜瘢痕化來限制關節(jié)的過度運動，但易誘發(fā)關節(jié)內血腫而造成纖維粘連，故被該作者棄用，改用激光灼盤后區(qū)滑膜的方法，但這仍可造成滑膜的損傷而影響滑液的分泌。楊馳等提出應用關節(jié)鏡導向于滑膜下注射硬化劑的方法，使關節(jié)盤后區(qū)收縮以限制關節(jié)的過度運動，從而達到治療復發(fā)性顳下頜關節(jié)脫位的目的，經實驗研究及臨床應用證明該法較關節(jié)腔內注射硬化劑的并發(fā)癥少，且不會破壞關節(jié)軟骨面，并在此基礎上聯(lián)合應用關節(jié)盤牽引縫合固定，對關節(jié)鏡下硬化療法進行改善，旨在瘢痕化形成過程中，能固定關節(jié)盤以防止術后短期內新生瘢痕撕裂而復發(fā)，經臨床試驗證實其遠期療效穩(wěn)定（95%）。
Daniel等使用關節(jié)鏡下電凝關節(jié)囊，使關節(jié)囊緊縮成形治療顳下頜關節(jié)脫位，對治療的11例患者進行6個月到半年的隨訪，9例療效肯定，2例改為開放性手術。近年來，國內外關于采用關節(jié)鏡治療顳下頜關節(jié)習慣性脫位的新方法鮮有報道。
2.2開放性手術
當保守治療以及關節(jié)鏡手術都無療效時，可選用開放性手術，此方法雖然效果徹底，不易復發(fā)，適合于病情較嚴重的年輕患者，但因創(chuàng)傷較大，而不易被接受。手術的術式眾多，其中以關節(jié)結節(jié)增高術和關節(jié)結節(jié)切除術為代表。關節(jié)結節(jié)增高術的術式包括鈦板植入阻擋、顴弓截斷固定和移植骨等，推薦首選鈦板阻擋，因為該法無需打開關節(jié)腔，不會破壞關節(jié)內部結構，創(chuàng)傷較小，且手術操作簡單，只需暴露關節(jié)結節(jié)外側固定一“L”型鈦板即可，另外，這種手術可逆，若手術失敗，可改用其他治療方法。但若在術后發(fā)生鈦板折斷，需再次手術取出，這無形中增加了對患者的創(chuàng)傷。
顴弓截斷固定術在20世紀30年代出現(xiàn)，該術式通過下降顴弓以增加關節(jié)結節(jié)的高度，重建髁突的運動軌跡，后出現(xiàn)許多改良方式，其中“Leclerc術式”為只對顴弓進行一次截骨并于顴顳縫進行一次青枝骨折，降低的骨段不做堅強內固定或鋼絲固定，該術式優(yōu)點在于未破壞關節(jié)的解剖結構，適合于有關節(jié)結節(jié)氣化的患者，其不足包括顴弓骨折不理想和不穩(wěn)定的遠端骨段及下降骨段的吸收，術后關節(jié)疼痛、易復發(fā)等，不適合老年患者。
近年來Kushida對Leclerc術式進行了改良采用斜行截骨，并在截骨段遠端前上緣創(chuàng)建一個V形切口，其尖端可更準確的鎖定下頜骨髁突，獲良好的效果。以關節(jié)結節(jié)增高術為目的骨移植包括自體骨移植、胚胎骨移植及其他人工材料（硅膠、珊瑚）移植等，其中自體骨移植包括髂骨及顱骨重建關節(jié)結節(jié)，使其隆起增高，雖然效果確切，但需第二切口，而其他人工材料移植有排異反應的問題，目前有學者推薦使用無明顯的排斥反應且有一定的骨誘導能力的冷凍胚胎骨移植，但該手術對無菌操作的要求極高，術中胚胎骨的取用和保存需要相關護理人員擁有熟練的無菌操作技術和高度的責任心，且術后需嚴格的護理管理。
關節(jié)結節(jié)切除術在20世紀50年代成為治療習慣性脫位的手術方法之一，并在近幾年不斷完善下得到廣泛應用。此方法通過消除關節(jié)結節(jié)的阻擋，使髁狀突能自由的前后運動，能在過度運動后回到關節(jié)窩內，此術式具有復發(fā)率低、手術時間短、無需術后下頜制動、無異物反應等，但該術式改變了顳下頜關節(jié)的解剖結構，可造成髁狀突周圍結構不穩(wěn)定而存在一些潛在的并發(fā)癥：習慣性半脫位、骨贅形成、彈響和疼痛等，也不適用于一些因患有全身其他疾病不能行全身麻醉的老年患者。以手術的遠期效果來講，關節(jié)結節(jié)切除術較關節(jié)結節(jié)增高術更為理想，成為近年來臨床應用較多的術式，一些外科醫(yī)師將其視為治療顳下頜個關節(jié)的“金標準”。
除這兩種術式外，尚有關節(jié)囊縮緊術、下頜骨髁突手術、關節(jié)盤手術、咀嚼肌切斷術、顳肌肌腱短縮術等，這些術式雖在治療復發(fā)性脫位及預防下頜骨過度運動方面有明顯效果，但均因破壞關節(jié)及咀嚼肌解剖結構或術后影響下頜功能，不易被患者接受，臨床應用較少。Thomas等將習慣性顳下頜關節(jié)脫位分為盤顳關節(jié)脫位和盤頜關節(jié)脫位，經過MRI可精確查看關節(jié)盤的位置及脫位的類型，以往的手術治療都是針對盤顳關節(jié)脫位，而忽視了盤頜關節(jié)脫位，他提出對于盤頜關節(jié)脫位的患者可應用正畸微型螺釘將關節(jié)盤錨固在髁突正確的位置，使關節(jié)盤與髁突的運動協(xié)調一致，所報道的17例（27個關節(jié)）應用該方法復位的患者均無復發(fā)。
3.小結
綜上所述，目前對于復發(fā)性顳下頜關節(jié)脫位的最佳治療方法尚未達成共識，部分學者及臨床醫(yī)師建議首選保守治療，效果不佳可選用關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，開放性手術則是最后的選擇。復雜的和侵入性的治療方法不一定是最好的選擇，治療效果與病人的類型、年齡、病情、原發(fā)病或誘發(fā)因素、關節(jié)的形態(tài)、材料的可用性、術式機理以及技術熟練程度等方面息息相關。目前，由于手術創(chuàng)傷較大，僅少數(shù)患者能接受，所以非手術治療仍為第一選擇，但各有其局限性：常用的關節(jié)囊內注射硬化劑可引起關節(jié)滑膜和纖維軟骨的病理改變，且盲目性較大有發(fā)生關節(jié)強直之慮；髁頸部關節(jié)囊外后周組織注射，其注射范圍廣不能準確定位；翼外肌肉毒素注射，副作用大、療效較短、需重復注射；而關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，雖然能準確定位，但手術難度較大，不可避免會發(fā)生一些并發(fā)癥，相對保守治療，仍有較大的創(chuàng)傷，因此我們亟需尋求一種定位準確、創(chuàng)傷小且療效可靠的新方法。
來源：口腔頜面修復學雜志2017年5月第18卷第3期
