上次談到恐懼。心理學(xué)認(rèn)為，形成恐懼的原因，一是對未來的無知（不知道將要發(fā)生什么）；二是失控感（感覺自己失去掌控，像個(gè)完全由人擺布的木偶）。我們害怕當(dāng)眾演講，是因?yàn)椴恢缆牨姇?huì)有什么反應(yīng)；我們害怕死亡，是因?yàn)闆]有人知道死亡的滋味和死后的事情，所以，死亡才成為人類最大的恐懼。 行為誘導(dǎo)技巧中，告知-示范-操作（tell-show-do）和動(dòng)-停信號(hào)就是針對恐懼形成的兩個(gè)基本原因設(shè)計(jì)的。其他技術(shù)，如語言控制、正強(qiáng)化、榜樣等，則與意識(shí)和潛意識(shí)的特性有關(guān)，今后會(huì)談到。 好了，扯完枯燥的理論，回到大家熟悉的內(nèi)容上來，今天主要談?wù)剝和揽漆t(yī)療的目的和行為管理的現(xiàn)狀。 一般意義上，兒童牙科的難點(diǎn)并不在技術(shù)層面，而在如何理解孩子的心理和行為模式，以及如何在近期利益和遠(yuǎn)期利益之間取得平衡。博主認(rèn)為兒童牙科治療的目的，依重要性排序，依次為：建立正面的牙科認(rèn)知；逐步培育良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣；治療患牙。 牙科的重點(diǎn)在于預(yù)防。預(yù)防是一種習(xí)慣，習(xí)慣的養(yǎng)成關(guān)鍵在于兒童時(shí)期。成年人中，害怕看牙的比例非常高，甚至于形成害怕看牙----牙科狀況不良-----疼痛等急診就診------費(fèi)用高，痛苦大------更加害怕看牙這樣的惡性循環(huán)。博主深刻體會(huì)到，這樣的狀況與童年時(shí)期不良牙科印跡密切相關(guān)。讓孩子從小能將牙與美好的事物聯(lián)系起來，其重要性是怎么評價(jià)也不為過的。 著名兒童牙科專家Pinkham教授在其著作《兒童牙病學(xué)》中寫過這樣一段話：“如果孩子的不配合行為是由于他們對口腔科強(qiáng)烈的害怕或恐懼，那么對家長和牙醫(yī)來說，承認(rèn)這一事實(shí)無疑是非常重要的。如果孩子太害怕口腔科以至于不能配合牙醫(yī)，那么家長和牙醫(yī)有義務(wù)做一切可能的事情，以免增加孩子的焦慮。這意味著推遲口腔治療、或者是使用藥物、甚至意味著在全麻下進(jìn)行口腔治療。無論需要采取哪種途徑，要采用最適合孩子的哪種措施，而不管這項(xiàng)措施有多么昂貴、多么不便、效率多么低，這一點(diǎn)非常重要。” 簡而言之，兒童牙科最重要的一個(gè)特點(diǎn)就是，當(dāng)過程和結(jié)果發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)把過程放在更為顯著的位置。最佳治療時(shí)機(jī)喪失之前，觀察等待（Watchful Waiting）常常是有效的治療措施；而且，姑息性治療使用頻率也顯著高于成年患者。
目前，實(shí)現(xiàn)兒童配合牙科治療的行為管理方法主要有三種： 常用笑氣吸入鎮(zhèn)靜、口服藥物鎮(zhèn)靜、靜脈鎮(zhèn)靜、吸入及靜脈全身麻醉幾種。笑氣吸入對于低齡兒童一般效果不佳，在鎮(zhèn)靜過程中會(huì)有一個(gè)臨界點(diǎn)，孩子會(huì)突然感到不對頭，激發(fā)起本能的自我保護(hù)行為；口服咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果還是比較確切的，不足之處在于鎮(zhèn)靜時(shí)間短，起效及藥物代謝的個(gè)體差異較大等；靜脈鎮(zhèn)靜國外應(yīng)用較多，今年來不時(shí)發(fā)生的死亡事件使得其安全性受到質(zhì)疑；全麻下治療對于牙醫(yī)來說，無疑是最爽最爽的一件事情，一次就診能高效率地完成全口牙的治療，安全性也有相當(dāng)?shù)谋Ｕ?。但有文獻(xiàn)報(bào)道，接受全麻下牙科治療的患者，成年后發(fā)生牙科畏懼癥的機(jī)率與約束下治療相當(dāng)。 博主的父母比較崇尚“棍棒底下出孝子”的教育理念，小時(shí)候沒少挨父母和老師的打，深刻體會(huì)到暴力對于塑造孩子的行為還是非常非常有效的，同樣的事情，很少挨三次以上的打還會(huì)再犯。但從上大學(xué)開始，幾乎是在完全的叛逆中迷迷糊糊過了十多年，三十多歲才逐漸回過神來。當(dāng)然，這里邊的原因非常復(fù)雜，但童年時(shí)期深深埋下的恐懼的影子似乎扮演了極為重要的角色。 還有一個(gè)少兒不宜例子。男孩有種需要手術(shù)治療的先天畸形叫尿道下裂，有時(shí)患兒因并發(fā)癥需多次手術(shù)。尿道下裂手術(shù)后的護(hù)理，尤其是更換切口敷料和拆線，對于泌尿外科醫(yī)生來講是件痛苦的事情。孩子撕心裂肺的哭聲往往搞得你一天到晚都心緒不寧，經(jīng)常會(huì)一個(gè)孩子換藥，一屋子的孩子都在哭。當(dāng)時(shí)發(fā)展出來的技能就是，爸爸按住哪兒、媽媽按住哪兒、醫(yī)生再用身體壓住哪兒，孩子的關(guān)鍵部位就能處于相對固定的狀態(tài)，你能完成相關(guān)的工作。華西醫(yī)科大學(xué)的幾位醫(yī)生，調(diào)查了大量尿道下裂患兒成年后的性功能狀況，發(fā)現(xiàn)其性功能比正常人顯著下降。這幾位醫(yī)生從生理、神經(jīng)等等角度分析原因，發(fā)表了非常有價(jià)值的學(xué)術(shù)論文。回頭再讀這篇論文時(shí)，博主突然體會(huì)到，這群孩子童年時(shí)期的經(jīng)歷，會(huì)將其生殖器與某種恐怖的事情連接，反復(fù)強(qiáng)化后沉淀進(jìn)入潛意識(shí)，成為支配其情緒和行為的決定因素，結(jié)果，你懂的。 當(dāng)孩子初次進(jìn)入牙科診所，他會(huì)對陌生的環(huán)境和陌生的醫(yī)護(hù)人員有一點(diǎn)怕怕的感覺（我認(rèn)為看牙是件可怕的事情），這個(gè)時(shí)候，如果采用暴力手段，想象中可怕的感覺變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)（原來看牙真是一件可怕的事情），這種印跡會(huì)快速進(jìn)入潛意識(shí)，經(jīng)過反復(fù)強(qiáng)化，成為固有觀念，逐漸支配孩子行為，伴隨其一生。 所以，博主認(rèn)為，從孩子長期的福祉出發(fā)，約束式治療應(yīng)在不得已的情況下慎重使用。多數(shù)孩子完全能通過行為誘導(dǎo)的方式實(shí)現(xiàn)配合，不得已時(shí)，藥物控制也應(yīng)優(yōu)先考慮。 行為誘導(dǎo)是根據(jù)孩子的心理和認(rèn)知特點(diǎn)，通過游戲的方式，讓孩子逐步認(rèn)識(shí)并熟悉牙科工具和治療流程，培育興趣，最終實(shí)現(xiàn)孩子自主配合。無疑，這種方法對孩子及家長來說，是極具吸引力的。誰不想玩著玩著就把牙治好了呢？ 行為誘導(dǎo)并不是一項(xiàng)新技術(shù)，其理論的提出和實(shí)踐可以追溯到上世紀(jì)三四十年代，但迄今為止，并沒有形成完善的從理論到實(shí)踐的一套體系。究其原因，可能是因?yàn)榕c孩子打交道時(shí)，會(huì)有大量無法精準(zhǔn)量化的感覺層面的東西。 大家都認(rèn)同，兒童牙科醫(yī)護(hù)人員需要足夠的耐心。但是，僅僅有耐心還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要方法。經(jīng)過5年的探索，我們形成了一套完善的流程，將孩子配合之前的工作剝離出來，由專門的行為誘導(dǎo)師承接，預(yù)計(jì)孩子能配合后，才進(jìn)入檢查和治療程序。介紹我們的經(jīng)驗(yàn)，推廣行為誘導(dǎo)的方法，是博主的目的。具體容后再表。
