全冠和嵌體微創(chuàng)修復后牙
作者|阮春萍醫(yī)生
在最近的這些年里，由于全瓷材料的改進，粘結技術的進步以及人們對口腔意識的不斷提高，使得全瓷的產品在臨床的運用得到重大的關注。微創(chuàng)新理念越來越深入人心，全瓷嵌體也在修復領域占據舉足輕重的地位。
患者，黃先生，男，30歲，公司白領
（1）主訴:左上后牙銀粉充填，金屬烤瓷牙修復不夠美觀，牙體變色要求重新修復
（2）現(xiàn)病史:左上第二前磨牙充填材料脫落，第一磨牙金屬烤瓷牙修復，第二磨牙銀汞材料出現(xiàn)繼發(fā)齲，均無自發(fā)癥狀。
（3）繼往史:否認全身疾病史，否認藥物過敏史。左上第二前磨牙樹脂充填3年脫落，第一磨牙兩年前在本門診做根管治療和金屬烤瓷牙修復，第二磨牙銀汞充填近10年
（4）口內檢查:25（牙合）面一類洞淺齲，充填材料脫落，無痛。26原來牙體大面積缺損，經過根管治療后兩年前金屬烤瓷牙修復，牙體變色明顯，要求重新全瓷冠修復。27在10年前做過干髓治療和銀汞充填，繼發(fā)齲，探（-）叩（-）冷熱（-），影響咀嚼。
（5）X光片檢查:全景片看到25齲壞未近髓，26根管充填材料良好，27根管無充填材料，根尖區(qū)未見低密度影。
【26繼往史回顧】
兩年前患者因為后牙食物嵌塞就診，檢查26殘冠，在他院做干髓治療近10年，充填材料已經脫落，叩診輕微不適，要求治療修復。
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絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產品體驗+全冠和嵌體微創(chuàng)修復后牙從側面照可以看到26牙體變黑，頰側壁不足2mm，牙質脆弱。
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全景片如下圖
絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產品體驗+全冠和嵌體微創(chuàng)修復后牙當時25和27無臨床癥狀均無做任何處理。由于考慮到26的牙體破壞面積大，固位抗力不佳，根管治療后纖維樁加固樹脂充填。
絢彩AT無飾瓷全形態(tài)氧化鋯產品體驗+全冠和嵌體微創(chuàng)修復后牙在修復設計方面，考慮到長遠的咀嚼功能恢復，26做了烤瓷牙修復。因為當時患者經濟問題，選擇了鈷絡金屬烤瓷材料，在美觀方面確實有所欠佳。
下面是備牙和戴牙的過程:
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26做了全金屬邊緣，烤瓷牙邊緣密合度非常好，恢復咬合功能。唯一不足是顏色單調呆板，牙齦邊緣露出金屬。
戴牙后全景片:
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【現(xiàn)病史設計方案】
了解到患者對后牙功能及美觀的要求后，重新對修復做出設計方案。
（1）25直接樹脂充填或者全瓷嵌體修復。
（2）26不做處理或者拆除金屬烤瓷冠，更換全瓷氧化鋯冠修復。
（3）27去除銀汞充填材料，根管治療后冠修復或者全瓷高嵌體修復。經過慎重考慮，患者均選擇了后者。
也許每種修復都有合理的解釋，但是全瓷材料是所有口腔修復材料中生物相容性最好的，也是在外觀上代替缺失牙體組織的最佳選擇。25選擇嵌體而非樹脂，離體實驗證實全瓷嵌體邊緣的微滲漏要小于直接樹脂充填后的邊緣微滲漏。為了減少修復后敏感，修復體著色和繼發(fā)齲，活髓牙最佳選擇就是全瓷嵌體修復。另外，26選擇全瓷冠，直接解決了金屬烤瓷牙美觀不足的問題。27為何最后設計為高嵌體修復，主要考慮到微創(chuàng)理念的提升，既保留了原有的牙體組織又降低了牙體折裂的可能性。適應癥決定了修復的不同性，全瓷嵌體和全瓷冠的交替運用正是最新口腔臨床醫(yī)學的進步與觀念的轉換。
【臨床操作療程】
第一步，去除27的銀汞充填材料，發(fā)現(xiàn)髓腔破壞大，繼發(fā)齲明顯，牙體變色。
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27的治療過程不太順利，主要是干髓近10年，根管很難疏通。腭根最先預備，比較粗大。近頰根不通暢，選中頰根找不到。
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因為缺乏顯微鏡的幫助，27的根管預備花了很長時間，最后終于找到3個根管也基本疏通到位。完善的根管治療是修復的根本，這個是什么時候都不能改變的基礎觀念。
第二步，拆除26舊修復體，因為密合度高，拆冠費了不少時間。
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拆冠對26的頰舌側肩臺有所破壞，牙齦少許損傷。暫時臨時牙修復保護基牙。
第三步，27腭根纖維樁加固后樹脂充填。
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第四步，25進行嵌體預備，26全瓷冠預備精修，27高嵌體的牙體預備。絢彩AT氧化鋯全瓷的特點就是強度高，備牙量少，無過敏無變色，在美學修復方面做到盡善盡美。
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全瓷嵌體的（牙合）面在1.5-2mm之間能獲得較強的抗力型，但是如果厚度超過2.5-3mm修復體的強度反而會降低。
硅膠取模
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口內比色
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這個比色是3M1-3M3的系列，牙頸部顏色比較深，漸變明顯。
感謝精藝工作室的靳老師幫忙做全瓷修復的設計和制作，氧化鋯全瓷產品的試戴與粘結都非常順利。
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【修復體試戴粘結細節(jié)】
試戴順利
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全瓷嵌體的粘結是一個復雜縝密的過程，任何一個細節(jié)步驟出錯都會導致粘固失敗。
【參考文獻】全瓷修復體粘結劑選擇和操作基本步驟：
長石質/硅酸鹽類陶瓷，Vitabloc/Empress/ CEREC Bloc等，用于嵌體、高嵌體、貼面、單冠修復。
該類材料粘結劑可采用下列材料和方法粘固：
（1）復合樹脂光固化或雙重固化粘結：臨床常用Variolink偶聯(lián)劑和粘結劑。準備過程如下：修復體組織面氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑涂布→粘結劑涂布；牙釉質或牙本質預備面酸蝕→牙釉質或牙本質粘結劑涂布；樹脂粘結劑粘結固化。操作需要使用橡皮障隔濕。
（2）光固化或雙重固化的自粘結復合樹脂（貼面不可用）粘結：常用RelyX Unicem、Multilink Sprint。操作如下：修復體組織面氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑涂布；牙體預備面清潔；樹脂粘結。
二硅酸鋰陶瓷，如 press/CAD
該類材料粘固劑可采用：
（1）復合樹脂粘結劑，常用Multilink Automix、Panavia。過程如下：修復體氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑偶聯(lián)→牙本質粘結劑粘結。操作中需要隔濕。
（2）自粘結復合樹脂，常用RelyX Unicem、Multilink Sprint。操作如下：修復體氫氟酸酸蝕→偶聯(lián)劑處理，牙體組織清潔。
下面是本病例粘結全瓷嵌體的細節(jié)補充:
1、修復體瓷的處理:
（1）對修復體組織面用5%氫氟酸處理一分鐘，（這樣可以促進表面發(fā)生理想的形態(tài)改變，使其更有利于硅烷偶聯(lián)劑的物理滲透。氫氟酸有毒性，小心操作）用水槍沖洗氫氟酸，用足量的水霧沖洗修復體至少一分鐘。
（2）沖洗后將修復體放入95%酒精超聲清洗4—5分鐘，清除沉淀物。修復體用無油的壓縮氣槍輕輕吹干。
2、瓷的硅烷化:
（1）硅烷偶聯(lián)劑處理60秒（硅烷主要是作為提高粗糙表面潤適度的促進劑，從而有利于下一步粘結劑的應用）。
（2）用無油氣槍吹均勻，然后在硅烷化了的瓷修復體上涂樹脂粘結劑安全的放置在遮光板上。
3、基牙處理:
（1）仔細用拋光膏和毛刷清潔牙齒表面，牙釉質用37%的磷酸酸蝕30秒，沖洗一分鐘。
（2）做好基牙和鄰牙的隔濕，其他不用處理的鄰牙用防水膠布隔離。上橡皮樟是非常必要的程序，可惜基層門診這方面細節(jié)還未能全面普及。
（3）均勻涂布粘結劑
4、修復體就位:
（1）用手指輕壓瓷嵌體緩慢就位，初步清除大量溢出的粘結劑。
（2）低強度光固化每個面3s至5s（先從舌側開始），清除多余粘結劑。邊緣與空氣隔絕（甘油凝膠或者阻氧劑覆蓋），再次光固化，每個牙面固化20到40秒。
（3）徹底清除多余的粘結和粘結修復樹脂（刀片或潔治器）。確定修復體完全就位，一周后拋光。
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【修復體粘固完成】
下面是戴牙完成的口內照片:
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修復體邊緣密貼，顏色逼真。鄰接關系用牙線檢查密合度非常好。唯一的不足就是26的頰側頸部牙齦萎縮，露出少許黑色牙體組織，但是探針檢查肩臺已經完全到位。
【復診拋光】
一周后復診，檢查修復體無任何不適。進行精細拋光，橡皮輪由粗到細，拋至牙面光滑?？梢钥闯鋈刹牧系脑陬伾钠ヅ涠壬吓c天然牙非常相似，比任何一種修復材料都要美觀逼真。
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前牙注重美觀，后牙更加注重的是恢復咀嚼咬合的功能。（牙合）面多點接觸，基本上同對頜牙有廣泛良好的咬合。
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對比各種修復材料的抗磨損性，瓷材料的抗磨損性要比復合樹脂高2.5倍。瓷材料的磨耗性也要小于復合樹脂。
【X光片檢查】
后牙的修復體X光線阻射應該強于釉質，以方便日后對繼發(fā)齲的檢查。X光片還能從直觀上對修復體邊緣是否密貼，鄰面有無懸突進行進一步的檢查。
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【病例思考與總結】
在所有的修復體中，全瓷作為其中重要的一種修復材料，在臨床醫(yī)學的運用上表現(xiàn)相當優(yōu)異。
傳統(tǒng)意義上，我們對于后牙齲齒的處理上一般都是考慮樹脂充填與冠修復，現(xiàn)在隨著技術的發(fā)展，我們更加看中的是牙體組織的保留和微創(chuàng)理念的適合度。適應癥是做每一種修復體最先考慮的前提。
另外對于術后的追蹤和維護也是非常有必要的，修復體經常出現(xiàn)的問題包括修復體折裂，基牙敏感，咬合舒適度下降，邊緣微滲漏繼發(fā)齲，修復體脫落，牙齦萎縮等等。所以，作為口腔臨床醫(yī)生，我們有更多的責任與意識，盡心盡責做好每一個病例。
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來源：KQ88口腔博客
