前言
2018年9月23日，“士卓曼國際講師研討會——Pro Arch無牙頜種植修復(fù)解決方案”在北京成功舉辦。此次研討會雖值中秋假期之際，但仍無法阻擋國內(nèi)外牙醫(yī)們求知的腳步，數(shù)百人齊聚一堂，共同分享這份特殊的“佳節(jié)盛宴”。
本次研討會，有幸邀請到葡萄牙牙科協(xié)會主席、里斯本大學(xué)牙科學(xué)院口腔外科和種植系主任Prof. Joao Caramês、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院耿威教授、北京大學(xué)潘韶霞教授和北京瑞城口腔種植醫(yī)學(xué)研究院（BITC）彭玲燕院長（按照授課順序排列）聯(lián)袂授課。
作為里斯本口腔種植研究所創(chuàng)始人，Prof. Joao Caramês在無牙??種植修復(fù)方面具有相當(dāng)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者將對其此次中國之行的授課內(nèi)容進(jìn)行回顧。
本次研討會以“士卓曼 Pro Arch無牙種植修復(fù)解決方案”為主題，主要圍繞以下三個主題進(jìn)行深入講解：
1. 無牙種植修復(fù)解決方案的綜合分類；
2. 基于美學(xué)的無牙種植修復(fù)解決方案；
3. 無牙??種植美學(xué)修復(fù)的相關(guān)因素。
1無牙??種植修復(fù)解決方案的綜合分類
Prof. Joao Caramês根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將患者的牙槽骨骨量、種植修復(fù)風(fēng)險因素、治療計劃以及醫(yī)生的專業(yè)知識四個要素相融合，建立了無牙種植修復(fù)解決方案的新分類——Carames分類（如下圖）。
從類型CCＩ到CCⅤ，患者的骨高度逐漸變低，骨寬度逐漸變窄，種植修復(fù)風(fēng)險因素逐漸變高，對醫(yī)生的要求越來越高，手術(shù)操作的難度逐漸加大。
CCＩ
前牙區(qū)可用骨高度>16mm，寬度>6mm；
后牙區(qū)可用骨高度>12mm，寬度>6mm。
上頜種植修復(fù)方案有以下三種：
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入6枚種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入4枚種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
下頜種植修復(fù)方案有以下三種：
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入6枚種植體，固定修復(fù)；
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入4枚種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
雙側(cè)頦孔區(qū)植入2枚或者4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
CCⅡ
前牙區(qū)可用骨高度>16mm，寬度>6mm；
后牙區(qū)可用骨高度8-12mm，寬度>6mm。
上頜種植修復(fù)方案有以下三種：
1前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入6枚種植體（為了避免上頜竇提升，上頜竇區(qū)域植入高度8mm種植體），全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入6枚種植體（為了避免上頜竇提升，植入傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
下頜種植修復(fù)方案有以下三種：
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入6枚種植體（雙側(cè)最后一枚種植體高度8mm），固定修復(fù)；
雙側(cè)頦孔區(qū)植入4枚種植體（雙側(cè)最后一枚種植體傾斜植入），全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；現(xiàn)在Prof. Jo?o Caramês更傾向在骨高度不足的雙側(cè)后牙區(qū)再各植入一枚短種植體，以減小或者避免懸臂梁修復(fù)；
前牙區(qū)和后牙區(qū)分散植入6枚種植體（雙側(cè)最后一枚種植體高度8mm），固定修復(fù)；
雙側(cè)頦孔區(qū)植入4枚種植體（雙側(cè)最后一枚種植體傾斜植入），全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；現(xiàn)在Prof. Jo?o Caramês更傾向在骨高度不足的雙側(cè)后牙區(qū)再各植入一枚短種植體，以減小或者避免懸臂梁修復(fù)；
雙側(cè)頦孔區(qū)植入2枚或者4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
CCⅢ
前牙區(qū)可用骨高度12-16mm，寬度>6mm；
后牙區(qū)可用骨高度4-8mm，寬度>6mm。
上頜種植修復(fù)方案有以下三種：
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+上頜竇區(qū)域植入2枚高度6mm種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
下頜種植修復(fù)方案有以下三種：
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+后牙區(qū)2枚短種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入2枚/4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
CCⅣ
前牙區(qū)可用骨高度8-12mm，寬度>6mm；
后牙區(qū)可用骨高度<4mm，寬度<6mm。
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+上頜竇提升植入2枚常規(guī)長度種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+上頜結(jié)節(jié)區(qū)域或者翼板區(qū)植入2枚傾斜種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
下頜種植修復(fù)方案有以下三種：
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體），全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入4枚種植體（其中2枚傾斜種植體）+骨增量后植入2枚軸向種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入2枚/4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
CCⅤ
前牙區(qū)可用骨高度<8mm，寬度<6mm；
后牙區(qū)可用骨高度<4mm，寬度<6mm。
上頜種植修復(fù)方案有以下三種：
前牙區(qū)和后牙區(qū)大面積骨增量（自體骨塊），延期植入6枚種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚短種植體+雙側(cè)2枚顴種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)；此方案適合于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生；
雙側(cè)上頜竇前壁之間植入4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
下頜種植修復(fù)方案有以下三種：
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入4枚短種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
雙側(cè)頦孔區(qū)域大面積骨增量（自體骨塊），延期植入4枚種植體，全牙弓一體式固定修復(fù)（含有懸臂梁設(shè)計）；
雙側(cè)頦孔區(qū)域植入2枚/4枚種植體，覆蓋義齒修復(fù)。
Pro Arch 操作流程視頻
總結(jié)
從類型CCＩ到CCⅤ，Prof. Joao Caramês展示了豐富的臨床病例。Prof. Joao Caramês多使用Straumann? SRA 基臺(螺絲固位基臺)進(jìn)行牙列缺失病例的修復(fù)。
SRA基臺類似于通常所說的“復(fù)合基臺”，有直基臺和角度基臺（17°,30°）之分；基臺高度有1mm，2.5mm，4mm，5.5mm多種選擇；螺絲固位，便于維護(hù)，基于上述特點(diǎn)，SRA基臺在牙列缺失病例中優(yōu)勢明顯。
同一骨質(zhì)情況，Prof. Joao Caramês給出了多種種植修復(fù)方案。臨床應(yīng)用中，醫(yī)生需要綜合考慮患者的訴求、經(jīng)濟(jì)承受能力、咀嚼力的大小、面部外形的改變、口腔副功能狀況（如是否夜磨牙）、對牙的狀況等多種因素，確定最佳的種植修復(fù)方案。
針對上述分類，
Prof. Joao Caramês特別強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：
1.種植體的分布
有研究表明（Schiey JS,et al. 2011），相較于種植體僅僅分布于前牙區(qū)和前磨牙區(qū)域，均勻的分散于整個牙弓，種植體的受力更均勻，其遠(yuǎn)期存留率更理想。
2.種植體的數(shù)目
Branemark P.-I.有一項(xiàng)10年隨訪研究（Branemark P.-I., et al. 1995），觀察156位牙列缺失患者，單植入4枚或者6枚種植體，進(jìn)行螺絲固位修復(fù)方式。研究發(fā)現(xiàn)：10年觀察期內(nèi)，單植入4枚或者6枚種植體，進(jìn)行螺絲固位修復(fù)方式，其種植體和修復(fù)體的存留率沒有統(tǒng)計學(xué)差異。
Prof. Joao Caramês曾進(jìn)行一項(xiàng)3年隨訪研究（Carames J, et al. 2002）：150例牙列缺失病例，單??植入4枚或者6枚種植體，共746枚。研究發(fā)現(xiàn)：下牙列缺失，無論植入4枚還是6枚種植體，其種植修復(fù)效果均很理想，種植體的存留率均很高（4枚的存留率為98.4%，6枚的為100%）。但是在牙槽骨吸收比較明顯的上頜，其種植體存留率的統(tǒng)計學(xué)差異明顯（4枚的存留率為92.4%，6枚的為96%）。
3.傾斜種植體
傾斜種植體臨床優(yōu)勢明顯：
避免骨增量治療；
傾斜植入，可以選擇更長的種植體，以增加種植體的初期穩(wěn)定性；
避免或者減小修復(fù)體懸臂梁的長度。但傾斜種植體在臨床應(yīng)用中，對外科醫(yī)生提出了更高的技術(shù)要求，同時也給修復(fù)醫(yī)生帶來了更大的挑戰(zhàn)。
有研究（Menini,et al. 2012, Monje,et al. 2012）進(jìn)行了1-5年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)軸向和傾斜種植體的存留率、邊緣骨吸收以及生物機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生幾率均無統(tǒng)計學(xué)差異。傾斜種植體常見的生物學(xué)并發(fā)癥為基臺螺絲松動、折斷，臨時樹脂修復(fù)體的折斷。需要注意的是，這些研究最長的隨訪時間是5年而且病例數(shù)目較少，臨床應(yīng)用中仍需要大量的更長期的對照研究（Menini,et al. 2012, Del Fabbro,et al. 2012, Del Fabbro,et al. 2014）。
4. 長度<10mm的種植體
臨床上因?yàn)楣橇渴芟?，常常選用長度<10mm的種植體。其效果如何呢？研究表明（Telleman G 2011），長度<10mm的種植體在牙列缺損病例中應(yīng)用，具有很高的成功率，應(yīng)用于下頜的成功率高于上頜，吸煙對長度<10mm種植體的遠(yuǎn)期成功率有影響。
隨著種植體長度的增加，種植體的存留率也增加。但是，Prof. Jo?o Caramês又強(qiáng)調(diào)，我們?nèi)孕枰嗟碾S機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和回顧性研究來評估長度<10mm種植體在牙列缺失病例中的臨床效果。
5. 一體式固定修復(fù)--氧化鋯支架
單一體式固定修復(fù)，金屬支架+烤瓷冠修復(fù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)，氧化鋯支架+飾瓷這種修復(fù)方式盡管出現(xiàn)修復(fù)并發(fā)癥的幾率比金標(biāo)準(zhǔn)大，但主要并發(fā)癥為崩瓷，所以臨床上仍可以作為備選方案（Carames J, et al. 2009）。
Prof. Joao Caramês的病例中多使用氧化鋯支架和牙齒整體切削技術(shù)，僅在頰側(cè)制作部分飾瓷，這種制作方式在保證美觀的同時，減小了崩瓷的幾率，但教授同時強(qiáng)調(diào)，氧化鋯調(diào)磨后要仔細(xì)拋光以減小對對??天然牙或者修復(fù)體的磨耗。
2基于美學(xué)的無牙種植修復(fù)解決方案
此外，從美學(xué)的角度出發(fā)，Prof. Joao Caramês將患者的水平向骨量、垂直向骨量、笑線、唇側(cè)豐滿度以及鼻唇角等因素綜合考慮，針對解決方案給出以下五種建議：
Ｉ類
水平向和垂直向的骨量均充足，唇側(cè)豐滿度良好，可以直接植入種植體，不需要骨增量治療，修復(fù)時無需牙齦瓷或者牙齦樹脂。
Ⅱ類
垂直向骨量充足，水平向骨量不足，唇側(cè)凹陷，種植體植入的同時進(jìn)行骨增量治療，修復(fù)時無需牙齦瓷或者牙齦樹脂。
Ⅲ類
水平向骨量充足，垂直向骨量不足，患者鼻唇角角度尚可，可以考慮直接植入種植體，種植體的肩臺位于牙槽嵴頂下，修復(fù)時使用牙齦瓷或者牙齦樹脂。
Ⅳ類
水平向、垂直向骨量均不足，患者鼻唇角角度加大，唇側(cè)豐滿度欠佳，在植入種植體的同時進(jìn)行水平向骨增量治療，種植體的肩臺位于牙槽嵴頂下，修復(fù)時使用牙齦瓷或者牙齦樹脂材料。牙齦瓷或者牙齦樹脂一定不可以做成“背包”形態(tài)（如上圖），不利于衛(wèi)生維護(hù)。
Ⅴ類
水平向骨量充足，前牙區(qū)垂直向骨量過多，后牙區(qū)垂直向骨量吸收過多，前牙區(qū)和后牙區(qū)垂直向骨吸收程度不一致，牙齦曲線不協(xié)調(diào)。高位笑線患者，大笑時前牙區(qū)骨暴露明顯，術(shù)中先進(jìn)行骨修整，垂直向去除適量骨組織，再植入種植體。
3無牙種植美學(xué)修復(fù)的相關(guān)因素
針對無牙種植美學(xué)修復(fù)，Prof. Joao Caramês還給出以下幾點(diǎn)建議：
使用面弓確定上頜平面；
通過牙齒長寬比，最終確定上頜美學(xué)區(qū)牙齒頸部位置，進(jìn)而確認(rèn)術(shù)中是否需要骨增量或者骨修整；
正確評估笑線的高低以及其與過渡線之間的關(guān)系，因?yàn)檫@將直接影響手術(shù)的操作以及最終修復(fù)方案的確定；
治療計劃制定之前，認(rèn)真觀察患者的面型、唇側(cè)豐滿度及鼻唇角角度；
面部中線與牙齒中線的偏差在2-3mm范圍內(nèi)，其美學(xué)效果均可以接受；
術(shù)前評估水平向牙齒的暴露量：微笑時水平向牙齒暴露量是決定固定或者覆蓋義齒修復(fù)的另一個關(guān)鍵性診斷因素。如果水平向牙齒的暴露量大，則需要考慮通過骨增量手術(shù)或者上頜竇提升治療，在后牙區(qū)植入種植體，亦或是增加修復(fù)體懸臂梁的長度。
臨床指導(dǎo)
同一位牙列缺失的患者，可能會有幾種不同的種植修復(fù)備選方案。如何確認(rèn)最終方案呢？正如Prof. Joao Caramês所建議的“KISS（Keep It Simple and Safe,but not Stupid）”原則--臨床應(yīng)用中，醫(yī)生要做到“以人為本”，綜合考慮患者的訴求、經(jīng)濟(jì)承受能力、咀嚼力的大小、面部豐滿度和鼻唇角角度的改變、口腔副功能狀況（如是否夜磨牙）、對牙的狀況等多種因素，同時兼顧醫(yī)生自身的技術(shù)特點(diǎn)，以最簡單最安全的操作滿足患者的要求。
在骨量受限或者患者經(jīng)濟(jì)條件有限的病例中，4枚種植體的種植修復(fù)效果也是可以接受的。如果可以植入6枚種植體，其在牙弓中的分布會更加均勻，遠(yuǎn)期種植修復(fù)效果更為明朗。如果患者有夜磨牙癥狀，建議增加種植體數(shù)目（如植入8枚）以減小每個種植體的負(fù)荷，最大程度保證每個種植體的遠(yuǎn)期成功率和存留率。在骨量允許的情況下，盡量將種植體均勻分布于整個牙弓。
傾斜種植體和長度<10mm的種植體，臨床應(yīng)用中有獨(dú)特的優(yōu)勢，文獻(xiàn)報道此類種植體存留率高，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率低，在嚴(yán)格篩選病例、掌握外科和修復(fù)操作要點(diǎn)后，可以應(yīng)用于臨床。但仍需要更多的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和回顧性研究來評估此類種植體的長期效果。
美學(xué)因素作為無牙種植修復(fù)的一個重要組成部分，雖然不是本次研討會的重點(diǎn)，但Prof. Joao Caramês仍給出了幾點(diǎn)中肯建議：
在進(jìn)行無牙種植美學(xué)修復(fù)時，要全面評估：垂直向（面部的外形、上頜切牙切緣的位置和頸部的位置、笑線的位置等）；冠狀面（面部中線與口內(nèi)中線的協(xié)調(diào)性、微笑時水平向牙齒的暴露量、平面等）；矢狀面（面部側(cè)貌、鼻唇角角度的改變、唇側(cè)豐滿度等）。
來源；士卓曼
