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PART 1. 改善軟組織美學(xué)的手術(shù)技巧（Prof. Massimo de Sanctis）

PART 2. 利用3D膠原基質(zhì)行軟組織增量的臨床應(yīng)用（束蓉教授）

PART 3. 牙種植軟組織美學(xué)臨床基礎(chǔ)與臨床程序（宿玉成教授）

*排名不分先后，根據(jù)大會演講順序編制。

PART 1.

改善軟組織美學(xué)的手術(shù)技巧

（Prof. Massimo de Sanctis）

牙齦退縮問題目前越來越受到關(guān)注，它容易造成患者的美學(xué)問題。Prof. Massimo de Sanctis深入淺出的向聽眾介紹了天然牙周圍軟組織美學(xué)的手術(shù)技巧有哪些? 如何根據(jù)不同的臨床情況，選擇正確的手術(shù)方式？如何一步步治療牙齦退縮？

（Prof. Massimo de Sanctis 進(jìn)行精彩發(fā)言）

Prof. Massimo de Sanctis首先介紹了針對單個(gè)牙牙齦退縮的治療方法，使用增加附加切口的冠向復(fù)位瓣手術(shù)，該技術(shù)可以增加牙齦的厚度，提高美學(xué)。

首先計(jì)算瓣需要冠向復(fù)位的量為退縮的深度+1mm, 得到y(tǒng)值。根據(jù)需要冠向復(fù)位的y值設(shè)計(jì)水平切口，同時(shí)水平切口應(yīng)該向近遠(yuǎn)中各延伸3mm，在水平切口末端做垂直切口。在雙側(cè)牙齦乳頭區(qū)域，使用刀片半厚瓣切開組織，而在正中唇側(cè)區(qū)域?yàn)槿癜?，使用骨膜分離器翻開，將骨膜保留于瓣的內(nèi)側(cè)，最終這一區(qū)域?qū)⒏采w于裸露的根面上，在齦瓣翻開后，我們要改變刀片的角度在齦瓣的根向行半厚瓣分離，將骨膜留在骨面上，隨后再變換一下刀片的角度將肌纖維與齦瓣分離，通過這個(gè)方法可以使齦瓣無張力的冠向復(fù)位。接著進(jìn)行機(jī)械性地根面處理，切除牙齦乳頭上皮，從根方向冠方進(jìn)行齦瓣的縫合，使齦瓣無張力的冠向覆蓋于裸露的根面。

當(dāng)退縮牙位的牙齦邊緣厚度不夠時(shí)，就要使用雙層瓣技術(shù)，從腭部取一塊0.5mm左右厚度的結(jié)締組織，使用相同翻瓣方法，半厚-全厚-半厚翻開齦瓣，將結(jié)締組織縫合于CEJ根方2mm的位置，利于傷口愈合過程中齦緣的穩(wěn)定。如果患者擔(dān)心增加術(shù)區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)，也可以使用膠原基質(zhì)代替結(jié)締組織進(jìn)行根面覆蓋。

在臨床上牙齒的楔狀缺損的發(fā)生率很高，它可以導(dǎo)致患者冷熱刺激敏感，同時(shí)造成美學(xué)問題。針對這類病人首先計(jì)算釉牙骨質(zhì)界的位置，再進(jìn)行充填治療，隨后進(jìn)行根面覆蓋手術(shù)。在進(jìn)行根面覆蓋手術(shù)過程中，需要使用雙層技術(shù)，利用腭部的結(jié)締組織增加齦緣的穩(wěn)定性。Prof. Massimo de Sanctis所展示的取結(jié)締組織的方式非常與眾不同，是從腭部取一塊厚度小于1mm的游離齦瓣，隨后片去上皮層。

針對多牙位的牙齦退縮治療，齦乳頭區(qū)域的切口為斜行切口，同樣半厚-全厚-半厚翻開，相同的手術(shù)操作將齦瓣冠向復(fù)位。隨后進(jìn)一步探討了牙齦退縮區(qū)域，不同術(shù)式的選擇。針對角化齦寬度大于2mm患者，僅用冠向復(fù)位瓣，就可以達(dá)到良好的治療效果。角化齦寬度1-2mm的患者如果組織厚度小于1mm,則應(yīng)該使用雙層瓣技術(shù)。當(dāng)角化牙齦寬度小于等于1mm時(shí)，也要使用雙層瓣技術(shù)。雙層技術(shù)僅在需要的牙位使用，長度為3+3+退縮寬度，寬度通常為4-5mm。需要注意結(jié)締組織不要覆蓋至根面冠方，它的作用是保持齦緣的穩(wěn)定，讓傷口自然的愈合。

最后Prof. Massimo de Sanctis展示了兩個(gè)復(fù)雜病例，病例一患者全口牙齦退縮，部分位點(diǎn)發(fā)生牙齒頸部的楔缺，同時(shí)存在頸部充填體，左上第一前磨牙有膿腫，頰側(cè)正中牙周探診達(dá)到9mm。首先去除頸部充填體，按照牙齦乳頭計(jì)算所得到位置重新進(jìn)行頸部的充填。隨后進(jìn)行根面覆蓋手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左上第一前磨牙根面齲，去齲，EDTA處理根面，EMD進(jìn)一步處理左上第一前磨牙根面，隨后使用結(jié)締組織覆蓋，冠向復(fù)位齦瓣，縫合。該病人取得了令人滿意的臨床效果。

病例二前牙牙冠邊緣侵犯生物學(xué)寬度，牙齦水腫，有深牙周袋，左上尖牙頸部充填體，左上尖牙、第一前磨牙，下頜前牙牙齦退縮。經(jīng)基礎(chǔ)治療后，去除上切牙不良修復(fù)體，行根向復(fù)位瓣手術(shù)，骨修整手術(shù)后，重新制作修復(fù)體。左上尖牙去除充填體，重新充填。左上尖牙、第一前磨牙，下頜前牙使用雙層技術(shù)進(jìn)行根面覆蓋。最終患者取得了良好的美學(xué)效果。

PART 2.

利用3D膠原基質(zhì)行軟組織增量的臨床應(yīng)用

（束蓉教授）

3D膠原基質(zhì)目前在臨床上運(yùn)用的越來越廣泛，束蓉教授向聽眾詳細(xì)介紹了3D膠原基質(zhì)的概念、結(jié)構(gòu)、臨床適應(yīng)證，同時(shí)根據(jù)不同的臨床適應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)的文獻(xiàn)回顧，最后結(jié)合自身病例，總結(jié)了該材料的優(yōu)缺點(diǎn)。

（束蓉教授進(jìn)行精彩發(fā)言）

束蓉教授首先介紹了3D豬膠原基質(zhì)產(chǎn)品的概念，其是經(jīng)特殊加工的天然膠原，適用于軟組織再生治療。該產(chǎn)品有兩層結(jié)構(gòu)組成，致密層和多孔海綿狀疏松層。致密層在開放性愈合時(shí)可以保護(hù)創(chuàng)面，利于縫合固定。多孔海綿狀疏松層利于血凝塊的穩(wěn)定，促進(jìn)軟組織細(xì)胞的長入。該生物材料移植于受區(qū)后組織學(xué)愈合過程為，15天早期血管和細(xì)胞長入，30天大量軟組織細(xì)胞長入，移植后6周，該生物材料與周圍結(jié)締組織完全結(jié)合，無任何排異反應(yīng)。

3D膠原基質(zhì)行軟組織增量的主要適應(yīng)證為：

替代自體FGG，增寬天然牙周圍的附著齦；

替代自體FGG，增加種植周圍的角化組織；

替代CTG，在覆蓋退縮的根面，增加牙齦的厚度

拔牙位點(diǎn)保存，充當(dāng)位點(diǎn)的封閉材料。

束蓉教授接著就四個(gè)臨床適應(yīng)證進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧：

比較天然牙周圍膠原基質(zhì)和FGG角化齦增量臨床效果，結(jié)果提示六個(gè)月時(shí)，膠原基質(zhì)組角化齦寬度為2.92 mm，F(xiàn)GG組4.42mm,都取得了2mm以上的角化組織，膠原基質(zhì)組顏色匹配性、組織質(zhì)地、術(shù)后適應(yīng)證都優(yōu)于FGG組；

比較膠原基質(zhì)與CTG在種植固定修復(fù)體周角化齦增量的效果，6個(gè)月時(shí)CTG角化齦增量為2.6mm而膠原基質(zhì)為2.5mm,結(jié)果提示膠原基質(zhì)相比CTG均能有效增加種植體周圍角化齦的寬度，并且術(shù)后患者的舒適度更好；

頭頸腫瘤患者種植體周使用膠原基質(zhì)增寬附著齦的臨床以及組織學(xué)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膠原基質(zhì)可以增加種植體周角化齦且無炎性副反應(yīng)的發(fā)生；

隧道技術(shù)比較膠原基質(zhì)與CTG多牙根面覆蓋的效果，研究結(jié)果顯示膠原基質(zhì)手術(shù)操作時(shí)間減少，增加了患者舒適度，角化齦寬度增加和CTG相當(dāng)，但完全根面覆蓋率以及平均根面覆蓋率和牙齦厚度的增加均較CTG少；

比較4組共40位患者自然愈合組，β-TCP位點(diǎn)保存組，DBBM+CM位點(diǎn)保存組組，DBBM+FGG位點(diǎn)保存組在拔牙后6個(gè)月CT上牙槽骨水平以及垂直骨高度的變化，結(jié)果提示DBBM+CM組，DBBM+FGG組水平及垂直骨高度變化優(yōu)于其他兩組。

之后，束蓉教授通過使用膠原基質(zhì)增寬天然牙周圍的角化齦，使用膠原基質(zhì)增寬種植體周角化齦，使用膠原基質(zhì)進(jìn)行根面覆蓋三個(gè)病例

總結(jié)了該產(chǎn)品的臨床優(yōu)勢：

無需從腭部獲取組織、減少術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)

縮短手術(shù)時(shí)間、隨時(shí)可用、質(zhì)量恒定、患者滿意度高。

最后，束蓉教授同時(shí)也指出3D膠原基質(zhì)的幾點(diǎn)有待改善之處：

技術(shù)敏感性高、增加手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后的療效受患者相關(guān)和位點(diǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。

PART 3.

牙種植軟組織美學(xué)臨床基礎(chǔ)與臨床程序

（宿玉成教授）

前牙種植美學(xué)長久以來一直是臨床工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。牙種植美學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)分為三方面：白色美學(xué)即種植修復(fù)體與周圍牙列協(xié)調(diào)一致，紅色美學(xué)即種植修復(fù)體周圍軟組織健康、穩(wěn)定并與周圍牙列協(xié)調(diào)一致，輪廓美學(xué)即骨弓輪廓與周圍牙列協(xié)調(diào)一致。根據(jù)這個(gè)美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該保存或重建骨弓輪廓，其次保存或重建軟組織輪廓，最終完成新的修復(fù)體。

（宿玉成教授進(jìn)行精彩發(fā)言）

宿玉成教授分享了多個(gè)臨床病例，來詳細(xì)描述美學(xué)區(qū)種植臨床路徑。病例一、骨弓輪廓存在，薄齦生物型患者，利用臨時(shí)修復(fù)體成形種植體周圍軟組織輪廓；病例二、骨弓輪廓存在，厚齦生物型患者，利用指狀分裂瓣重建種植體周圍軟組織輪廓；病例三、骨弓輪廓尚可，Palacci瓣重建種植體周圍軟組織輪廓；病例四、重建骨弓輪廓，形成種植體周圍軟組織輪廓的基礎(chǔ)；病例五、骨弓輪廓重建同期種植體植入，同期恢復(fù)軟組織輪廓；病例六、使用骨塊移植重建骨弓輪廓，再結(jié)合Palacci瓣重建軟組織輪廓；病例七、即刻種植保存唇側(cè)骨板與軟組織；病例八、翻瓣下即刻種植合并GBR，獲得良好的美學(xué)效果。