乳牙齲齒檢查表
兒童姓名： 編號(hào)：□□□□□□□□□
一、一般情況
1、家庭住址：江蘇省 市 區(qū)（縣） 幼兒園 2、聯(lián)系方式：家庭電話 手機(jī)
3、性別： ○
1男 ○2女 □ 4、出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 5、檢查日期： 年 月 日 □□□□□□□□
6、年齡： 月 □ 二、牙齒情況
右上
左上 第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳側(cè)切牙 乳中切牙 乳中切牙 乳側(cè)切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 第二乳磨牙
第二乳磨牙 第一乳磨牙 乳尖牙 乳側(cè)切牙 乳中切牙 乳中切牙 乳側(cè)切牙 乳尖牙 第一乳磨牙 第二乳磨牙
右下 左下
乳牙無(wú)齲請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)填0；有齲在空格填1。若乳中切牙、乳側(cè)切牙因替換期暫時(shí)性缺失或已被恒中切牙、恒側(cè)切牙替換則在相應(yīng)空格內(nèi)填2。
表格填寫說(shuō)明
右上乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已被替換 □ 2、乳側(cè)切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已被替換 □ 3、乳尖牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 左上乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已被替換 □
2、乳側(cè)切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已
被替換 □
3、乳尖牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □
4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 右下乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或 已被替換 □ 2、乳側(cè)切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已被替換 □ 3、乳尖牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 左下乳牙 1、乳中切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已
被替換 □
2、乳側(cè)切牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有○3缺失或已
被替換 □
3、乳尖牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 4、第一乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □ 5、第二乳磨牙 齲齒 ○0沒(méi)有○1有 □
注：1、口腔分為4個(gè)象限，其次序按順時(shí)針?lè)较颍河疑?左上-左下-右下。因本次檢查主要針對(duì)幼兒園兒童本表主要記錄乳牙情況，不包括第一恒磨牙和恒中切牙、恒側(cè)切牙。
2、冠齲的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：牙的窩溝和光滑面有底部發(fā)軟的病損，釉質(zhì)有潛在損壞或溝壁軟化者即診斷為齲。對(duì)于釉質(zhì)上的白斑、著色的不平坦區(qū)、探針可插入的著色窩溝但底部不發(fā)軟及氟牙癥所造成的釉質(zhì)上的硬的凹陷均不能診斷為齲。
來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)
