一、乳牙根管治療同意書
姓名：
性別：
年齡： 歲
電話：
疾病診斷：
根管治療術(shù)須知：
1、根管治療術(shù)是治療牙髓病及根尖周病的首選方法，是一種精細(xì)復(fù)雜的口內(nèi)治療技術(shù)，椅旁操作時(shí)間較長(zhǎng)。
2、根管治療的步驟：去除髓腔內(nèi)容物，根管預(yù)備，根管消毒，根管充填。治療過程中需拍攝X-ray片。
3、根管治療約需就診3次才能完成，根管治療費(fèi)用按患牙根管數(shù)目而定，復(fù)雜病例可能需增加就診次數(shù)及相關(guān)治療費(fèi)用。
4、患兒在術(shù)中及術(shù)后仍可能并發(fā)不適感、疼痛、腫脹等，如有任何不適請(qǐng)與醫(yī)生聯(lián)系。 5、術(shù)中患兒可能突發(fā)自傷性意外，如將口腔軟組織損傷、鉆針折斷在牙冠中、異物誤吸或誤吞等。
6、患兒應(yīng)遵守醫(yī)囑，良好配合治療，按時(shí)復(fù)診。對(duì)于不合作的患兒會(huì)影響治療效果并增加治療風(fēng)險(xiǎn)。
7、乳牙根管充填材料為可吸收、不影響乳恒牙交替的糊劑，少部分患牙根充材料過早吸收可能導(dǎo)致根尖周炎的復(fù)發(fā)，此時(shí)需重新進(jìn)行根管治療術(shù)。
上述內(nèi)容我已閱讀并理解，我愿意承擔(dān)治療中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并同意接受治療。
受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患兒關(guān)系：
醫(yī)生： 日期：
二、兒童口腔科牙體充填術(shù)及根管治療術(shù)知情同意書
患兒姓名：
性別：
出生年月：
病歷號(hào)：
電話：
地址：
診斷：
治療方案：
我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。
1. 因患兒年齡小配合差，醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)積極配合，否則造成無法治療者，由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。治療過程中可能出現(xiàn)粘膜損傷，一般一周可自愈。
2. 某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：暈厥，過敏反應(yīng)（嚴(yán)重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫時(shí)性復(fù)視或失明。 麻醉作用將續(xù)2—3小時(shí)，期間避免給患兒進(jìn)食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現(xiàn)口腔潰瘍。若已出現(xiàn)口腔潰瘍，一般一周可自愈。
3. 為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療，充填后如出現(xiàn)疼痛腫脹現(xiàn)象則需要牙髓治療。
4. 選擇“活髓切斷術(shù)”進(jìn)行保髓治療者，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。若“活髓切斷術(shù)”后出現(xiàn)牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問題，需及時(shí)就診，必要時(shí)須考慮改行“根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”或“根管治療術(shù)”。
5. 由于乳牙特殊的解剖結(jié)構(gòu)及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現(xiàn)反復(fù)，可能需要再次治療。
6. 深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現(xiàn)牙根吸收等不良并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則有拔除可能。
7. 由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復(fù)、難以控制，可能導(dǎo)致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。
8. 因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現(xiàn)再度齲壞及充填物脫落。
9. 大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時(shí)行預(yù)成冠修復(fù)。
10. 對(duì)醫(yī)生告知的醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、禁食時(shí)間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應(yīng)嚴(yán)格遵守，對(duì)未按醫(yī)囑而造成的后果，由家長(zhǎng)及患者自負(fù)。 11. 上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。
12. 質(zhì)量承諾：牙體充填后3月內(nèi)脫落，免費(fèi)再次使用同種材料充填，但須掛號(hào)、其它費(fèi)用自理（如更改其它材料的差價(jià)、X線片等）。
13. 其他：
因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此任何治療都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。
我已詳細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。
法定監(jiān)護(hù)人簽字： （父/母）
日期： 年 月 日
我作為經(jīng)治醫(yī)生保證：將以良好的醫(yī)德為患者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭(zhēng)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。
醫(yī)生簽字：
日期： 年 月
三、乳牙根尖周炎的治療原則
在我國(guó)，很多家長(zhǎng)對(duì)于乳牙的疾患不夠重視，患兒就診時(shí)患牙常已出現(xiàn)牙髓或根尖炎癥癥狀。乳牙牙髓炎和根尖周炎不僅給患者帶來疼痛，長(zhǎng)期不治療還會(huì)影響繼承恒牙胚的發(fā)育，使其牙冠鈣化差、萌出過早或過遲、萌出位置異常，嚴(yán)重者可作為病灶牙引起機(jī)體其他組織的疾病。因此及時(shí)有效的治療乳牙牙髓疾病有著十分重要的意義。
乳牙牙髓、根尖周病的治療方法較多，有保存生活牙髓的治療和不保存生活牙髓只保存患牙的治療，以及治愈根尖周病，保存患牙，恢復(fù)功能的根管治療。但是，由于兒童和乳牙的特點(diǎn)，在乳牙的牙髓疾病和根尖周病的治療中不容易成功。下面我們從乳牙牙髓治療療效評(píng)價(jià)的方法和標(biāo)準(zhǔn)，影響牙髓治療的因素等方面進(jìn)行討論。
1、乳牙牙髓治療療效評(píng)價(jià)方法
1.1 臨床評(píng)價(jià)
詢問患者是否有癥狀，患牙的感覺是否正常，行使功能時(shí)是否存在不適感。臨床檢查的體征包括：腫脹、竇道、觸痛。
1.2 影像學(xué)檢查
X線片上成功的指標(biāo)有：牙髓治療后的牙齒正常脫落、根尖周無病變、無牙內(nèi)吸收、繼承恒牙正常萌出。
2、影響治療療效的因素
2.1 治療性因素
2.1.1 術(shù)前因素
在牙髓治療前，如果有診斷錯(cuò)誤、病例選擇不當(dāng)以及預(yù)后估計(jì)不當(dāng)均可直接導(dǎo)致后繼治療的失敗。病例選擇不當(dāng)是影響治療成功的重要因素之一?；镜难浪柚委熂夹g(shù)的選擇取決于牙髓的炎癥范圍，目前這些技術(shù)可以分為蓋髓術(shù)、牙髓切斷術(shù)、牙髓摘除術(shù)[3]。如果誤將已有牙髓炎的患牙行直接蓋髓術(shù)或?qū)⒏枰延醒装Y的患牙行牙髓切斷術(shù)，均會(huì)引起術(shù)后牙髓炎，常出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，也可能無明顯癥狀，但較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，并引起急、慢性根尖周炎；亦有將根髓明顯感染甚至已經(jīng)壞死的牙進(jìn)行干髓治療導(dǎo)致急、慢性根尖周炎。因此，牙髓治療的術(shù)式選擇與療效極有關(guān)系，當(dāng)牙髓炎癥波及全部牙髓組織時(shí)，或牙髓已有退行性變基礎(chǔ)上合并炎癥，即保存全部或部分牙髓不能成功時(shí)，應(yīng)將全部牙髓去除行根管充填術(shù)。
2.1.2術(shù)中因素
根管治療過程中操作不當(dāng)是牙髓治療失敗的最重要因素。如不使用橡皮障隔離術(shù)區(qū)或不嚴(yán)格使用消毒器械，可出現(xiàn)唾液或外源性微生物污染根管，增加根管治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)；開髓不當(dāng)可導(dǎo)致根管遺漏，殘余的牙髓亦無法完全去除；對(duì)髓室解剖形態(tài)認(rèn)識(shí)不足以及疏忽常易導(dǎo)致髓室壁和髓室底穿孔；根管消毒和充填不當(dāng)亦可導(dǎo)致根管內(nèi)微生物大量繁殖。
2.1.3 術(shù)后因素
術(shù)后因素包括缺少冠方修復(fù)體、存在不良修復(fù)體、咬合創(chuàng)傷或根折等。
2.2 微生物因素
牙髓治療失敗最常見的原因是感染，由于微生物及其代謝產(chǎn)物長(zhǎng)期存在于根管系統(tǒng)內(nèi)外從而導(dǎo)致繼發(fā)的感染或者控制原發(fā)感染的治療失敗。導(dǎo)致牙髓治療失敗的微生物主要有以下三個(gè)來源。
2.2.1 根內(nèi)殘留的病原菌持續(xù)感染
持續(xù)存在的活菌是治療失敗的首要原因。理想的根管治療應(yīng)能有效殺滅病原菌、嚴(yán)密封閉根管，使殘留的微生物因缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)難以存活或增殖致病。最常見的持續(xù)性根內(nèi)感染常常因未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)而引起。多個(gè)國(guó)家的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，平均30%的牙髓治療的患牙存在根尖透射影，這與不完善的根管充填技術(shù)呈正相關(guān)。如根管遺漏、充填不密合或根管欠填、根管充填前感染未能有效控制，充填時(shí)機(jī)欠佳，均有可能導(dǎo)致治療失敗。臨床上應(yīng)于根管預(yù)備和感染控制后再作根管充填，不應(yīng)操之過急。同時(shí)由于乳磨牙髓室底根分歧的側(cè)、副根管的存在，其中交通型根管直接與根分叉相通，管內(nèi)徑較大，使髓室內(nèi)炎癥易向根周組織擴(kuò)散，同時(shí)炎癥可造成髓室底組織脫礦、變薄，使部分非交通型根管轉(zhuǎn)化為交通型根管，造成炎癥物質(zhì)更易向根分歧組織侵入，形成牙體、牙周聯(lián)合病變導(dǎo)致治療失敗。因此在經(jīng)過根管預(yù)備后，必須用滲透性強(qiáng)的消毒藥物對(duì)側(cè)支根管進(jìn)行徹底消毒，才能保證治療效果；根管充填后在髓室底留一薄層Vitapex對(duì)存在側(cè)副根管的乳磨牙控制感染有一定幫助。
2.2.2 根尖周和牙周病原菌再次感染根管
根管內(nèi)的滅菌藥物無法殺滅根管外的微生物，即使完善充填經(jīng)治根管亦可因根尖周或牙周病原菌再度感染而導(dǎo)致治療失敗。難治性根尖周病患牙的根尖孔附近有細(xì)菌性生物膜，根尖周肉芽腫內(nèi)查見細(xì)菌菌落，表明細(xì)菌性生物膜與完善充填的根管久治不愈的根尖周病損有關(guān)。根尖周病損為囊腫時(shí)治療的失敗率較高，因具上皮襯里的囊腔與根管相通，根管內(nèi)的病原菌可進(jìn)入囊腫，而宿主的防御機(jī)制和藥物都不能有效消除微生物，導(dǎo)致治療失敗。由于乳牙根分歧部側(cè)支根管豐富且較粗，易導(dǎo)致根分歧部炎癥形成骨質(zhì)吸收產(chǎn)生病灶，或感染通過根尖孔形成牙體、牙周聯(lián)合病變。
2.2.3冠部修復(fù)不良致根管系統(tǒng)再感染
根管充填完成后進(jìn)行的牙冠修復(fù)具有良好的封閉性能是保障治療成功的關(guān)鍵。冠部修復(fù)
體崩解、折斷、喪失或牙體組織折斷、繼發(fā)齲等致根管充填材料暴露于口腔，唾液溶解糊劑或通過糊劑與根管壁之間的空隙滲入根管系統(tǒng)，病原菌隨之再次進(jìn)入根管系統(tǒng)內(nèi)定植，導(dǎo)致治療失敗。葉小雅[7]通過對(duì)收集病例的觀察，發(fā)現(xiàn)冠部充填物松動(dòng)、脫落，繼發(fā)齲形成造成髓腔暴露，與口腔內(nèi)微生物接觸發(fā)生再感染的患牙所占比例最高，占38.97%。分析原因可能是多數(shù)患牙治療前牙冠破壞較大，充填物固位不良造成。而乳牙根充材料一般在根管內(nèi)不凝固，髓腔暴露造成根管內(nèi)充填物丟失從而發(fā)生再感染。建議這類患牙在根管治療后充填修復(fù)時(shí)盡量做好固位形的制備，必要時(shí)作乳牙預(yù)成牙冠修復(fù)。
2.3 非生物因素
某些根尖囊腫的膽固醇結(jié)晶可以作為一種刺激物引起患者的異物反應(yīng)，導(dǎo)致根尖周炎的持續(xù)存在。除這種內(nèi)源性因素外，一些外源性的物質(zhì)如含滑石粉的紙尖和棉捻的纖維性成分以及某些食物中的植物纖維等都可以引起宿主的異物反應(yīng)而引起根尖周炎。當(dāng)這些物質(zhì)在牙髓治療前或治療中進(jìn)入根尖周組織后，可能因異物反應(yīng)降低治療效果甚至導(dǎo)致治療失敗。
此外，乳牙牙髓及根尖周病的治療效果與牙根生理性吸收有較大的關(guān)系。組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，乳牙根開始吸收時(shí)牙髓即開始變化，組織變化從根尖開始，牙髓的組織變化為炎性變化，包括血管變化、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性肉芽組織形成；隨著牙根的吸收，近似正常的牙髓組織向炎癥組織逐漸移行。因而，對(duì)乳牙牙髓及根尖周病療效的觀察評(píng)價(jià)應(yīng)在乳牙牙根穩(wěn)定期。
3、牙髓治療失敗后的臨床對(duì)策
牙髓治療失敗的病例可以采用兩種方法進(jìn)行處理：即非手術(shù)治療（再治療）和手術(shù)治療。再治療一般只對(duì)根管內(nèi)感染病例有效，而其他原因引起的治療失敗有時(shí)需要手術(shù)治療。有時(shí)候，失敗的牙髓治療并不需要立即進(jìn)行再治療，因此全面的檢查和仔細(xì)的病例選擇在確定治療計(jì)劃時(shí)十分重要，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合癥狀體征甄別治療是否確實(shí)失敗。
一般來說，根管內(nèi)感染的病例通過重新治療可獲得滿意療效，但治療中應(yīng)加強(qiáng)控制和預(yù)防感染。如嚴(yán)格的無菌操作、使用抗菌力強(qiáng)的沖洗液配合化學(xué)機(jī)械法預(yù)備根管、更換應(yīng)用敏感藥物、嚴(yán)密的根管充填及適時(shí)完成良好的冠部永久修復(fù)。由于乳牙對(duì)繼承恒牙胚的發(fā)育存在一定的影響，根管外感染且進(jìn)行再治療后仍無法成功的病例可考慮拔牙后制作間隙保持器。由非微生物感染的病例應(yīng)盡可能消除異物源，如手術(shù)摘除膽固醇晶體含量高的囊腫，勿將含纖維素的物質(zhì)推出根尖孔，避免不必要的根管開放引流或縮短引流的時(shí)間等?？傊?，失敗出現(xiàn)時(shí)，首先考慮非手術(shù)治療而不是手術(shù)治療。
四、致家長(zhǎng)涂氟防齲同意書
尊敬的家長(zhǎng)：
口腔健康是全身健康的基礎(chǔ)，齲齒是危害兒童健康的常見疾病，據(jù)第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，5歲兒童乳牙齲患病率為66%，乳牙齲將嚴(yán)重影響口腔咀嚼及消化功能，嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。
為了提高幼兒園兒童口腔健康水平，降低乳牙齲患病率，衛(wèi)生部在全國(guó)下達(dá)了關(guān)于適齡兒童局部用氟任務(wù)的通知，太和醫(yī)院作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)單位，將安排 口腔科醫(yī)務(wù)人員在我院實(shí)施涂氟防齲公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，凡有過敏體質(zhì)及哮喘病史的患兒（或拒絕涂氟的家長(zhǎng)）請(qǐng)及時(shí)告知老師，其余兒童我們將統(tǒng)一為您的孩子提供涂氟化納護(hù)齒防齲服務(wù)。
謝謝！
醫(yī)院口腔科
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