骨劈開手術
一 概述
隨著骨增量技術的不斷發(fā)展，種植體植入位點的選擇主導因素已逐漸從最佳骨量位點趨向最優(yōu)修復位點。
為減少種植體植入后骨及牙齦退縮，保證修復后的美學恢復，種植體周圍應至少有1mm的骨壁。當牙槽嵴寬度不足，無法保證種植體周圍骨的厚度時，則需要采用牙槽嵴水平擴增技術。
按照植骨位點可分為Onlay植骨和Inlay植骨；按照植骨時間可分為同期植骨和延期植骨。本節(jié)討論一種延期Inlay植骨方式----二次骨劈開術（staged ridge splitting technique;two-stage split-crest tech-nique;delayed lateral ridge expansion technique）。
二 定義
牙槽嵴劈開術是一種牙槽嵴水平擴增的技術。對于牙槽嵴寬度狹窄的病例，可先用鉆針或超聲骨刀（piezosurgical devices）在牙槽嵴頂做一切口，然后利用骨鑿等器械劈開牙槽嵴，增加牙槽嵴的水平寬度。種植體同期植入于骨劈開間隙內，種植體周圍間隙可用自體骨屑或骨替代材料填充。
常用骨劈開工具
三 數據文獻
Simion等在1992年即報道了5例骨劈開同期種植的病例。術后隨訪5例患者牙槽骨寬度均有增加，但高度略有降低。Scipioni等（1999）報道了骨劈開同期種植體植入的組織學研究。該研究連續(xù)觀察骨劈開負載一年種植體周圍骨樣，其結果顯示不同時間段均有不同程度的骨愈合及骨改建，第90天即可觀察到成熟骨組織及骨細胞，負載后1年種植體周圍存在片狀規(guī)則骨組織。Coatoam等（2003）詳細介紹了單次骨劈開手術步驟及注意事項。該方法術后骨愈合方式與拔牙窩愈合方式相同，避免了Onlay植骨對患者的造成的二次損傷。
四 手術過程
1、預備骨劈開平臺，使牙槽嵴頰舌向寬度能夠進行骨劈開操作。
2、定位，用球鉆或超聲骨刀預備出接近骨劈開器械寬度的凹槽。
3、將骨劈開器械刃端置于凹槽內，通過敲擊劈開牙槽骨，直到設計深度后，更換下一級器械。
4、每級器械都要逐漸增加深度。劈開間隙的頰舌向寬度一旦可以放置一級骨擠壓器械，則換用骨擠壓方法繼續(xù)擴孔。
5、植入種植體
6、GBR技術
7、縫合
五 操作要點
骨劈開過程中應小心保護劈開位點頰側的軟組織和血管，否則易造成骨塊的吸收和壞死。
骨劈開的預后取決于術區(qū)血供、骨劈開骨塊的穩(wěn)定性、充足的骨移植及軟組織保護。
單次骨劈開需大翻瓣，且在骨劈開過場中常會造成頰側骨壁折影響血供。因此，單次骨劈開術很難避免邊緣性骨吸收，也無法評估術后牙槽嵴最終的寬度。而種植術區(qū)的牙槽骨寬度是決定口腔種植治療成功與否非常重要的影響因素。
六 注意事項
1、盡量植入較長種植體，保證種植體的初期穩(wěn)定性。
2、預備手術平臺時應減少磨除皮質骨。
3、劈開力度適中，過大會造成皮質骨斷裂，影響初期穩(wěn)定性。
4、劈開過程中極有可能出現(xiàn)皮質骨裂紋，應蓋可吸收性屏障膜。
5、注意骨劈開方向，一次進入的深度不可過深，以免取出困難和局部過熱。
七 成功率分析
當牙槽嵴尤其是下頜牙區(qū)牙槽嵴寬度不足時（2-4mm）,采用骨劈開同期種植植體植入術存在一定的難度和風險。Scipioni(1994).Sethi(2000)及Blus等（2006）對單次骨劈開患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)種植體成功率介于88.5%和99%之間。單次骨劈開由于同期翻瓣和劈開可能造成頰側骨板的游離，導致了其缺血壞死，繼發(fā)炎癥反應使種植體出現(xiàn)早起脫落和失敗
此外，骨劈開同期種植還容易發(fā)生種植體出其穩(wěn)定性差，牙槽嵴骨折或迫于骨量的不足導致種植體植入位置和方向不理想而影響后期修復。術后還有可能出現(xiàn)頰側骨板開裂，軟組織退縮及骨整合不良導致的種植失敗。
因此，對于一些病例，可將骨劈開與骨擠壓結合應用。
常規(guī)骨劈開并種植體同期植入技術在應用過程中也會出現(xiàn)許多風險，特別是在下頜。由于下頜皮質骨較厚、骨質彈性較小常會使頰側骨板不規(guī)則裂開，種植體難以在理想的頰舌向和冠根向位置就位，種植體難以獲得較好的初期穩(wěn)定性。近年來，為降低手術風險及維持頰側古板血供，Enislidis G(2006)和Elian N(2008)提出了一種改良的骨劈開技術-----二次骨劈開技術。
二次骨劈開技術
二次骨劈開術分兩次進行，在第一次手術中預先在理想的骨板折裂位置切開骨皮質，控制骨折位置和方向。同時，該技術充分保證了頰側骨塊血供，并可大大增加最終牙槽嵴擴增的寬度。
Elian 等（2008）在對近些年骨劈開文獻回顧分析后總結出與單詞骨劈開相比較，二次骨劈開有如下
優(yōu)點：
二次骨劈開可有效減少術中術后并發(fā)癥，同時明顯提升質量效果。
二次骨劈開可在種植體植入前對種植位點再評估，從而更好地控制種植體植入位點及角度，最終將便于后期美觀修復。
Sohn DS 等（2010）在臨床對比了二次骨劈開與常規(guī)骨劈開兩種技術，認為對于下頜嚴重萎縮牙槽嵴，二次骨劈開更加安全，可靠。Anitua 等（2011）報道了9例二次骨劈開法植入的種植體。為促進骨整合，第一和二次手術中均在手術位點添加了富生長因子血漿。種植體成功率100%，種植體根尖出平均擴增5.60mm，頜方平均擴增7.33mm。
二次骨劈開操作步驟
第一次手術時，頰側翻全厚黏骨膜瓣，利用骨鋸或超聲骨刀進行骨皮質箱狀切開術，分別在牙槽嵴頂，近遠中頰側骨皮質及底部做完整的矩形切口，穿透骨皮質并深入骨松質，但不進行劈開，直接縫合黏骨膜瓣，術后攝X線片。
3-4周后進行第二次手術，沿牙槽嵴頂切開黏骨膜，做側向舌側的小翻瓣，用薄的骨鑿或骨劈開器械將設計的箱狀骨塊劈開，頰側骨板游離但頰側黏骨膜附著完好。此時，頰側皮質骨血管得以保留。逐級慢速備洞，并同期植入種植體。術中慢速備孔取得的骨屑回填于牙槽嵴頂。嚴密縫合，保證軟組織關閉，術后X線片檢查。
四個月后，二期手術，常規(guī)取模，戴冠。術后曲面斷層片。
注意事項
術前應確認頰舌側皮質骨之間有松質骨，以便進行骨劈開。
一次手術牙槽骨切口必須傳入骨皮質，進入骨松質內。
二次手術應設計小翻瓣，保證在劈開、備洞和植入中不妨礙操作即可。Scipioni A等（1994；1997）學者建議骨劈開術中可采用半厚瓣，保留骨板上的骨膜。因為骨膜富含成骨前體細胞，是最好的防止骨質吸收的屏障（Guirado JL,2005）。
二次手術由于增寬了骨組織，可能存在軟組織關閉困難，建議：A舌側適當翻瓣以利于減張縫合；B覆蓋可吸收膠原塞封閉創(chuàng)面。
建議使用對出其穩(wěn)定性要求相對較低的種植體，并適當深埋，以代償嵴頂劈開后可能的骨吸收，保證骨劈開后種植體的骨整合。
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最后來張對比圖吧，下面這張是沒做骨劈開的！專業(yè)的你一定看出來了吧！哈哈！
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