一，材料與方法
1，病例簡介
23歲女性患者，外傷導(dǎo)致上前牙折斷3天。檢查：中微笑線；上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)側(cè)切牙殘根，不松動(dòng)，腭側(cè)缺損達(dá)齦下5mm，牙齦中等厚度，齦緣基本完好。CBCT顯示：根長約11mm，牙根長軸與牙槽突方向基本一致，唇側(cè)骨板完好、厚度1.0mm，可用骨高度21mm。全身情況良好。
2. 診斷
上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)側(cè)切牙冠根折。
3. 治療計(jì)劃
上頜右側(cè)中切牙至左側(cè)側(cè)切牙拔除后種植修復(fù)。
4. 治療過程
（1）術(shù)前準(zhǔn)備
拍攝臨床照片、拍攝輕開口位CBCT（NewTom）、取聚醚印模灌制超硬石膏模型。
構(gòu)建數(shù)字化模型并設(shè)計(jì)修復(fù)體：將超硬石膏模型在口外掃描（Identica Hybrid），獲取軟硬組織表面形態(tài)，構(gòu)建數(shù)字化模型，確認(rèn)咬合情況。根據(jù)天然牙殘根頸部形態(tài)設(shè)計(jì)修復(fù)體頸部形態(tài)，使修復(fù)體頸緣輪廓與原有天然牙一致；按正常牙弓弧度與覆、覆蓋關(guān)系，結(jié)合紅白美學(xué)等原則確定修復(fù)體的三維形態(tài)。最后，導(dǎo)入患者面部照片，確認(rèn)模擬修復(fù)效果。
設(shè)計(jì)種植體位置并制作多級導(dǎo)板：利用Segma設(shè)計(jì)軟件，將CBCT數(shù)據(jù)和模型掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行配準(zhǔn)，調(diào)入模擬修復(fù)效果數(shù)據(jù)，以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)種植方案，設(shè)計(jì)種植體螺絲孔開口從修復(fù)體舌窩處穿出，最終實(shí)現(xiàn)螺絲固位的一體化基臺(tái)冠修復(fù)。根據(jù)種植體信息設(shè)計(jì)多級導(dǎo)板，參考修復(fù)體形態(tài)設(shè)計(jì)導(dǎo)板植入?yún)^(qū)頸緣外形，打印生成種植導(dǎo)板（Segma），并安裝金屬引導(dǎo)環(huán)。
設(shè)計(jì)并制作臨時(shí)修復(fù)體：如前所述，按照美學(xué)效果和咬合關(guān)系設(shè)計(jì)臨時(shí)冠外形，頸部形態(tài)與模型齦緣輪廓一致，保證臨時(shí)修復(fù)體在術(shù)后可以封閉拔牙窩。3顆臨時(shí)冠為連冠，齦外展隙適當(dāng)加大，為術(shù)后軟組織生長提供一定的空間。在臨時(shí)冠近兩側(cè)鄰牙的切角處預(yù)留翼板，保證臨時(shí)冠戴入時(shí)可以找到準(zhǔn)確的位置。以銑削的方式加工臨時(shí)冠（Segma），待種植體植入后將其在口內(nèi)粘接于臨時(shí)基臺(tái)上。
（2）即刻種植、即刻臨時(shí)修復(fù)
術(shù)中不翻瓣微創(chuàng)拔除牙根，牙槽窩骨壁完整。在多級導(dǎo)板輔助下完成種植窩洞制備，植入Bego柱形種植體，型號(hào)分別為：上頜右側(cè)中切牙位點(diǎn)4.1mm×15mm、上頜左側(cè)中切牙位點(diǎn) 3.75mm×15mm、上頜左側(cè)側(cè)切牙位點(diǎn)3.25mm×15mm，扭矩均為35N·cm。種植體與唇側(cè)骨壁間隙約2mm，植入骨膠原（注：Geistlich Bio-Oss®Collagen 膠原骨）。戴入橋用鈦臨時(shí)基臺(tái)，臨時(shí)冠就位順利，自凝樹脂口內(nèi)粘接后適當(dāng)修整外形，充分磨光，調(diào)至正中、前伸和側(cè)方與對頜牙均無接觸。術(shù)后根尖片顯示種植體位置、方向良好。
（3）軟組織成形
術(shù)后4個(gè)月復(fù)查，臨時(shí)修復(fù)體完好，軟組織色粉、質(zhì)韌、點(diǎn)彩清晰，齦緣位置基本穩(wěn)定，齦乳頭區(qū)可見三角間隙。此后1個(gè)月內(nèi)，先后2次取下臨時(shí)冠，用樹脂調(diào)整修復(fù)體頸部外形，進(jìn)行軟組織成形。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，軟組織形態(tài)滿意、位置穩(wěn)定，進(jìn)行最終修復(fù)。
（4）最終修復(fù)
種植體周圍軟組織改建成熟以后，進(jìn)行最終修復(fù)。本病例采用兩步法印模技術(shù)精確記錄種植體的三維位置和種植體周圍軟組織穿齦輪廓外形。
首先，口內(nèi)制取臨時(shí)冠及周圍軟硬組織的硅橡膠陰模，復(fù)制軟硬組織表面形態(tài)。然后，取下臨時(shí)修復(fù)體，常規(guī)制取閉窗式種植體水平聚醚印模，精確記錄種植體的三維位置，灌制含人工牙齦的超硬石膏模型。最后，去除模型上的人工牙齦，將臨時(shí)修復(fù)體戴入到模型上，在臨時(shí)修復(fù)體周圍和硅橡膠陰模內(nèi)注入人工牙齦，將陰模就位到含臨時(shí)冠的石膏模型上，精確轉(zhuǎn)移穿齦輪廓外形，獲得工作模型。
制作螺絲固位的一體化氧化鋯基臺(tái)冠，以切削方式制作完成后，表面添加飾瓷來獲得理想的美觀效果。
術(shù)后7個(gè)月，戴入最終修復(fù)體，紅白美學(xué)效果滿意。
（5）復(fù)查
種植體周圍骨水平穩(wěn)定，齦乳頭及齦高點(diǎn)位置穩(wěn)定，齦緣曲線形態(tài)理想，唇側(cè)軟硬輪廓良好，功能滿意，修復(fù)效果符合預(yù)期。
二，結(jié)果
本病例在觀察期內(nèi)，種植修復(fù)獲得了良好的軟硬組織美學(xué)效果和穩(wěn)定性?；颊邔χ委熜Ч麧M意。
三，討論
本病例為上頜多顆相鄰前牙因外傷致冠根折的病例，進(jìn)行了“精確化”的即刻種植修復(fù)。術(shù)前依據(jù)模型掃描數(shù)據(jù)、CBCT數(shù)據(jù)等構(gòu)建數(shù)字化模型，根據(jù)美學(xué)和功能原則設(shè)計(jì)最終修復(fù)體外形，再以修復(fù)為導(dǎo)向設(shè)計(jì)種植體的三維位置，并制作多級導(dǎo)板，以提高種植體的植入精度。同時(shí)，為了減少術(shù)后進(jìn)行臨時(shí)修復(fù)的等待時(shí)間，術(shù)前設(shè)計(jì)制作了高精度的臨時(shí)修復(fù)體，修復(fù)體頸部外形嚴(yán)格復(fù)制天然牙頸部輪廓，保證臨時(shí)修復(fù)體術(shù)后可以嚴(yán)密封閉拔牙窩；在臨時(shí)修復(fù)體與臨時(shí)基臺(tái)之間預(yù)留一定間隙以便于口內(nèi)就位和粘接；在修復(fù)體近鄰牙側(cè)預(yù)留翼板以便于修復(fù)體的穩(wěn)定就位。通過此類細(xì)節(jié)的處理，可以保證在種植術(shù)后最短的時(shí)間內(nèi)順利戴入理想的臨時(shí)修復(fù)體。
術(shù)中采用的不翻瓣微創(chuàng)拔牙技術(shù)可以最大限度地保存齦緣形態(tài)、維持唇側(cè)牙槽窩骨壁的血供、減少骨吸收，從而維持軟硬組織的穩(wěn)定。拔牙窩骨壁完整，唇側(cè)骨板厚度大于1mm，拔牙后在導(dǎo)板輔助下即刻植入種植體，植體位置符合預(yù)期。為了減少唇側(cè)牙槽骨吸收，種植體唇側(cè)與牙槽窩內(nèi)壁之間的間隙控制在2mm，并植入骨替代材料，這對于獲得臨床美學(xué)效果是非常重要的。術(shù)后即刻戴入臨時(shí)修復(fù)體，可維持軟組織形態(tài)，并封閉拔牙窩，促進(jìn)組織愈合，最大限度地獲得理想的美學(xué)效果。
制取終印模時(shí)，精確復(fù)制軟組織袖口形態(tài)是關(guān)鍵技術(shù)之一。兩步法印模技術(shù)可以在精確復(fù)制種植體三維位置的同時(shí)，精確復(fù)制軟組織穿齦輪廓外形，并且具有臨床便捷性等優(yōu)點(diǎn)，避免了制作個(gè)性化印模桿的復(fù)雜性和可能帶來的誤差，具有較好的臨床適用性。
前牙相鄰種植體之間齦乳頭的維持存在一定難度，本病例種植體間齦乳頭高度與術(shù)前相比稍有降低，今后需進(jìn)一步改進(jìn)外科和修復(fù)技術(shù)，爭取獲得更理想的美學(xué)效果。
來源：口腔視界
