根管充填物的清理
臨床研究顯示，即使經(jīng)過完善的根管治療，仍存在4%~15%的失敗率。根管充填后長期殘留在根管內(nèi)的壞死組織和微生物是根管治療失敗的主要原因。因此，徹底去除根管充填材料并清除殘留感染物是根管再治療成功的關(guān)鍵。
隨著現(xiàn)代根管充填材料和技術(shù)的迅速發(fā)展，去除根管充填物的器械與方法也在不斷豐富和完善。目前，臨床常見的根管充填材料主要為牙膠尖與糊劑類充填物，少數(shù)為Thermafil等固體核材料充填。在進行非手術(shù)性根管再治療前，術(shù)者應(yīng)首先明確根管充填材料的種類與性質(zhì)，以免在建立根管通路過程中破壞固體核類充填材料的載體部分，影響充填物的順利取出。根管充填材料的類型通常比較容易辨識，特殊情況下可通過與前任醫(yī)生聯(lián)系，又或在去除過程中根據(jù)材料顏色和質(zhì)地等輔助判斷充填物類型。
一、牙膠的去除
（一）手用銼結(jié)合化學(xué)溶劑處理法
1.常用手用不銹鋼根管銼的種類及特點手用不銹鋼根管銼主要有K型銼、H型銼和C型銼。
（1）K型銼：K型銼是目前應(yīng)用較廣的根管切削器械，銼針螺紋較密（1.5~2.5圈/
mm），螺旋角為25°~40°，刃口越接近基部，越近乎直角，因此操作時可用旋轉(zhuǎn)和提拉動作。
（2）H型銼：H型銼橫截面呈逗點狀，有銳利的刃部，切刃與長軸呈銳角。H型銼置于根管內(nèi)時，刃口與根管壁幾近垂直，旋轉(zhuǎn)刃部嵌入牙本質(zhì)后易于折斷，故只能作提拉動作。在根管再治療中，H型銼因具備良好的切削能力，常用于牙膠等充填材料的去除。對于根管內(nèi)充填物較致密者，有時單純使用H型銼難以去除充填材料，必須聯(lián)合使用GG鉆同時輔以化學(xué)溶劑清理牙膠。
（3）C型銼和C+銼：C型銼與K型銼相似，刃部錐度為2%，硬度較強。C+銼是一種由方形不銹鋼條板扭制而成的手用銼，其錐度隨著銼針長軸而改變，賦予了其較強的硬度、強度和切削能力。C銼和C+銼均有利于鈣化根管的疏通，也可用于根管再治療。值得注意的是，不銹鋼材質(zhì)的手用根管銼，尤其是C銼和C+銼因硬度較高，柔韌性和彈性較差，在建立根方通路的過程中可能改變根管的原始形態(tài)，形成根管臺階或側(cè)方穿孔，影響治療效果。故使用過程中需結(jié)合術(shù)前X線片，初步判斷根管彎曲度及彎曲方向，必要時預(yù)彎根管銼，避免根管治療并發(fā)癥的發(fā)生。
2.常用化學(xué)溶劑的種類及特點化學(xué)溶劑的應(yīng)用是去除牙膠和糊劑類根管充填物的主要輔助手段。常用溶劑有氯仿、甲基氯仿、二甲苯、按樹腦、氯烷和精餾松節(jié)油，其中氯仿對牙膠的溶解效率最高。1976年，美國食品和藥物管理局發(fā)布了一份關(guān)于氯仿可疑致癌性報告，隨后國際癌癥研究組織確證氯仿是一種致癌物。由于氯仿?lián)]發(fā)性大，其在藥物和化妝品中的應(yīng)用已被禁止。但至今為止尚未見有關(guān)限制氯仿在口腔業(yè)內(nèi)使用的禁令。
有學(xué)者指出，再治療過程中氯仿被推出根尖孔的量遠低于其中毒量水平。因此，在臨床上只要正確謹(jǐn)慎使用，氯仿仍是一種安全有效的根管充填材料溶解劑。
盡管如此，近年仍有不少學(xué)者致力于尋找氯仿的替代物。甲基氯仿的毒性雖然較氯仿低，但其對牙膠的溶解效率遠不及氯仿而未得到推廣應(yīng)用。二甲苯和按樹腦對牙膠的溶解效率在常溫下較低，僅在加熱時表現(xiàn)出與氯仿相似的溶解功效。氯烷具有與氯仿相似的牙膠溶解效用，但因具有特異性肝毒性、應(yīng)用成本高和揮發(fā)性更大等問題，極少應(yīng)用于臨床。
此外，精餾松節(jié)油也因其毒性較氯仿高，操作時容易揮發(fā)產(chǎn)生刺激性氣味而被限制使用。目前，以四氯乙烯為主要成分的DESOCCLUSOL和以四氯甲烷為主要成分的EndosolvE正逐步替代氯仿應(yīng)用于臨床再治療病例。研究表明，與氯仿相比，DESOCCLUSOL去除根管內(nèi)牙膠充填物所需時間較長，但對牙膠尖的清理能力與氯仿相似，且毒性低于氯仿，故被推薦作為氯仿替代物，用于牙膠尖的輔助溶劑。
總之，上述各種充填物溶劑幾乎都具有不同程度的毒性，因此在再治療過程中應(yīng)盡量避免使用。必須使用時應(yīng)嚴(yán)格遵照規(guī)定，在橡皮障隔離術(shù)下謹(jǐn)慎操作，保護患者黏膜，同時防止將溶劑推出根尖孔造成化學(xué)性根尖周炎。
3.具體操作步驟及要點去除牙膠充填物前，術(shù)者可通過牙膠充填物在髓腔內(nèi)的位置定位根管口。根管上段牙膠可采用#1~#3GG鉆去除，操作過程中注意不要過度擴大根管冠部。使用化學(xué)溶劑。
反之，對于根管內(nèi)充填物致密者，則必須使用化學(xué)溶劑輔助去除殘留于根管中下段的充填材料。具體操作包括通過注射器針頭向髓腔及根管冠部注滿溶劑，選擇小號手用銼（#10或#15）輕輕插入軟化的牙膠內(nèi)，建立根管通路。由于C銼質(zhì)地較K銼硬、貫穿性強，故建議采用預(yù)彎的C銼完成此項操作。在此過程中應(yīng)不斷補充化學(xué)溶劑，并以冠向下深入法為原則，逐步去除根管中1/3和尖1/3充填材料。一旦到達根管工作長度，依次序使用大號手用銼以順時針方式旋轉(zhuǎn)進入根管，上下擴銼提拉去除殘留于根管內(nèi)壁的牙膠充填物，直至手用銼自根管內(nèi)取出時，螺旋凹槽內(nèi)無牙膠充填材料。在整個過程中，必須小心去除牙膠充填物，盡可能避免將牙膠和化學(xué)溶劑的混合物推出根尖孔，降低術(shù)后疼痛的發(fā)生率。
完成上述操作后，應(yīng)注意清理根管不規(guī)則區(qū)域內(nèi)的牙膠及糊劑類充填物。顯微根管治療技術(shù)作為現(xiàn)代根管治療中的重要技術(shù)手段，運用于根管再治療有助于術(shù)者直視根管系統(tǒng)，在良好的視野下結(jié)合#10顯微根管銼（micro-opener）探查根管壁，并將緊密貼附根管內(nèi)壁不規(guī)則區(qū)域的牙膠充填物去除。
研究證實，在去除充填物的過程中，聯(lián)合使用DOM有助于發(fā)現(xiàn)根管壁尤其是不規(guī)則區(qū)域內(nèi)的材料碎屑，較不使用DOM能顯著減少根管內(nèi)充填物的殘余量，去除覆蓋于壞死組織和細(xì)菌上的充填物，進行徹底、完善的根管清理與消毒。如采用顯微根管銼無法將殘留牙膠去除，可向根管內(nèi)注入化學(xué)溶劑，隨后插入大小合適的紙尖干燥充滿溶劑的根管，重復(fù)該步驟直至紙尖上不再有肉眼可見的溶解物為止。應(yīng)用紙尖的燈芯效應(yīng)（wicking action），去除殘留于根管內(nèi)壁和不規(guī)則區(qū)域內(nèi)的牙膠和充填糊劑。
4.注意事項
（1）在再治療病例中，化學(xué)溶劑會覆蓋于根管銼表面影響電子根尖定位儀的電導(dǎo)率，導(dǎo)致定位儀的測量精確度降低，測量長度短于或長于實際工作長度。為了避免在去除根管充填材料的過程中，將材料推擠出根尖孔刺激根尖周組織，建議術(shù)前常規(guī)拍攝X線片估測根管工作長度。當(dāng)去除大部分根充物后，如果根管銼表面無溶劑與軟化牙膠的覆蓋，根尖定位儀通常會恢復(fù)測量精確性。
（2）化學(xué)溶劑的應(yīng)用會使溶解軟化的牙膠材料貼覆于根管內(nèi)壁，形成一層難以去除的涂層。涂層的存在會影響根管沖洗劑及消毒藥物對殘留于牙本質(zhì)小管內(nèi)細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物的清理作用，是難治性根尖周炎的病因之一。因此，在根管再治療過程中，應(yīng)盡可能少用或不用化學(xué)溶劑，在DOM輔助下借助良好的照明及放大作用，建立根管通路。
（3）對于超出根尖孔的牙膠充填材料，可以嘗試采用H型銼插入被推擠出根尖孔的牙膠充填物碎片中，以順時針方向輕柔地旋轉(zhuǎn)銼針，直到銼尖超出根尖狹窄處0.5~1mm，再向根管口方向緩慢退出H銼，去除超出根尖孔的充填材料。這種方法通常能有效取出根尖孔超充材料，但操作過程中注意不要向根方過度加壓，以免超充材料進一步被推擠出根尖孔，或發(fā)生器械分離。此外，對于超出根尖孔的牙膠充填材料，切忌使用化學(xué)溶劑軟化，以免妨礙H型銼切削刃有效嵌入超填材料內(nèi)部，影響其順利取出。
（二）機動鎳鈦根管銼處理法
近年來，各種現(xiàn)代機動式鎳鈦根管銼系統(tǒng)以其優(yōu)良的彈性和柔韌性被廣泛應(yīng)用于根管治療。目前，臨床常用的機動鎳鈦系統(tǒng)主要有ProTaper、Profile、K3和MTwo等，這些器械在橫截面、尖端、螺紋和錐度等方面不斷改進，有利于提高切削效率和清除根管內(nèi)殘屑。
此外，還有專門針對去除充填物設(shè)計的鎳鈦根管再治療系統(tǒng)，這類器械主要以機械方式切斷牙膠和封閉劑，同時通過摩擦產(chǎn)熱使根充材料熱塑變形以利于其去除。為適應(yīng)去除充填物的需要，鎳鈦器械多數(shù)設(shè)計成具有切削力的尖端，便于穿透根管內(nèi)充填材料，并具有漸變的凹槽以利于殘屑向冠方排出。
下面具體介紹兩種常用的機用鎳鈦根管再治療系統(tǒng)：
1.ProTaper Universal 根管再治療銼 ProTaper Universal系統(tǒng)是ProTaper的升級產(chǎn)品，新增了專門針對去除根管內(nèi)充填物而設(shè)計的3支再治療銼D1、D2和D3（表4-1，圖4-26），用于去除根管冠1/3、中1/3及根尖1/3區(qū)域的充填物。D1具有切削力的尖端和切割刃，有助于破壞根管內(nèi)充填物的完整性。D2、D3的尖端不具切削力，獨特凹槽設(shè)計便于其有效去除根充材料，同時減少穿孔、根管臺階等并發(fā)癥的發(fā)生。操作過程中建議在DOM低倍放大倍數(shù)（×3~×8）下依次使用D1、D2、D3分別去除根管冠1/3、中1/3及根尖1/3之充填物，并配套使用X-SMART馬達，參數(shù)設(shè)置為轉(zhuǎn)速500r/min，扭矩3N·cm。器械進入根管時可向根方輕輕加壓，退出根管后應(yīng)及時檢查銼針形態(tài)，并去除銼針凹槽內(nèi)的殘屑。注意，當(dāng)再治療銼無法向根方深入時需輔助使用手用銼探查根管，建立根管通路后方可使用機用再治療銼。
切忌將再治療銼用于探查通路和疏通根管。
ProTaper Universal 根管再治療鎳鈦鍵相關(guān)參數(shù)與功能特點
ProTaper Universal 根管再治療鎳鈦系統(tǒng)
有效去除根管內(nèi)原充填物，同時避免充填材料、壞死牙髓組織、細(xì)菌和根管沖洗液等被推入根尖周組織，是決定再治療成功的關(guān)鍵。鑒于此，凌均弊等對ProTaper Universal鎳鈦再處理技術(shù)的清理效果及安全性能進行了評估，結(jié)果顯示如下：
（1）對根管充填物的清理能力：通過透明牙標(biāo)本法評價ProTaper Universal 再治療系統(tǒng)對牙膠充填物的清理能力。結(jié)果顯示，從頰舌向和近遠中向觀察，ProTaper Universal處理組（圖4-27A、B）的根管內(nèi)充填物殘留量約占根管壁面積的10%，顯著少于傳統(tǒng)手用器械氯仿處理組（17%）（圖4-27C、D），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。據(jù)此認(rèn)為，大錐度的設(shè)計使Dl、D2、D3在去除牙膠的同時，切削表層部分牙本質(zhì)，有利于根管的清理與成形。
（2）被推出根尖孔的殘屑量：眾多研究已證實，無論采用何種方法去除根管內(nèi)充填物，均難以避免充填物殘屑被推出根尖孔。本課題組研究發(fā)現(xiàn)，與手用H型銼相比，由于ProTaper Universal鎳鈦再治療銼針凹槽和切割刃的特殊設(shè)計，及采用冠向下預(yù)備技術(shù)，再治療銼具有更好的根管內(nèi)充填物碎屑排出能力，有利于減少因殘屑推出根尖孔引起的根管治療診間急癥的發(fā)生。
（3）操作時間：目前多數(shù)研究認(rèn)為，由于ProTaper Universal鎳鈦再治療系統(tǒng)具有針對再治療設(shè)計的活性尖端和切割刃，可顯著加快去除充填物的速度，縮短再治療時間。另有學(xué)者對機用鎳鈦銼去除充填物的時間和其轉(zhuǎn)速的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)提高轉(zhuǎn)速能節(jié)約操作時間，但同時也增加了器械分離發(fā)生率。因此，機用鎳鈦銼雖省時省力，但在使用時仍應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)試操作，根據(jù)充填物的具體情況和廠家建議設(shè)定最適宜的轉(zhuǎn)速（500r/min），并在必要時結(jié)合有機溶劑等輔助手段，提高工作效率，防止器械分離。
因此，與傳統(tǒng)手用器械法相比，ProTaper Universal再治療銼可提高充填物清理效率，縮短操作時間，減輕操作者的工作強度。但在使用過程中必須注意控制根向加壓力度，只能輕加壓，同時結(jié)合充分的根管沖洗和潤滑，以防止器械分離等根管治療并發(fā)癥的發(fā)生。
2.R-Endo根管再治療銼R-Endo機用根管銼系統(tǒng)是根管再治療銼的一種創(chuàng)新設(shè)計，其獨特之處在于去除原有充填材料的同時可完成根管再預(yù)備，不需要額外的成形步驟。該系統(tǒng)共有4支銼，包括Rm、Rl、R2和R3，所有尖端均設(shè)計為非切割尖，可有效避免根管偏移和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。Rm為尖端直徑0.25mm、錐度0.04的不銹鋼手用根管銼，硬度高，主要用于破壞充填材料的堅硬表面，避免銼針在探查根管口時彎曲。
鎳鈦機用銼R1、R2和R3分別為0.25mm/0.08錐度、0.25mm/0.06錐度和0.25mm/0.04錐度的尖端設(shè)計，用于清除根管冠1/3、中1/3和尖1/3段的充填材料（圖4-28）。三支銼針均具有適應(yīng)性長度、特定螺紋以及與根管各段形態(tài)相適應(yīng)的創(chuàng)新外觀，遵循根管原有形態(tài)，在有效去除根管內(nèi)充填材料的同時完成根管再預(yù)備，不需額外根管成形步驟。
具體操作步驟包括：
①采用Rm向根尖方向加壓并旋轉(zhuǎn)1/4圈，去除根管口處的牙膠充填物；
②用R1清理根管冠1/3段牙膠充填物，同時進行預(yù)備；
③用R2對根管中1/3段進行清理成形；
④根據(jù)根管解剖情況，將R3探入至WL。對于彎曲根管，為避免根管偏移和側(cè)穿，使用R-endo前建議先用預(yù)彎的小號根管銼如#10C型銼探查根管，同時輔助使用工作端大小為0.25mm/0.12錐度的Re鎳鈦根管銼去除根管口牙本質(zhì)肩領(lǐng)，建立進入根方的直線通路后，再依次使用R1、R2和R3去除根管上、中和下段牙膠充填物。
操作過程中，應(yīng)將轉(zhuǎn)速設(shè)定在300~600r/min之間。當(dāng)接近WL時，使用大量次氯酸鈉溶液進行根管清理，并減少化學(xué)溶劑的應(yīng)用，防止根管內(nèi)的牙膠充填物、細(xì)菌和壞死組織碎屑推出根尖孔，刺激根尖周組織，減少術(shù)后疼痛反應(yīng)的發(fā)生。
研究顯示，使用機用鎳鈦系統(tǒng)如ProTaper Universal和R-Endo去除牙膠的效率及成功率
隨術(shù)者操作經(jīng)驗的積累而提高。該類系統(tǒng)的高效性主要體現(xiàn)在其去除大部分牙膠充填物所需耗費的時間比傳統(tǒng)手動法少。盡管多數(shù)研究認(rèn)為，在根管清潔度和被推擠出根尖孔碎屑量方面，機用鎳鈦器械優(yōu)于傳統(tǒng)手動法，但亦有少量研究顯示，傳統(tǒng)手動法能更有效地清理根管系統(tǒng)內(nèi)的不規(guī)則區(qū)域。因此，建議在采用機用鎳鈦器械去除根管內(nèi)大部分牙膠充填物后，輔以切削能力較強的H型銼以及化學(xué)溶劑紙尖處理法，徹底清理殘留于根管內(nèi)不規(guī)則區(qū)域的充填材料，獲得更為理想的根管清潔效果。
值得注意的是，雖然機用鎳鈦系統(tǒng)能提供較高的牙膠清理效率，但無論使用何種鎳鈦系統(tǒng)均可能出現(xiàn)器械分離或牙根折裂等并發(fā)癥，增加再治療的復(fù)雜性和難度，降低再治療成功率。因此，建議在采用機用鎳鈦系統(tǒng)去除根管內(nèi)牙膠充填材料時，盡可能選用專用的根管再治療器械，并按照廠家建議的最適宜轉(zhuǎn)速操作，以提高治療效率及安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
（三）熱處理法
目前常用的牙膠尖和樹脂類根管充填材料均具有受熱后流動性增加的特點。去除牙膠充填物前，術(shù)者可通過牙膠充填物在髓腔內(nèi)的位置定位根管口，并使用硬度較強的小號C型銼或牙髓探針插入牙膠充填物內(nèi)，檢查是否存在固體核類載體。如果是固體核充填材料，則加熱法不適合用于去除冠部牙膠。
反之，可選擇性地使用熱牙膠充填機攜熱器提供持續(xù)且穩(wěn)定的熱源，軟化根管冠部牙膠充填物并使其黏附于器械表面，待冷卻后隨器械退出根管而被取出。當(dāng)冠部牙膠充填物清除后，可向根管內(nèi)注入化學(xué)溶劑，并采用根管銼去除根管中下段牙膠充填物。研究顯示，采用攜熱器去除根管冠部充填材料，再以手動式根管銼結(jié)合氯仿等化學(xué)溶劑，或機動式鎳鈦銼、超聲器械等去除根管中下段充填物，可顯著縮短操作時間，獲得更理想的根管清理效果。
值得注意的是，術(shù)中應(yīng)避免將攜熱器置于根管內(nèi)過度加熱或停留時間過長損傷牙周組織。因此，操作過程中術(shù)者應(yīng)盡可能使加熱的攜熱器短時間內(nèi)穿透冠部牙膠充填物并使其軟化。此外，針對彎曲根管的再治療病例，熱處理器械的尖端難以達到根尖部。故根尖1/3區(qū)域仍需依靠根管銼等器械進行清理。
（四）超聲處理法
隨著現(xiàn)代根管治療技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器逐漸被運用到根管治療中。在去除充填物的過程中，超聲器械可通過超聲空穴作用溶解根管內(nèi)的有機物質(zhì)和涂層，分解并震碎殘留于根管內(nèi)壁的充填物殘屑。同時通過聲流和空穴效應(yīng)促使沖洗液進入根尖區(qū)域，徹底清除尖1/3區(qū)域內(nèi)的充填物殘屑。具體操作包括選用#15超聲銼針，在冷水冷卻下低功率振動，促使牙膠充填物碎屑松動并隨水流向根管冠方排出。
研究發(fā)現(xiàn)，由于牙膠材料是超聲的不良導(dǎo)體，單獨應(yīng)用超聲器械去除充填物的效果欠佳，故建議在采用傳統(tǒng)手用器械或鎳鈦根管再治療系統(tǒng)去除根管內(nèi)大部分充填物后，再使用超聲器械作為終末步驟，徹底去除殘留于根管內(nèi)壁及不規(guī)則區(qū)域內(nèi)的充填材料和封閉劑，獲得更佳的根管清理效果。由于目前超聲技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中尚存在一定局限性，如在彎曲根管內(nèi)操作時易形成根管臺階、根尖偏移和側(cè)壁穿孔等并發(fā)癥。故操作過程中需十分謹(jǐn)慎，一旦器械在根管內(nèi)遇到阻力，切忌盲目向根方加壓，必須先換用小號手用根管銼在化學(xué)溶劑輔助下建立根方通路。
來源；宇森醫(yī)療
