在做關(guān)于口腔外科的處置時要特別需要注意動脈
與一般口腔外科臨床和種植外科臨床相關(guān)的，必須要再次確認其危險性的動脈有：①舌動脈；②面動脈；③上頜動脈。
雖然根據(jù)手術(shù)內(nèi)容和部位需要注意的動脈也不同，但具體到與我們口腔臨床外科一般直接緊密相關(guān)的動脈，會發(fā)現(xiàn)與舌動脈相關(guān)的是舌下動脈，與面動脈相關(guān)的是頦下動脈，與上頜動脈相關(guān)的是腭前動脈和上牙槽動脈（圖1）。
圖1 一般口腔臨床外科直接密切相關(guān)的動脈（引用自齊藤彰久）。
舌下腺窩和頜下腺窩中走行的舌下動脈和頦下動脈是從頸外動脈分支出來的不同分支，但走行的個體差異很大，呈現(xiàn)復(fù)雜的分布。舌下動脈闕如時由頦下動脈代行其功能，反之亦然。不同病例中兩個分支在各種不同地方吻合，也有進入骨內(nèi)的情況，要特別注意（圖2）。
圖2 有動脈的貫穿分支在近牙槽嵴頂高位存在的可能，所以術(shù)前的CT影像等診斷是必要的。
而且，近來由于種植美學(xué)治療的發(fā)展，很多臨床醫(yī)生開始開展軟組織成形手術(shù)，如FGG（游離齦移植）和CTG（結(jié)締組織移植）等。但是，不能忽視上腭后部存在上頜動脈的分支腭前動脈。腭大孔位于上頜最后磨牙舌側(cè)，牙槽突內(nèi)側(cè)和上腭交界處。周圍動脈走行的解剖形態(tài)多種多樣，有的分支進出上頜骨，腭黏膜也有大的分支供應(yīng)營養(yǎng)（圖3）。
圖3（左上第七顆牙） 腭側(cè)高位（冠方）存在的腭動脈分支的開口處。
腭前動脈的主干被切斷時，用止血鉗結(jié)扎或壓迫止血等方法都不太可能止血，有時候必須結(jié)扎頸外動脈。腭前動脈的分支粗細、走行、分布等個體差異大，有時會傷及無法在影像診斷中看出的走行在黏膜中的大分支動脈，這種情況下止血會變得非常困難。根據(jù)具體情況，有時將無法再植入種植體或進行黏膜移植。切記在這個部位，疏忽大意的操作會帶來極大風(fēng)險。
還有，上牙槽動脈從牙槽孔進入上頜骨，供給磨牙的上牙槽后動脈，供給前磨牙的上牙槽中動脈，供給前牙區(qū)的上牙槽前動脈的牙槽分支也會成為問題（圖4） 。
圖4 表示上牙槽前動脈走行的CT3D影像。像這樣在骨面和離骨面很近走行的情況下，做GBR等處置時要特別注意。
出血時的止血處置
1. 對于黏膜的明顯出血
黏膜出血時，用眼睛直視下可以確認的情況居多。因此，可以在周圍組織注射有血管收縮功能的局麻劑，為了防止逐漸形成的凝血塊剝離，在創(chuàng)傷處放一塊鹽水紗布，再在其上疊放幾塊干紗布，緊緊按壓15分鐘左右（圖5）。至此如果能夠確認止血，縫合。但如果拿掉紗布后繼續(xù)出血，首先要確認的是，跟最初情況比，第一次壓迫后出血傾向有無減少。
圖5 壓迫止血時要在出血部位的口內(nèi)和口外按住共同壓迫。
如果出血有減少傾向，再壓15分鐘，這樣基本就能控制出血。但如果仍有較大出血，說明第一次壓迫可能無效，仔細確認出血部位后，再次壓迫。15分鐘后，如果還繼續(xù)出血，只有在確認出血點的情況時可以慎重使用電刀燒灼止血。在出血點不能確認的情況下，盲目使用電刀，有使出血情況惡化或傷及神經(jīng)的危險，這時推薦使用外科用明膠海綿（圖6）覆蓋創(chuàng)面，縫合線（圖7）嚴(yán)密縫合。
圖6 根據(jù)出血的狀況來使用紗布狀和海綿狀等不同類型的明膠海綿。
圖7 用縫合來進行壓迫止血的縫合線（4-0型）。
2. 對于骨創(chuàng)來源的明顯出血
發(fā)生來自于骨創(chuàng)內(nèi)的小動脈出血的時候，因為出血血管周圍有骨包繞，會有壓迫止血難以奏效的情況。
用圓頭充填器燒紅后（圖8），應(yīng)避免觸及周圍組織來燒灼出血點，或用電刀燒灼出血點。不過，使用電刀時，需要注意的是，要確認鄰近組織里是否有下頜管等神經(jīng)走行的危險。關(guān)于電刀，相比單極電刀更推薦不易損傷神經(jīng)的雙極電刀（圖9）。
圖8 用口腔科噴燈加熱圓頭充填器，用于止血時推薦使用直徑小的充填器以點觸形式止血。
圖9 可以使用雙極模式的電刀“Hyfrecator2000”的電極部分（左）。單電極模式電流會通過生物體擴散而傷及鄰近的神經(jīng)，而雙電極模式只在電極的尖端范圍內(nèi)通電，對周圍神經(jīng)等的影響減少。
還有，對于骨髓來源的出血也推薦同樣應(yīng)對方法。
無論上述1，2哪一種方法，如果沒能取得預(yù)想效果時，建議迅速將患者轉(zhuǎn)送上級醫(yī)療機構(gòu)。這樣最終會挽救患者的生命。
來源于口腔領(lǐng)航
