數(shù)字化手段實(shí)現(xiàn)螺絲固位的CAD/CAM即刻臨時修復(fù)
Dr Sepehr Zarrine & Jerome Vaysse，法國
介紹
成功的即刻種植和即刻負(fù)載仍然是臨床工作的最大挑戰(zhàn)之一。在將種植體即刻放入拔牙窩后，完成螺絲固位的CAD/CAM臨時修復(fù)對于獲得良好的美學(xué)效果是至關(guān)重要的。
目前，常規(guī)方法完成臨時修復(fù)需要患者多次就診并且醫(yī)生要經(jīng)歷多個耗時的步驟。對于患者來說，從植體植入到完成臨時修復(fù)并能即刻負(fù)載這天是一段長期且疲累的經(jīng)歷。為了避免患者經(jīng)歷“馬拉松”式的一天，治療過程需要被縮短。這需要患者、醫(yī)生和技師互相配合，從拔牙到修復(fù)設(shè)計（包括術(shù)前進(jìn)行個性化修復(fù)體輪廓的設(shè)計）都依從一套結(jié)果可預(yù)期的治療過程。
使用新方法還可以改善患者的治療體驗(yàn)并提高滿意度。本病例報告的目的是介紹一種使用最新修復(fù)和手術(shù)設(shè)計軟件進(jìn)行螺絲固位CAD/CAM即刻臨時修復(fù)的新型一步式手術(shù)程序，這種方法在進(jìn)行數(shù)字化治療方案制定以及修復(fù)方案選擇時可以將牙科技師的想法無縫整合在其中。
初始狀況
患者65歲，女性，非吸煙者，全身狀況欠佳，希望重獲咀嚼能力?；颊呶盖谐蟪霈F(xiàn)惡病質(zhì)，消化功能受損，從而導(dǎo)致口腔狀況加重（圖1）。
圖1
患者3區(qū)磨牙缺失，#26冠修復(fù)，頜曲線已改變。#13~15松動3度（Lindhe和Muehlmanm分度）。牙根齲壞并根折，#14、15牙齦炎癥明顯但沒有膿腫和上頜竇炎。#47伸長，#47~43固定橋頜曲線異常。并沒有足夠的頜間距離能夠使#16作為拮抗。
為了防止繼發(fā)感染并提高患者美觀和舒適度，我們首先處理1區(qū)的問題。考慮到患者的全身狀況和用藥情況，我們選擇了非創(chuàng)傷性治療方法。
治療方案如下：
#47和#43：使用2顆單獨(dú)的種植修復(fù)（Straumann軟組織水平RN種植體，Roxolid材料，SLActive表面），不改變原有頜曲線。
#26：根管治療后截冠+冠修復(fù)。
#35和#36:2顆種植單冠（Straumann軟組織水平WN種植體，Roxolid材料，SLActive表面）。
#13~16：拔除#13~15后種植修復(fù)（Straumann骨組織水平RC種植體，Roxolid材料，SLActive表面）?；颊邔⒂幸粋€較短的牙弓。然而，咬合力可以被平均分配并且咀嚼效率不會受到明顯影響。目前的狀況迫使我們妥協(xié)，在右上尖牙、前磨牙和磨牙的位置放置3顆植體（圖2）。
圖2
我們的目標(biāo)是無創(chuàng)拔除這3顆齲壞牙齒，不翻瓣即刻植入種植體并即刻負(fù)載從而可以修復(fù)其他區(qū)段牙齒。為了最大限度的保證準(zhǔn)確性并減少步驟，我們使用了數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板，這樣術(shù)后可以完成螺絲固位的CAD/CAM臨時修復(fù)。
治療設(shè)計
在詳細(xì)的3-D診斷后，使用種植設(shè)計軟件（coDiagnostiX，Dentalwings）將#13~15虛擬拔除。修復(fù)設(shè)計使用Straumann CARES Visual完成（圖3）。
圖3
使用在線平臺協(xié)同工具（Dentalwings）將修復(fù)設(shè)計與種植設(shè)計軟件整合起來。3-D影像DICOM數(shù)據(jù)和修復(fù)設(shè)計的STL文件通過coDiagnostiX相配。整合平臺可以使醫(yī)生和牙科技師實(shí)時合作完成最終的治療方案——包括植體放置以及修復(fù)設(shè)計（圖4）。
圖4
使用coDiagnostiX設(shè)計手術(shù)導(dǎo)板（圖5）并3-D打印出來（Objet Eden260VS Dental Advantage，Stratasys，明尼蘇達(dá)，圖6）。手術(shù)導(dǎo)板是牙和腭側(cè)粘膜共同支持式。為了防止側(cè)方移位，在導(dǎo)板中添加了固位螺絲（Straumann Bone Block Fixation）。虛擬設(shè)計了個性化二段式三單位橋（圖7），將使用PMMA修復(fù)材料做成的CAD/CAM修復(fù)體粘接到預(yù)成的粘接基臺上（Straumann Variobase for bar and bridges + Polycon ae，Straumann CARES X-Stream，圖8–10）。提前在打印頜架上檢查橋的設(shè)計和咬合（Dreve Dentamid，德國，圖11），然后密封，連同頜架和手術(shù)導(dǎo)板一起送到牙科診所。
圖5
圖6
圖7
圖8
圖9
圖10
圖11
手術(shù)過程
在手術(shù)當(dāng)天（圖12&13），種植設(shè)計軟件提供的手術(shù)方案指導(dǎo)臨床醫(yī)生完成手術(shù)過程，并提示醫(yī)生使用導(dǎo)板輔助手術(shù)工作盒中的合適工具（止動環(huán)，鉆把手等，圖14&15）。
圖12
圖13
圖14
圖15
為了防止軟組織變形從而影響手術(shù)導(dǎo)板的穩(wěn)定性，我們采取了局部麻醉：
前庭溝：上頜結(jié)節(jié)注射法麻醉上牙槽后神經(jīng)，在眶下孔注射麻醉上頜神經(jīng)分支上牙槽前神經(jīng)。
腭側(cè)：在切牙孔注射麻醉鼻腭神經(jīng)，在腭大孔注射麻醉腭大神經(jīng)。
拆冠后，將#13牙根拔除，仔細(xì)處理傷口，搔刮牙槽窩并沖洗干凈。分離齦乳頭，修整過薄的骨壁，促進(jìn)拔牙后愈合。
放置手術(shù)導(dǎo)板，在上頜#17區(qū)域使用14mm長的螺絲固定（圖16）。
圖16
通過導(dǎo)板完成備洞過程。為了防止骨過熱，采用提拉式備洞同時大量沖洗。雖然上頜骨較軟，仍需使用成形鉆。這對于按步驟按照設(shè)計完成準(zhǔn)確的植體植入是至關(guān)重要的。為了更精準(zhǔn)的植入植體，我們選擇了比常規(guī)較短的種植體。這樣我們可以通過使用手術(shù)導(dǎo)板在更快植入植體的同時保證最終種植的位置（深度和角度）。
種植體穩(wěn)定在扭力50Ncm（圖17）。移除手術(shù)導(dǎo)板后，級差備洞過程中收集的骨屑用于填充間隙成形牙槽嵴。鄰間齦乳頭通過轉(zhuǎn)瓣重新在頰側(cè)復(fù)位。
圖17
將腭側(cè)牙齦部分剝離形成帶蒂瓣來重建齦乳頭。通過縫合固定牙齦位置（圖18）。螺絲固位的兩段式CAD/CAM橋在術(shù)前準(zhǔn)備好，術(shù)后即刻放置并使用螺絲固位于種植體上（圖19，20）。螺絲固位過程施以略大扭力，但這對種植體沒有任何影響，因?yàn)榉N植體尚未完成骨整合，并且機(jī)械壓力很小。這樣做是為了輕微改善臨時橋在咬合狀態(tài)的適應(yīng)能力。
圖18
圖19
圖20
另外，SLA表面可以吸附血漿中的蛋白質(zhì)，，并促進(jìn)纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的形成從而加速骨成熟。這對于拔牙后即刻種植并即刻改善美觀的治療方式來說是一個巨大的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后10天（圖21）和4周（圖22）復(fù)查，明確牙齦恢復(fù)狀態(tài)和種植體結(jié)合情況。術(shù)后沒有出現(xiàn)疼痛、水腫或血腫的情況。
圖21
圖22
結(jié)果
即刻種植即刻負(fù)載在控制良好的情況下也能獲得良好的預(yù)期效果。數(shù)字化拔牙結(jié)合術(shù)前制作螺絲固位的CAD/CAM臨時修復(fù)可以在不需椅旁粘接的情況下成功實(shí)現(xiàn)即刻負(fù)載。整個治療流程全部是數(shù)字化的。只需單獨(dú)的手術(shù)過程就可以實(shí)現(xiàn)個性化的修復(fù)重建過程。
作者介紹
Dr Sepehr Zarrine，口腔醫(yī)學(xué)博士（DDS），口腔外科醫(yī)生。就職于種植?？圃\所（Saint Die, 法國）。ITI法國講師。歐洲口腔種植大師。手術(shù)，修復(fù)，骨移植（法蘭克福/邁因，德國）?？谇活M面重建大學(xué)文憑（醫(yī)學(xué)，巴黎VII）。
聯(lián)系方式：[email protected]
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Jerome Vaysse，口腔技師（DT），法國圖盧茲HTD（High Tech Dental）技工室管理主管。ITI會員，Straumann技工學(xué)院國際指導(dǎo)老師。技工室專攻CAD/CAM，種植，美學(xué)，導(dǎo)板輔助手術(shù)（CoDiagnostix）相關(guān)修復(fù)。
來源：WDTC
