作者：陳青，畢欣欣，錢(qián)鑫，康國(guó)鵬，于靜濤，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科
前牙是一個(gè)人美麗面貌的重要組成部分，擁有一副美麗自然的前牙會(huì)讓人笑口常開(kāi)。因此臨床上對(duì)于前牙缺損的修復(fù)，不僅注重恢復(fù)功能和堅(jiān)固耐用，更要注重外形的恢復(fù)，重塑其美觀性。
天然牙的顏色因人而異，受生活習(xí)慣、遺傳等因素影響，且牙齒不同部位顏色也不同，如牙釉質(zhì)呈半透明色，牙本質(zhì)呈淡黃色。因此，廠家開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)出了多色復(fù)合樹(shù)脂來(lái)修復(fù)不同部位的牙體硬組織，復(fù)合樹(shù)脂分層修復(fù)技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。本文旨在介紹使用CharismaDiamond樹(shù)脂對(duì)前牙牙體缺損進(jìn)行直接修復(fù)，可恢復(fù)患牙良好解剖形態(tài)，獲得自然美觀的效果。
1病歷摘要
患者女，50歲。上前牙齲壞變色，近期因不慎咬硬物導(dǎo)致左上第一切牙牙體部分缺損于2014一01一10就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科，要求恢復(fù)牙齒外形?？趦?nèi)檢查示（圖1a、b）：1近中牙體缺損達(dá)牙本質(zhì)深層，探痛（+），叩痛（-），x線(xiàn)片示1近中牙體缺損未達(dá)髓腔，根尖周未見(jiàn)明顯異常。1腭側(cè)齲壞達(dá)牙本質(zhì)淺層，探痛（-），叩痛（-），X線(xiàn)片示（圖1c）1根尖周未見(jiàn)明顯異常。
診斷：1深齲，1中齲。治療計(jì)劃：1光固化玻璃離子（DMG）墊底后使用CharismaDiamond樹(shù)脂（賀利氏古莎齒科有限公司）分層修復(fù)牙體缺損。1使用CharismaDiamond樹(shù)脂分層修復(fù)牙體缺損。
在 修復(fù)操作前，對(duì)患者年齡、面型、患牙及鄰牙情況等進(jìn)行詳細(xì)觀察和了解，進(jìn)行醫(yī)患溝通，充分了解患者的美學(xué)需求，評(píng)估美學(xué)修復(fù)效果，選擇和制定合適的治療方 案。進(jìn)行前牙修復(fù)時(shí)，首先進(jìn)行比色（圖1d），選擇與患牙及鄰牙顏色相近的樹(shù)脂型號(hào)，以便最終的修復(fù)效果與患者年齡及膚色相協(xié)調(diào)，自然而逼真。比色完成 后，隔離口腔環(huán)境濕度，預(yù)防齦溝液和唾液污染，采用橡皮障隔濕（圖1e）。然后進(jìn)行牙體預(yù)備（圖1f、g），去凈齲壞組織和著色的牙本質(zhì)。酸蝕患牙（圖 1h），在此過(guò)程中注意保護(hù)鄰牙，可放置聚酯薄膜或生料隔離鄰牙后再使用酸蝕粘接系統(tǒng)。窩洞釉質(zhì)邊緣采用全酸蝕技術(shù)，先用35%H3PO4酸蝕釉質(zhì)表面，20s后用水沖洗掉酸蝕劑，沖洗時(shí)間應(yīng)為酸蝕時(shí)間的2倍。酸蝕后，涂布粘接劑（圖1i）。使用iBondselfEtch粘接劑（賀利氏古莎齒科有限公司）涂布牙本質(zhì)表面，涂布面積要超出酸蝕面積，均勻涂布以避免產(chǎn)生應(yīng)力集中，用氣槍頭將粘接劑輕輕吹成薄層，避免粘接劑過(guò)厚影響粘接效果，然后用1ED燈光照固化20～40s，光照距離為1mm。分層充填（圖1j—l），充填時(shí)根據(jù)所選擇的樹(shù)脂的特性進(jìn)行分層修復(fù)，每層充填厚度要適量，以免影響修復(fù)體顏色的飽和度及避免光照固化不全等，遵循對(duì)稱(chēng)與協(xié)調(diào)的原則，盡可能重現(xiàn)患牙原來(lái)的形態(tài)，與面部和上下唇協(xié)調(diào)自然。
分層堆塑完成后進(jìn)行修復(fù)體的修形和系列拋光，調(diào)整咬合以達(dá)到正中牙合、側(cè)方牙合平 衡。先使用紅色金剛砂車(chē)針自充填體向牙體方向鉆磨修整外形（圖1m），然后用拋光碟從粗顆粒（深色）到細(xì)顆粒（淺色）依次拋光（圖1n、o），最后使用橡 皮輪拋光（圖1p）。鄰面接觸區(qū)可使用拋光條，去除殘留的粘接劑和多余的樹(shù)脂以恢復(fù)正常的鄰接關(guān)系。最終修復(fù)后牙體色澤光亮、自然逼真（圖1q—s）。
2討論
前 牙樹(shù)脂美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵是徹底去除齲壞的牙本質(zhì)，包括著色牙本質(zhì)，只有這樣才能確保修復(fù)體與牙體間協(xié)調(diào)和避免以后修復(fù)體邊緣變色和繼發(fā)齲的發(fā)生。正確選色是 確保前牙復(fù)合樹(shù)脂美學(xué)修復(fù)的重要前提，比色時(shí)要患者參與其中，共同選擇樹(shù)脂顏色。比色必須在橡皮障隔離之前，牙呈自然濕潤(rùn)狀態(tài)下且在自然光下短時(shí)間內(nèi)完 成。復(fù)合樹(shù)脂的分層充填要對(duì)牙體的各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行比色，選擇合適的牙釉質(zhì)色、牙本質(zhì)色和切端色。有顏色的物體內(nèi)含光學(xué)因素即色相（顏色的類(lèi)型）、色度（色相 的深淺或飽和度）和明度（色相的亮度）。比色的順序?yàn)橄缺让鞫?、再彩度、最后色相，參照患牙?/3區(qū)域選色，比色板要與被比色牙在同一垂直平面上。良好的隔濕是樹(shù)脂修復(fù)中必不可少的，橡皮障是理想的隔濕方法。臨床使用橡皮障有很多優(yōu)點(diǎn)，如可提供不受唾液、血液和其他組織污染的操作空間；保護(hù)牙齦、舌及口腔黏膜軟組織，避免手術(shù)過(guò)程中受到意外損傷；防止患者吸入或吞入器械、牙碎片、藥物或沖洗液；保護(hù)術(shù)者，避免因患者誤吸或誤咽發(fā)生差錯(cuò)或意外事故；防止醫(yī)源性交叉感染；減少患者起身漱口的次數(shù)從而節(jié)約操作時(shí)間，提高了操作效率。
本 病例中采用橡皮障隔濕取得了良好的效果，節(jié)約了椅位時(shí)間，提高了工作效率。前牙復(fù)合樹(shù)脂分層修復(fù)在進(jìn)行牙體預(yù)備時(shí)盡量少去除牙體組織，可保留一定厚度無(wú) 齲、無(wú)裂紋、色澤正常的牙釉質(zhì)，尤其是前牙唇面，盡量保留原有的天然牙唇面，能夠從舌面去凈齲壞組織就不要破壞患牙唇面。但是必須去凈齲壞組織和著色的牙 本質(zhì)，以免影響牙齒色澤及遠(yuǎn)期避免發(fā)生繼發(fā)齲等。
前 牙唇面缺損處可制備“波浪狀”寬斜面，其面積應(yīng)大于等于缺損面積，這樣不僅增加粘接面積，增強(qiáng)粘接力，而且可使樹(shù)脂充填體與牙體之間自然過(guò)渡，有利于美 觀。在美觀要求不高的部位做成凹形斜面，避免形成“飛邊”。另外舌側(cè)邊緣線(xiàn)要盡量避開(kāi)咬合接觸區(qū)，以免影響修復(fù)體的使用壽命。
牙 體粘接技術(shù)的出現(xiàn)可最大限度地保留正常的牙體組織，又由于能形成與牙體硬組織的粘接力，因此還能恢復(fù)牙齒功能。粘接材料不同，其粘接強(qiáng)度也不同，復(fù)合樹(shù)脂 比單一樹(shù)脂粘接強(qiáng)度高，普通填料或混合填料的復(fù)合樹(shù)脂比超微填料的復(fù)合樹(shù)脂粘接強(qiáng)度高。對(duì)于暴露的釉質(zhì)部分采用全酸蝕粘接技術(shù)較好，對(duì)于暴露的牙本質(zhì)使用 自酸蝕粘接技術(shù)更好，兩者聯(lián)合運(yùn)用，對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)發(fā)揮最大的粘接效率，可獲得良好的臨床效果。iBondSelfEtch粘接劑是第七代粘接劑，具有高粘接強(qiáng)度、優(yōu)異邊緣封閉性，只需一次涂布，一步操作內(nèi)完成酸蝕、預(yù)處理、粘接和脫敏、消毒，操作簡(jiǎn)單方便，技術(shù)敏感性低等優(yōu)點(diǎn)，因此本病例選用了該粘接劑。
前 牙分層充填時(shí)還可用雕刻刀雕刻牙本質(zhì)層“生長(zhǎng)葉”以模擬天然牙體的形態(tài)特征，使用毛刷堆砌樹(shù)脂再現(xiàn)牙面紋理，并可預(yù)防或減少樹(shù)脂堆砌過(guò)程中層與層之間的間 隙和氣泡。兩前牙近中鄰接區(qū)可放置聚酯薄膜以便于接觸區(qū)的恢復(fù)。逐層堆塑后牙體外形大體就呈現(xiàn)了出來(lái)。堆塑樹(shù)脂時(shí)要避免產(chǎn)生氣泡，可以多堆一些以利于修整 和拋光。CharismaDiamond 復(fù)合樹(shù)脂是賀利氏公司生產(chǎn)的一種新型小顆?；旌咸盍闲颓昂笱劳ㄓ霉夤袒瘡?fù)合樹(shù)脂，強(qiáng)度高、耐磨、具有高度可塑性、可拋光性和拋光持久性，更長(zhǎng)的操作時(shí)間以 及不粘器械的特性，拓展了樹(shù)脂的美學(xué)、性能和操作的新領(lǐng)域，修復(fù)后不僅堅(jiān)固耐用，而且美觀效果好，用于前牙修復(fù)取得了良好的效果。又由于CharismaDiamond與牙體相似的光學(xué)性能，如完美的乳光、熒光和透明效果，以及“變色龍”效果，使得充填后可以很好地模擬天然牙的顏色，而且充填時(shí)可以隱藏樹(shù)脂邊緣，使得樹(shù)脂充填體與牙體之間過(guò)渡自然。第一層樹(shù)脂較薄，逐層堆塑，樹(shù)脂顏色愈加清晰，遮色效果愈加明顯。
采 用分層充填既可以模擬正常牙的結(jié)構(gòu)又可以減少樹(shù)脂聚合收縮和微滲漏，進(jìn)而防止患者術(shù)后敏感，對(duì)于堆塑牙體自然形態(tài)也有很大的幫助。修復(fù)體最后的修形和拋光 也很重要。良好的修形和拋光可提高修復(fù)體的美觀效果，延長(zhǎng)修復(fù)體的使用壽命。對(duì)于前牙缺損修復(fù)，如何得到一個(gè)完美的修復(fù)體，始終需要臨床醫(yī)生不斷地追求和 改進(jìn)。臨床醫(yī)生只有深入了解天然牙的形態(tài)結(jié)構(gòu)，做出美學(xué)評(píng)價(jià)，選擇和正確使用不同顏色的復(fù)合樹(shù)脂，才能模擬和重現(xiàn)天然牙的形態(tài)特征，滿(mǎn)足患者的審美需求。
來(lái)源：中國(guó)實(shí)用口腔科雜志
