數(shù)字微笑設計（DSD）技術由巴西牙醫(yī)兼技師科奇曼（Coachman）及其團隊提出，近年來風靡世界，究其原理，是通過將一些精確拍攝的照片導入蘋果電腦（MAC）keynote軟
DSD操作基本流程
采集照片
照片采集非常重要，DSD是以照片作為基礎進行設計的。所以，在學習DSD之前應先掌握扎實的臨床攝影功底。
值得注意的是，DSD攝影不同于生活攝影，不需要太多的構圖和渲染光線，其更強調真實地記錄。故將影棚光線布好后，更多的精力應放在如何拍出精確的角度（建議在影棚內畫標志線）。
經(jīng)數(shù)年探索，我們目前選用的是33張照片加一段視頻的方法（圖1），其中椅位上17張照片，影棚內16張照片，這其中包含了美學修復專業(yè)和正畸專業(yè)需要的各類照片。初學者或無需全部用上，但全面的臨床影像是珍貴的原始資料，并且當進行了不可逆操作之后，原始資料不可能再補拍，故在治療之前，無論多么詳盡地采集資料都不為過。
視頻可與33張照片相互參考。拍攝照片時，顧客很可能因緊張而無法展示自己的真實面貌，這與顧客的狀態(tài)、醫(yī)師的親和力及引導能力等相關，若在診室或影棚內裝備攝像機，可錄取一段與顧客的交談視頻，一般顧客在交談時的某一時段會有自然的表現(xiàn)，那么在做美學分析的時候我們就可在視頻中提取需要的美學信息。
進一步展望未來，DSD的終極目標是3D-DSD，但因為技術及成本原因，基本在近期內無法完全成熟，廣泛應用于臨床可能會更遙遠，其技術瓶頸主要是如何模擬真實的面部表情。在這種情況下，精確的攝影是最佳的彌補方式，特別是在影棚內拍攝的多角度表情照片，可真實地反映牙齒與嘴唇、面型的匹配度，為后期DSD評估提供珍貴的美學資料。
照片軟件分析
拍攝完成后，可將所需要的照片導入蘋果電腦自帶的Keynote軟件中。利用其強大功能，可對每張照片進行美學分析。
我們在進行DSD分析時最核心的三張照片為：息止頜位照片、大笑照片、前牙黑背景特寫照片（圖2~4）。常規(guī)方法是在大笑照片上利用軟件的畫圖功能勾勒面部的美學信息（在大笑時最能夠暴露牙齒及軟組織的特點，如露齦笑等），包括牙齒的長軸、笑線等等；然后用前牙的特寫照去重疊大笑照中的前牙；之后依照先前劃好的標識線，利用更為清晰、暴露軟組織更充分的前牙黑背景特寫照進行牙齒及牙周設計；最后將DSD虛擬設計交給技師、牙周醫(yī)師或正畸醫(yī)師，技師可按照DSD虛擬設計進行蠟型制作，牙周醫(yī)師可按照DSD虛擬設計進行手術定位，正畸醫(yī)師可按照DSD虛擬設計進行間隙測量。
DSD的醫(yī)技溝通
醫(yī)技溝通是DSD最重要的功能
DSD顛覆了我們美學口腔醫(yī)師的傳統(tǒng)。很久以來，在很多情況下是技師指導臨床醫(yī)師工作，故在很多時候醫(yī)師的想法無法充分表達，最終的牙齒形態(tài)、顏色、排列都是由技師來完成。但是大多數(shù)情況下，技師是無法見到患者的，這就意味著技師主觀指導下的牙齒經(jīng)常只是理論上的審美，但是否符合患者的具體情況和個性審美往往是很難把控。而且這種工作方式對技師的要求太高，做好一例美學修復，往往需要技師有多年的臨床經(jīng)驗，并且激發(fā)他更大的潛能。即便如此，修復結果也難以控制。
正確的模式應該是由醫(yī)師指導技師工作，這就要求醫(yī)師傳遞給技師患者所有的術前美學信息、指導意見及數(shù)據(jù)。DSD正是為了推動這一進程而生，DSD面世之初就是為診斷蠟型（wax up）服務，若最終虛擬設計技師無法實現(xiàn)，那么DSD就失去了其精髓。
DSD虛擬設計的內容，基本包含兩個方面：“數(shù)字面弓轉移”及提供設計后牙齒在口內的所有信息。
“數(shù)字面弓”的轉移
“數(shù)字面弓”實際就是利用軟件中的橫坐標和縱坐標（圖5），校正面部照片的平衡，作用在某些程度上類似于臨床應用面弓中的一部分作用。最終的DSD設計交給技師時，要用指導技師將設計中的坐標轉移到石膏模型上（圖6、7）。這有兩個作用：一是上（牙合）架后可以和醫(yī)師取得的臨床面弓相互參考，驗證醫(yī)師臨床面弓制取的準確性。二是當技師將石膏模型從（牙合）架上取下制作蠟型時，可以為技師提供精確的（牙合）平面及面中線參考，減少中線偏移、傾斜的風險，提高制作效率。
圖5 數(shù)字面弓 圖6 將設計坐標轉移至模型
圖7 將設計坐標轉移至模型，制作蠟型
提供設計后牙齒在口內的所有信息
DSD虛擬設計的內容包括牙齒長寬比例、牙齒形態(tài)、牙齒與上頜的關系、牙齒與牙列的關系等，且如果照片拍攝角度精確、虛擬設計足夠精準，就可能在口內完全實現(xiàn)。
從上面介紹的DSD基本流程中大家了解到，在大笑照中可以用軟件中的功能描劃面部的面中線，牙中線，上下笑線，牙齒比例等參數(shù)，然后用前牙黑背景特寫照片去重疊大笑照片中的前牙，當二者完全重疊時，撤掉面部大笑照，這樣所有參考線都會轉移到前牙特寫的背景里。之所以不用大笑照直接做設計是因為前牙特寫照更為清晰，而且前牙特寫照是在拉鉤下拍攝的，充分暴露了牙齦組織，可以為牙周手術的設計提供參考。參考事先劃好的參考線，可依據(jù)美學標準,在前牙特寫照片中設計最適合患者的牙齒形態(tài)、牙齒長寬比例等要素，最終完成DSD虛擬設計的設計（圖8）。
例如一位需要冠延長的患者，在傳統(tǒng)的治療程序中，當牙周醫(yī)師接手這位患者時，無法知道所需冠延長的準確數(shù)據(jù)，只能依照以往手術積累的經(jīng)驗去估算，這樣一來術后牙齒Z點（牙齦頂點）位置的合理性、對美學影響的可控性就大大降低了。如果有DSD虛擬設計做支持，在術前，醫(yī)師在DSD虛擬設計中根據(jù)所掌握的美學參數(shù)及分析數(shù)據(jù)進行充分的考量，最終確定所需冠延長的高度并轉化成具體數(shù)字，技師在石膏模型上依據(jù)相應的數(shù)據(jù)做出冠延長蠟型交給牙周醫(yī)師，牙周醫(yī)師根據(jù)DSD虛擬設計或手術導板精確地做出所需冠延長，這樣美學可控性就會大大提高。
同理，當我們在Keynote中分析精確拍攝的照片時，患者從笑容到發(fā)音唇部的狀態(tài)，唇部和牙齒的匹配度，牙齒和面型的匹配度，都會被抓取并分析，以此為依據(jù)設計牙齒的比例及形態(tài)。通過導入數(shù)字尺，按等比例縮放標尺，最終可以確定牙齒的參考數(shù)據(jù)，將完整的DSD虛擬設計導出，就可以傳遞給技師制作符合患者和醫(yī)師美學預期的wax-up（圖9）。
DSD的醫(yī)醫(yī)溝通
DSD在跨學科治療中的作用
醫(yī)醫(yī)溝通是DSD第二個強大的功能，但這點卻容易被大家忽略（圖10）。
現(xiàn)在的口腔美學治療，很大一部分是需要進行跨學科治療，經(jīng)常會出現(xiàn)一位患者同時涉及牙周、修復、口內、種植甚至正畸等許多專業(yè)，但多學科治療時互相協(xié)作的缺失造成的醫(yī)療質量的不足非常常見。很多時候患者拿著病例在多個科室、多個醫(yī)師之間穿梭，但因為沒有統(tǒng)一的簡潔的資料平臺，加上手寫病歷的隨意性，造成患者很難得到高質量、合理、順暢的治療。
DSD在醫(yī)醫(yī)溝通中的優(yōu)勢
平臺化優(yōu)勢
在完善的DSD模版中，應該包含患者術前所有信息：照片、視頻、牙周大表、曲面體層、CT、全口根尖片，各種比例的標尺及數(shù)字附號，這套資料可以放在云端，醫(yī)師通過自己的終端憑借密碼進入醫(yī)院云端，就可以打開模版，調取患者所有的數(shù)據(jù)進行查看。
標準化優(yōu)勢
在完整的病例書寫中，最主要的內容包括主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、處理等，其中檢查是非常重要的，也是最復雜的。在DSD模版里，會有許多不同顏色，不同形狀的圖標，這些圖標是實現(xiàn)平臺標準化的重要工具。
比如在模版中的“圓點”可以有紅色、黃色、綠色等不同顏色，可以把紅色的“圓點”定義為必須拔除的牙齒，綠色“圓點”定義為保留的牙齒，黃色“圓點”定義為介于二者之間的情況；同理，需要根管治療的，需要牙周手術、種植、正畸牽引的牙齒，我們都可以通過特定顏色，特定形狀的符號進行標注，這樣不僅用一張圖就可以基本涵蓋患者的所有信息，而且避免了文字記錄過多引起的理解上的混亂及不清晰的弊端。
便捷性優(yōu)勢
因為患者的模版儲存在云端，醫(yī)師們可以隨時調閱，這就帶來了很大的便利性，任何一個參與治療的醫(yī)師都可以看到患者的情況、治療計劃、治療進展情況，監(jiān)控整個流程，并且從治療開始到結束的任何階段都可以就現(xiàn)階段治療及后續(xù)治療提出自己的意見并在模版中體現(xiàn)，實現(xiàn)以模版為平臺的多學科會診，即使醫(yī)師沒在醫(yī)院，也可以通過終端設備登錄查閱病例，這也為整個治療的過程提供極大的可控性，確保治療目標順利實現(xiàn)。
現(xiàn)在，讓我們設想一下，一位患者走進醫(yī)院，其首診醫(yī)師拍攝了全套照片，做了相應檢查，確定需要多學科會診，初診醫(yī)師在DSD模版中將初診檢查通過圖形模式表達出來，然后患者去相應的科室進行后續(xù)的檢查，當檢查完成后，DSD模版上形成一幅詳盡完整的會診圖，每個專科醫(yī)師的意見會通過文字和圖形表達出來，為初診醫(yī)師制定治療計劃及后續(xù)治療提供了極大的便利性。當多學科的醫(yī)師需要穿插治療時，DSD平臺的重要性就會體現(xiàn)的更加明顯。而且所有參與的醫(yī)師都會隨時監(jiān)控治療的進程，并且對治療方案隨時進行調整。這種工作方式國外很多醫(yī)師都在使用，利用keynote強大功能，我們可以更容易做到更多。
DSD的醫(yī)患溝通
DSD的影響力
DSD引起的全新的溝通方式讓全世界的口腔醫(yī)師耳目一新，與此同時質疑聲也隨之而來。嚴格來講，DSD并非新鮮技術，若干年前，紐約大學的麥克拉倫醫(yī)師就用PPT結合Photoshop進行了數(shù)字化設計（digitaldesign）（圖11），當時中國一些美學先行者赴美學習這項技術。但其并沒引起太大反響。直到Coachman和DSD的橫空出世，數(shù)字化美學設計才引起了廣大口腔醫(yī)師的興趣。
最先引起轟動的并非DSD技術本身，而是這項技術的副產(chǎn)品――美學牙科視頻。美學大師們推出一部部經(jīng)典美學牙科視頻，震撼全世界美學牙科醫(yī)師，從此DSD成為了全世界口腔醫(yī)師最熱門的詞匯之一。
因為這些視頻制作得精美到很多人忘記了DSD發(fā)軔之初是為waxup服務的，即為醫(yī)師和技師溝通使用，DSD真正的精髓是其虛擬設計的可實現(xiàn)性，視頻只是DSD發(fā)展過程中的一個副產(chǎn)品，只不過這個副產(chǎn)品足以征服醫(yī)師和患者。
DSD的優(yōu)勢
患者的參與性
在傳統(tǒng)美學治療過程中，患者往往缺乏參與，最終牙齒的顏色、形態(tài)、排列等元素在最后治療結束前患者無法知道，也難抒發(fā)己見。而DSD技術使患者觀察到平時不易看到的細節(jié)，并可將自己的意見告訴醫(yī)師，技師可以根據(jù)美學基本標準結合患者的要求及審美，設計牙齒個性美，實現(xiàn)“私人定制”。
患者的管理
每一個采用DSD設計的病例，就是一個小型資料庫。從初診到完成，可視化地實現(xiàn)會給患者完全不一樣的感覺，醫(yī)師可隨時調取任意一張圖加以說明，甚至可將咨詢患者照片直接疊加，進行美學分析，簡單介紹治療過程及治療計劃，使建議更加有據(jù)可依。在DSD用熟練之后，我們可以迅速將患者的資料照片導入電腦，進行設計，在keynote中，有設計完成后的牙齒輪廓，我們可以通過儲存的前牙特寫照片，將這些效果切入設計好的牙齒輪廓，可展現(xiàn)術前術后模擬效果，使患者更容易地接受治療計劃（圖12）。
美學牙科視頻
美學口腔視頻無疑是DSD最成功的衍生品。首先，DSD非常適合做成視頻展示，整個設計和治療程序易通過視頻語言抓取，患者也易引起共鳴。其次，這種形式相對傳統(tǒng)醫(yī)患溝通有一定優(yōu)勢，故建議醫(yī)師們可嘗試制作視頻，其方法并不復雜，無須專業(yè)攝像機和專業(yè)攝像師，很多我們每天用的單反相機即可錄制視頻。目前我們看到的國外DSD視頻大多是使用單反相機錄制，平時要相機不離手，多拍、多錄，在提高技術的同時還能夠積攢很多素材。
關于DSD的進一步思考
DSD的定位
DSD只是一個平臺，最終的核心是每個醫(yī)師的美學素養(yǎng)。初學DSD的醫(yī)師可能糾結于劃線、描圖，這很正常，當熟悉這些操作后，就可以去表達自己的美學理念了。要記住的是，我們要學的是DSD，而不是keynote使用指南。
現(xiàn)階段DSD的缺陷
目前的DSD存在著諸多不足――評估在二維的方向（X軸和Y軸）比較成熟，在Z軸的空間評估的標準較難精確。最重要的是，目前DSD無法設計出精準的牙齒形態(tài)，特別是三維形態(tài)。DSD之根本，就是為wax up服務，而牙齒三維形態(tài)是waxup中非常重要的，DSD能夠幫助wax up更加精確，讓mockup和患者面型、唇形匹配度大大提高，但真正能夠給提供技師極為精確的三維牙齒形態(tài)指導或要等到3D-DSD出現(xiàn)。
誠然3D-DSD是DSD終極目標，但在其出現(xiàn)前依然可使用2D。我們會通過精確地拍照、特殊測量方式、改良美學評估等方法法盡量彌補3D缺失。在實踐中，經(jīng)過不斷修正，誤差可控制在較小范圍內，基本可滿足臨床工作需要。
而且，即使3D-DSD真的出現(xiàn)，2D-DSD也仍然可能會存在一定的優(yōu)勢，因其使用成本較低。因此可認為2D-DSD在相當長時間內仍是美學口腔醫(yī)師進行虛擬美學設計的主要工具之一。
使用何種軟件
答案很簡單：看你想達到什么樣的高度。若致力于美學修復并且希望有所成就，蘋果筆記本自帶的免費keynote無疑是最佳選擇。
現(xiàn)在市面上自行研發(fā)的所有DSD軟件也只是將keynote中的一部分功能提取之后的簡裝版。
專家點評
劉峰，主任醫(yī)師，北京大學口腔醫(yī)院門診部副主任、門診部培訓中心主任、綜合科主任。
專業(yè)方向為口腔美容修復、種植修復、CAD/CAM修復、口腔色彩學、口腔臨床攝影等。
DSD已經(jīng)風靡世界，這是一個不爭的事實。從2012年AACD上Coachman艷驚四座的演講開始，DSD就開始屬于全世界。DSD的流行也有地域差別。DSD最火熱的國家是美國和中國這兩個大國，在以Coachman家鄉(xiāng)巴西為代表的拉美、以Cofar家鄉(xiāng)羅馬尼亞和Ricci家鄉(xiāng)意大利為代表的地中海等區(qū)域也非常流行。但在另外兩個老牌口腔醫(yī)學領域的發(fā)達地區(qū)――西歐和日本，DSD卻似乎并未引起太多的醫(yī)師關注。我想這是由DSD的意義決定。DSD最重要的作用是醫(yī)患溝通、患者教育，這在市場非?；钴S的地域能起到非常重要的作用，而在市場非常穩(wěn)定或成熟的地域則意義沒有如此明顯。
當然，DSD還有很多其他作用，如醫(yī)技交流。在口腔臨床非常發(fā)達的地域，高級別醫(yī)師和技師間的配合經(jīng)常是較直接的，對于高要求美學治療病例，技師通?？芍苯右姷交颊?，因此無須過多特殊的醫(yī)－技交流媒介；而在其他地區(qū)，包括我國，高水平醫(yī)－技配合經(jīng)常需要遠程合作，這時DSD的醫(yī)－技交流功能就非常重要了。醫(yī)－醫(yī)交流也是如此，如果合作緊密的成員很容易見面商討、會診，或可不需要特殊媒介；而在跨地域的遠程會診中，以DSD為代表的形象化媒介就會發(fā)揮很直觀的作用。我們的發(fā)展階段和特點，決定了DSD在我們這片土地上具有鮮活的生命力。
現(xiàn)在國內DSD做得很好的醫(yī)師、技師有很多，在我正在協(xié)助的中華口腔醫(yī)學會王興會長組織籌備出版的《中國牙齒美學病例精選》一書中，DSD微笑美學設計已然單獨成章，匯集了國內很多臨床實戰(zhàn)非常精彩的病例。何畏醫(yī)師精彩的視頻可在網(wǎng)上看到，這些視頻都非常好地詮釋了DSD乃至美學牙科的魅力，這對于進一步在大眾中樹立美學牙科的正面積極專業(yè)形象是有重要意義的。何畏醫(yī)師對于DSD的認識和應用思路都非常清晰，在臨床工作中最大限度地發(fā)揮了DSD的優(yōu)勢和作用，并且在不懈地傳授DSD的應用技巧，這一點是非常令人敬佩的。
現(xiàn)階段2D-DSD存在的一些問題大家都能感受到，這也是我提出DSD的應用存在一定局限性的問題所在。何畏醫(yī)師提出：地球是圓的，但我們可以用地圖去表達。這種定位非常形象、生動、有趣。
地球是圓的，但我們都習慣去看地圖，地圖給我們許多有用信息，就像2D-DSD已給我們很多很多。但當我們坐飛機去歐洲、去美國時，可能會疑惑：為什么會向北飛，而不是直接向東或者向西？在地球儀上用線一量，才知道原來向北才是去美國最近的路線！這就是3D和2D帶給我們的不同。
我們知道這些了，但還是喜歡看地圖，因為在平面的地圖中，一切更簡單、清晰，只是我們一直有一個概念――地球是圓的，故在需要從3D角度看待問題時，我們就會回到地球儀上。
地球是圓的，但我們可以用地圖去表達。一個睿智而風趣的回答。
來源于口腔精英
