上頜竇內(nèi)提升術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀
文/譚震 滕敏華 在上頜后牙區(qū)，種植修復(fù)治療常常受限于牙槽骨萎縮和/或上頜竇氣化導(dǎo)致的余留骨量不足。研究（Kopecka，2012）顯示上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區(qū)的平均余留牙槽骨高度(mean residual bone height, mRBH)分別為5.9 ±2.5mm、3.3 ± 2.2mm和4.5 ± 2.4mm，余留牙槽骨高度(residual bone height,RBH)不足5mm者所占比例分別為31.6%、73.1%和54.2%。上頜后牙區(qū)解剖學(xué)因素對(duì)種植修復(fù)的實(shí)施提出了巨大的挑戰(zhàn)，而研究表明，上頜竇提升術(shù)可以有效解決這一問(wèn)題，成功率較高。上頜竇提升有兩種方案，從牙槽嵴頂進(jìn)行的內(nèi)提升(crestalsinus floor elevation)和側(cè)壁開(kāi)窗的外提升(lateral sinus floor elevation, LSFE)。 但上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛和腫脹明顯，加重了患者的不適。內(nèi)提升避免了第二術(shù)區(qū)的開(kāi)辟，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，受到醫(yī)生和患者青睞。上頜竇內(nèi)提升術(shù)自開(kāi)展以來(lái)，獲得了較高的成功率。但傳統(tǒng)的理論認(rèn)為內(nèi)提升只適用于RBH大于或等于5mm且竇底平坦。但近年來(lái)已有許多文獻(xiàn)報(bào)道在上頜竇RBH小于5mm的情況下進(jìn)行內(nèi)提升獲得了較高成功率，如Robert等(2008)、Nedir等（2009）。因此，隨著上頜竇提升技術(shù)的不斷改進(jìn)、各種新型手術(shù)器械的出現(xiàn)，在RBH<4mm的情況下同樣可以采用上頜竇內(nèi)提升也越來(lái)越被大家所接受。當(dāng)然，這還涉及到一個(gè)問(wèn)題，即提升的幅度。傳統(tǒng)理論認(rèn)為若提升幅度大于5mm，上頜竇粘膜撕裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，提升區(qū)骨質(zhì)形成不佳，行使功能后也易導(dǎo)致種植體早期失敗。因此，為安全起見(jiàn)，通常要對(duì)提升幅度做一定的控制，有時(shí)可采用短植體減少提升的幅度。 上頜竇提升和種植體植入可同期或分期進(jìn)行，其中同期植入可縮短治療時(shí)間，避免二次手術(shù)的進(jìn)行。但關(guān)于是否同期植入的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，目前仍存在較大的爭(zhēng)論。一般來(lái)講，上頜竇底余留牙槽嵴高度是判斷植入時(shí)機(jī)的重要因素之一。Smiler DG等(1992)認(rèn)為，當(dāng)RBH小于4mm時(shí)，建議待上頜竇提升位點(diǎn)骨愈合后再進(jìn)行二期種植體的植入。但是隨著種植體頸部及整體外形的改進(jìn)、表面處理技術(shù)的革新，均有利于提高術(shù)后初期穩(wěn)定性。部分種植體對(duì)初期穩(wěn)定性要求不高，這也為上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體提供了可能。但一定要特別注意：在RBH嚴(yán)重不足的情況下，使用上頜竇提升并同期植入種植體時(shí)要防止種植體掉入上頜竇內(nèi)。 目前，臨床上使用最廣的上頜竇內(nèi)提升方式主要為沖頂式上頜竇內(nèi)提升技術(shù)。隨著種植技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的新器械、新方法應(yīng)用到上頜竇底提升中。目前常用的手術(shù)方式有如下幾種：
1994年Summers提出利用內(nèi)提升器械自牙槽嵴頂入路的沖頂式上頜竇內(nèi)提升技術(shù)(osteotome sinus floor elevation,OSFE)，又稱閉合式提升術(shù)(closed sinus lift technique)。越來(lái)越多的研究證實(shí)了該技術(shù)方法的可行性。術(shù)中采用球鉆定位，先鋒鉆確定種植方向，鉆入深度距上頜竇底 1~2mm達(dá)到竇底皮質(zhì)骨，用手動(dòng)內(nèi)提升器械輕輕敲擊令竇底皮質(zhì)骨骨折，連同上頜竇底粘膜向上抬起至所需高度，置入骨替代材料，必要時(shí)可以同時(shí)通過(guò)骨擠壓提高種植體的初期穩(wěn)定性。Summer內(nèi)提升器械是臨床上常用的提升工具，能顯著降低上頜竇底粘膜穿孔率。 上頜竇內(nèi)嵌骨塊提升術(shù)(Inlay Osteotome Sinus Augmentation Technique,IOSAT)利用環(huán)形鉆制備窩洞，使用與待植入的種植體直徑相匹配的環(huán)形鉆定位并制備種植窩，鉆至距上頜竇底1~2mm時(shí)，用內(nèi)提升器械敲擊預(yù)備種植窩所得的柱狀骨塊，令竇底皮質(zhì)骨骨折，使之連同上頜竇底粘膜向上抬起至所需高度，植入相應(yīng)長(zhǎng)度的種植體。研究結(jié)果顯示該方法連同短種植體的同期植入可用于上頜竇底R(shí)BH不足4mm的患者。
該技術(shù)采用球鉆定位，先鋒鉆確定種植方向，鉆入深度距上頜竇底1~ 2mm達(dá)到竇底皮質(zhì)骨，用擴(kuò)孔鉆將窩洞擴(kuò)大到所需直徑，擴(kuò)孔時(shí)保持原深度。以超聲骨刀、鎢鋼鉆或金剛砂車針向上頜竇底方向磨切，去除竇底殘余皮質(zhì)骨。進(jìn)入上頜竇時(shí)感覺(jué)阻力突然減小，此時(shí)停止修磨。對(duì)于部分上頜竇與牙槽嵴頂距離較小的病例，甚至可以直接通過(guò)骨孔看到上頜竇粘膜。小心剝離竇底粘膜，置入骨替代材料，可同時(shí)植入種植體。目前認(rèn)為超聲骨刀對(duì)骨組織有良好的切割力，對(duì)軟組織不會(huì)造成損傷，因此可以降低竇底粘膜穿孔的發(fā)生率。 目前市面上有許多此類器械，設(shè)計(jì)的關(guān)鍵在于止停裝置（控制鉆入深度）和特殊設(shè)計(jì)的鉆針（尖端圓潤(rùn)，切削骨質(zhì)時(shí)還要防止竇粘膜破壞）。 Winter等提出的經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底開(kāi)窗術(shù)(Sinus/alveolar crest tenting,SACT)是單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)的另一種形式，當(dāng)上頜竇底骨很薄(RBH小于3mm)時(shí)，從腭側(cè)切開(kāi)，向頰側(cè)翻起部分粘膜瓣，剩余部分粘膜和骨膜，用鉆在牙槽嵴頂做一矩形窗口，深度為0.5~1.5mm，寬度比預(yù)期植入種植體的直徑小2mm，然后用內(nèi)提升器械輕輕敲擊使骨塊游離，仔細(xì)剝離竇底黏膜，將骨塊和粘膜一同提升至需要的高度，隨后植入種植體。Winter等采用此術(shù)式植入20顆種植體，最高提升幅度達(dá)9mm，負(fù)載一年后存活率為90%。 當(dāng)然Winter等(2003)采用經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底開(kāi)窗術(shù)(Sinus/alveolar crest tenting,SACT)行上頜竇底提升，隨后植入20顆種植體，最高提升幅度可達(dá)9mm，負(fù)載一年后存活率為90%。其較高的成功率主要源于經(jīng)牙槽嵴頂開(kāi)窗，視野清晰，可以直接用剝離子剝離黏膜。 這種手術(shù)方式由于提升幅度較大，并且沒(méi)有植入任何植骨材料，種植體的初期穩(wěn)定性很難得到保證，需要有更多的病例報(bào)道和更長(zhǎng)的時(shí)間觀察研究。 球囊內(nèi)提升技術(shù)是在用內(nèi)提升器械或骨擠壓器敲擊突破上頜竇皮質(zhì)骨后，換用專用球囊輸送器將球囊放至上頜竇底和粘膜空隙處，向球囊內(nèi)注射氣體或者液體(生理鹽水或泛影葡安)，感覺(jué)阻力逐步由大變小，提示上頜竇沖頂成功，然后取出球囊，向上頜竇內(nèi)放置骨替代材料，可同期或延期植入種植體。 采用球囊行上頜竇內(nèi)提升技術(shù)，以期利用球囊內(nèi)的壓力均勻推上頜竇粘膜，力量輕柔，便于控制推進(jìn)程度，減少破壞粘膜。但由于球囊作用點(diǎn)在竇底粘膜最高處，遠(yuǎn)離需要?jiǎng)冸x的粘膜和骨壁粘連處，反而可能增加了粘膜撕裂的可能性。 采用超聲骨刀或其他鉆針備骨孔，磨除竇底骨質(zhì)，然后采用水沖法（超聲骨刀或者特殊注射器）將水注入竇底粘膜下，依靠水的輕柔壓力逐漸分開(kāi)黏膜。然后再植骨并確定是否植入種植體。 該方法是利用磁鐵的同極相斥的原理。先使用常規(guī)鉆針備孔鉆入深度距上頜竇底 1~2mm，然后使用磁性鉆針（magnetic drill）進(jìn)行精細(xì)備孔，一旦竇底骨質(zhì)全部磨除，則磁性鉆針因?yàn)橥瑯O相斥而使得鉆針尖端與鉆針主體分離，尖端推開(kāi)黏膜。然后再利用水壓或球囊分離黏膜。
嚴(yán)格來(lái)講5、6僅僅是上頜竇粘膜的剝離技術(shù)，目前還有一些特殊的方法如通過(guò)對(duì)鼻腔施以負(fù)壓來(lái)輔助進(jìn)行上頜竇粘膜剝離。另外，Kiyokawa等(2009)通過(guò)嘗試采用內(nèi)窺鏡施行手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)的可視性。術(shù)中經(jīng)上頜竇鼻側(cè)面的尖牙窩插入鼻竇內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下提升竇底、植入移植材料和植入種植體。這樣可以有效降低竇底粘膜穿孔率。另外，Garbacea等（2012）還通過(guò)尸體研究認(rèn)為內(nèi)窺鏡能準(zhǔn)確判斷粘膜有無(wú)破損，較術(shù)后CBCT和根尖片檢查有顯著優(yōu)勢(shì)。 由此可見(jiàn)，隨著對(duì)口腔種植理論研究的進(jìn)展以及種植材料器械本身的改進(jìn)發(fā)展，改變傳統(tǒng)的治療標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有了一定的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。但還需謹(jǐn)慎、理性看待相關(guān)數(shù)據(jù)，任何新技術(shù)、新方法、新器械的應(yīng)用，其效果均有待于長(zhǎng)期的大量的臨床觀察，需要有足量的科學(xué)證據(jù)支持才能在臨床廣泛開(kāi)展。
內(nèi)容部分摘自«口腔種植關(guān)鍵技術(shù)實(shí)戰(zhàn)圖解»譚震主編宮蘋審校人民衛(wèi)生出版社出版 口腔種植學(xué)、修復(fù)學(xué)博士 副教授副主任醫(yī)師 2010年度國(guó)際種植學(xué)會(huì) Scholar 前香港大學(xué)牙學(xué)院臨床研究員 四川省口腔種植專業(yè)委員會(huì)常委 畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)開(kāi)始從事口腔種植治療，先后在美國(guó)哈佛大學(xué)牙學(xué)院、德國(guó)法蘭克福大學(xué)、日本廣島大學(xué)、以色列特拉維夫大學(xué)等接受口腔種植臨床培訓(xùn)；2009年-2010年獲得國(guó)際種植學(xué)會(huì)獎(jiǎng)學(xué)金在香港大學(xué)牙學(xué)院高級(jí)牙科治療中心進(jìn)行一年的口腔種植及牙周?？朴?xùn)練； 至今已參編《中華口腔醫(yī)學(xué)》等八部口腔醫(yī)學(xué)專著。承擔(dān)和參與多項(xiàng)國(guó)際和國(guó)內(nèi)科研項(xiàng)目。2012年主譯《口腔種植彩色圖譜》，世界圖書出版社；2014年主編《口腔種植關(guān)鍵技術(shù)實(shí)戰(zhàn)圖解》，人民衛(wèi)生出版社出版；
來(lái)源于牙醫(yī)世家
