彎根牙（tooth dilaceration）是指牙冠或牙根偏離牙長軸的牙發(fā)育異常，常表現(xiàn)為牙冠與牙根（或部分牙根）形成一定彎曲角度，是牙形態(tài)發(fā)育異常的一種。彎根牙在前牙及后牙均可見，后牙以下頜第三磨牙為多，常造成阻生，增加拔牙難度；前牙以上頜前牙為主，常影響口頜美觀及功能，壓迫鄰牙使其移位或牙根吸收，導(dǎo)致錯牙合畸形（圖1-2）。本文對彎根牙的形成機制、臨床錯牙合表現(xiàn)、治療原則及早期治療的理論及技術(shù)進行總結(jié)，并結(jié)合治療效果，提出前牙彎根牙早期臨床治療新理論。
1、彎根牙的病因及病理機制
彎根牙的病因主要是乳牙外傷。兒童時期是牙外傷的高發(fā)期，乳牙外傷形成的牙嵌入、牙移位累及其下方正在發(fā)育的恒牙牙胚，使恒牙發(fā)育受損。根據(jù)恒牙牙胚發(fā)育的不同階段，乳牙外傷造成2種后果：（1）乳牙外傷時，受累及恒牙在牙冠形成階段，外傷使受累及恒牙的牙冠釉質(zhì)發(fā)育出現(xiàn)異常，形成牙冠釉質(zhì)發(fā)育缺損；（2）若損傷發(fā)生在恒牙牙冠完成、牙根開始發(fā)育階段，外傷使牙冠位置偏移，牙冠與牙根間成角，形成彎根牙。
乳牙外傷后，對受累及恒牙牙根形成的影響也有2種可能：（1）少數(shù)情況下，外傷影響受累及恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根發(fā)育停止，牙根變短；（2）外傷后受累及恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育，形成彎根并與牙冠成角（dilaceration）。彎根牙形成的其他病因還有：遺傳因素及某些綜合征（如唇腭裂）、先天牙胚發(fā)育異常、乳牙根尖周炎、牙瘤、醫(yī)源性牙外傷等。乳牙慢性根尖周炎癥影響了恒牙胚的發(fā)育，而造成恒牙根彎曲。偶爾可見多生牙及牙瘤造成鄰近恒牙的彎曲畸形。醫(yī)源性彎根牙常因多生牙拔除過程中，手術(shù)用力不當造成恒牙胚損傷，尤其是在埋伏多生牙的拔除過程中形成的恒牙損傷，常導(dǎo)致牙齒彎曲。
2、彎根牙的臨床診斷及處理原則和時機
2.1 彎根牙的臨床表現(xiàn)
由于乳牙外傷的程度及受傷時恒牙的發(fā)育狀況不同，彎根牙形態(tài)分為以下不同的類型：（1）冠近中（或遠中）向傾斜；（2）冠根軸向成角；（3）彎曲根。彎根牙的形成，以及冠根交角的嚴重程度取決于外傷時乳恒牙位置關(guān)系，與外傷發(fā)生時恒牙生長發(fā)育的階段有關(guān)，也與力的大小及方向有關(guān)。
力的方向比大小對彎根牙的形成更重要。牙根的形成主要是由Hertwig's上皮根鞘與牙囊共同調(diào)控形成的，當外傷使正在形成的牙根與牙冠成角后，牙根的生長將在Hertwig's上皮根鞘和牙囊的共同調(diào)控下繼續(xù)沿偏離牙根正常長軸的方向生長，形成彎曲根（dilaceration）。所以，造成牙根偏斜的外力的方向比其大小更影響恒牙彎根的形成。
彎曲根常造成上下牙咬合畸形，其臨床表現(xiàn)為：
（1）彎曲牙阻生、乳牙遲脫；
（2）彎曲牙阻生，相鄰牙向缺隙側(cè)傾斜，牙列間隙增大；
（3）由于彎根牙阻生，彎曲牙相鄰牙向缺隙側(cè)移位，上下中線不齊；
（4）移位彎根牙壓迫鄰牙牙根，造成相鄰牙根吸收；
（5）彎根牙阻生，咬合功能喪失。
2.2前牙彎根牙的臨床診斷
彎根牙的臨床診斷包括病史詢問、口內(nèi)檢查以及x線檢查。x線檢查是彎根牙臨床診斷的重要方法，x線檢查可以判斷彎根牙的類型、位置、形態(tài)及彎曲程度，以及彎根牙與相鄰牙關(guān)系、彎根牙與相鄰頜面骨關(guān)系、彎根牙牙根的發(fā)育狀況、彎根牙牙周牙槽骨情況等?，F(xiàn)代錐形束CT（CBCT）技術(shù)的推廣應(yīng)用，使臨床對彎根牙的診斷簡便了許多，通過CBCT三維重建，臨床可直觀了解彎根牙的各種信息，為臨床治療選擇提供依據(jù)（圖3）。
2.3彎根牙的臨床治療原則
彎根牙的治療要根據(jù)以下因素來綜合考慮：
（1）彎根牙的類型；
（2）阻生彎根牙的位置和方向；
（3）牙根彎曲程度；
（4）牙齒發(fā)育狀況；
（5）牙根形成程度和發(fā)育階段；
（6）牙列中阻生牙牽引所需的間隙；
（7）阻生牙與鄰牙的關(guān)系；
（8）患者的年齡。正畸排齊彎根牙要根據(jù)其具體情況分別對待處理。
一般來說，阻生彎根牙或者位置不正的彎根牙，影響牙列美觀及口腔功能，都需要用正畸牽引的方法將彎根牙納入牙列并排齊。
2.3.1 臨床保留彎根牙的原則
（1）前牙彎根牙（尤其是上頜前牙），影響患者牙列及面部美觀，臨床上應(yīng)考慮盡量保留；
（2）彎根牙有足夠的牙根長度，能夠承受咀嚼等生理力的彎曲牙應(yīng)盡量保留；
（3）牙根彎曲度不嚴重的彎根牙可以保留；
（4）牙根形成還未完成的年輕彎曲前牙應(yīng)盡量保留（彎曲牙的早期矯治）；
（5）擔負主要口腔咀嚼等功能的彎根牙（如第一恒磨牙彎根）應(yīng)盡量保留。
2.3.2臨床拔除彎根牙的原則
（1）冠根成角嚴重（冠根成銳角）的彎根牙，臨床考慮正畸牽引彎曲牙入牙列時，糾正牙冠的異位會使嚴重彎曲的牙根穿破唇頰側(cè)或腭側(cè)牙槽骨，形成牙根暴露，后期需做牙體牙髓治療以及變色牙冠的固定修復(fù)治療，增加了臨床治療的復(fù)雜程度和患者的負擔，這時可以拔除彎根牙，簡化治療；
（2）有時在綜合考慮彎根牙位置（彎曲后牙）、牙列擁擠嚴重程度后（是否需要拔牙排齊牙列），可以考慮拔除彎根牙，利用拔牙間隙排齊牙列；
（3）對于牙根發(fā)育停止，牙根短小變形，不能承受生理咀嚼力，正畸治療后穩(wěn)定性差的彎根牙，可以考慮拔除；
（4）高位阻生、水平阻生的彎根牙，正畸治療難度較大，可以考慮拔除；
（5）由于彎根牙牙周附著喪失、牙根暴露、牙周健康情況差（成年人）等原因，無法保證正畸治療后彎根牙的穩(wěn)定，可以考慮拔除彎根牙。
彎根前牙拔除后，應(yīng)進行正畸綜合分析，關(guān)閉拔牙間隙或用修復(fù)的方法恢復(fù)缺牙。彎根牙的正畸牽引治療常需要牙槽外科、牙體牙髓科、牙周科以及修復(fù)科的聯(lián)合參與。
（1）正畸牽引阻生彎根牙，需要口腔外科手術(shù)暴露阻生牙；
（2）不能保留的彎根牙需要牙槽外科拔除；
（3）復(fù)雜的彎根牙治療，若牙根暴露，需要倒置根髓切除及充填；
（4）對于牙周情況差的患者，牙齦外形修復(fù)及翻瓣治療可以增加彎根牙治療后期穩(wěn)定性；
（5）對于正畸牽引、牙髓治療后，牽引入牙弓后的變色彎根前牙，還需固定冠修復(fù)以恢復(fù)牙體的美觀矧。
2.4彎根牙臨床治療的時機及前牙彎根牙的早期牽引治療
前牙區(qū)彎根牙的阻生，由于乳牙滯留或切牙缺失會造成口腔牙列美觀的問題，患兒家長會較早發(fā)現(xiàn)。對于后牙的彎根牙阻生，患者不易及時察覺，有時在患者成年后由于檢查口腔其他問題才無意發(fā)現(xiàn)。由于牙列美觀及修復(fù)的問題，前牙彎根阻生牙應(yīng)及早治療，避免影響患者生理及心理健康。若彎曲牙牙冠偏斜，壓迫鄰牙移位或牙體牙根吸收，臨床上也應(yīng)及時處理。
少數(shù)情況下第一磨牙或雙尖牙彎根阻生，造成咬合功能缺失及錯驗，在臨床發(fā)現(xiàn)后應(yīng)綜合考慮并及時治療。上頜中切牙的彎根阻生后，相鄰牙傾斜、缺失牙間隙變小、中線偏斜、上下中線不齊等是阻生中切牙的常見臨床問題。由于影響患者美觀，臨床應(yīng)早期診斷、早期治療。彎根牙綜合治療的開始時間，臨床常規(guī)認為在牙根發(fā)育2/3時開始最好，這也是恒牙開始萌出時牙根發(fā)育的長度。由于兒童替牙開始時（6～7歲），患兒家長發(fā)現(xiàn)替牙障礙較早，前牙彎根牙根形成未到2/3，是否在牙根形成初始階段就開始正畸牽引治療，臨床上未形成共識。
作者認為，在生理性矯治力的作用下，上頜中切牙的阻生彎根可在正畸牽引力的作用下，改變彎曲角度，并沿牽引力的方向繼續(xù)發(fā)育，正畸早期牽引可以改善牙根的進一步彎曲，促進彎根牙的牙根發(fā)育，所以牽引彎根牙的治療時機可以提前，牙根發(fā)育開始階段進行的正畸牽引不一定產(chǎn)生不良的治療后果。
3、彎根牙正畸治療的生物學(xué)及生物力學(xué)考慮
考慮到彎根牙牙根發(fā)育不足，牙根彎曲，正畸治療一定選擇輕力。常規(guī)正畸牙移動的正畸力是0.882～1.176 N左右，而正畸牽引彎根牙時，牽引力應(yīng)小于0.588 N。對于牙根尚未完成的彎根牙，輕力牽引可以促進牙根的繼續(xù)形成。當彎根前牙早期牽引治療開始時，牙列發(fā)育是在混合牙列早期，矯治器選擇活動矯治器，手術(shù)暴露阻生牙，利用彈性橡皮圈或彈力線牽引阻生前牙。當阻生前牙萌出后，可改用局部固定矯治，細絲輕力繼續(xù)排齊整平前牙。后期視牙列情況，選擇Ⅱ期正畸綜合矯治。
阻生彎根牙牽引的注意事項：
（1）阻生彎根牙的萌出，若牙列間隙不足，應(yīng)先擴展牙列間隙，然后再做開窗牽引；
（2）牽引萌出的阻生牙有無咬合創(chuàng)傷（或干擾），對于牽引后位置不正，或伴有扭轉(zhuǎn)的阻生彎根牙，臨床要及時檢查，調(diào)整咬合，避免咬合創(chuàng)傷，影響治療的穩(wěn)定性；
（3）阻生彎根牙手術(shù)開窗不宜過多暴露阻生牙，手術(shù)時去骨范圍盡量少，以能滿足黏附牽引附件即可，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷；
（4）阻生彎根牙牽引應(yīng)采用閉合式牽引，保證阻生彎根牙萌出后充分的牙齦附著和齦緣高度；
（5）阻生彎根牙治療后應(yīng)有一定保持時間，以使牙槽骨、牙周膜改建完成咬合，以利牽引萌出后的彎根牙的穩(wěn)定，防止牙根吸收和移位復(fù)發(fā)。
4、上頜中切牙彎根阻生的早期矯治
上頜中切牙的彎根阻生，其臨床治療開始時機尚無定論。從患兒心理健康及患兒家長的臨床主訴方面考慮，筆者提倡早期正畸牽引治療（圖4）。
來源：中國實用口腔科雜志
