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后牙的主要功能是搗碎、嚼細(xì)食物，其主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是牙的（牙合）面凸凹結(jié)構(gòu)，其典型形態(tài)是牙尖和牙窩，另外還有相應(yīng)的嵴和溝。上、下后牙成對的凸凹式咬合接觸，是搗碎、磨細(xì)食物的最小功能單位。失去這種凸凹接觸關(guān)系，后牙咀嚼食物的能力將明顯下降。
關(guān)鍵字： 后牙咬合接觸 | 王美青 | 調(diào)（牙合）
后牙的主要功能是搗碎、嚼細(xì)食物，其主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是牙的（牙合）面凸凹結(jié)構(gòu)，其典型形態(tài)是牙尖和牙窩，另外還有相應(yīng)的嵴和溝。上、下后牙成對的凸凹式咬合接觸，是搗碎、磨細(xì)食物的最小功能單位。失去這種凸凹接觸關(guān)系，后牙咀嚼食物的能力將明顯下降。
后牙凸凹式咬合接觸
后牙從頰舌向來看可分為頰尖和舌尖兩個突起結(jié)構(gòu)，頰、舌尖之間為下凹的牙窩。下頜后牙頰尖和上頜后牙舌尖為支持尖，分別與對頜的牙窩構(gòu)成一對兒凸凹結(jié)構(gòu)。咬合時，凸形結(jié)構(gòu)擠壓凹形結(jié)構(gòu)中所容納的食物，將食物搗碎、磨細(xì)，在搗碎食物的瞬間，加載在凸凹不平的（牙合）面上的咬合力，被分解為垂直于牙尖斜面（或牙窩壁）的若干小的分力。牙尖或牙窩的這種分解咬合力的作用，有效緩解著搗碎食物較大咬合力對牙體、牙周組織的沖擊作用，從而避免了對牙體、牙周組織的創(chuàng)傷。從這個角度來講，牙尖斜面與牙窩壁的接觸較牙尖頂與牙窩底的接觸，更符合機(jī)體健康需要（圖1）。
后牙凸凹結(jié)構(gòu)對于下頜運(yùn)動具有一定的引導(dǎo)作用。正常情況下，下頜從牙尖錯位向前、向后、向側(cè)方的運(yùn)動，都伴有向下方向的運(yùn)動，在下頜邊緣運(yùn)動軌跡的上緣軌跡上可以明顯看出下頜的這一運(yùn)動特點(diǎn)（圖2），其解剖學(xué)基礎(chǔ)之一即為后牙的凸凹結(jié)構(gòu)，下頜后牙從牙尖交錯位開始，均需要順著牙尖斜面同時向下運(yùn)動，才能實(shí)現(xiàn)向前、向后、向內(nèi)側(cè)、向外側(cè)的運(yùn)動，或者說，下頜從前、后、左、右任何方向閉口向牙尖交錯位，均伴有向上的運(yùn)動。牙尖斜面對這種伴有向上方向的咬合運(yùn)動起著引導(dǎo)作用。
總之，凸凹接觸關(guān)系的關(guān)鍵是牙尖斜面與牙窩壁之間的接觸，牙尖交錯時最大數(shù)量的牙尖斜面-牙窩壁緊密接觸，使得咬合關(guān)系穩(wěn)定、唯一，從而在咀嚼運(yùn)動中下頜被引導(dǎo)向該位運(yùn)動時，能夠適應(yīng)在該位承擔(dān)最大的咬合力的功能需要。
后牙凸凹接觸關(guān)系異常的典型表現(xiàn)
從檢測咬合接觸的便利性角度，以下關(guān)于后牙凸凹接觸關(guān)系異常的內(nèi)容均以牙尖交錯時的咬合接觸表現(xiàn)為準(zhǔn)。
同時，就后牙凸凹接觸關(guān)系異常對正中咬合和非正中咬合活動的影響作一分析。
凸凸接觸關(guān)系
這種咬合接觸的結(jié)果是局部的咬合力集中在凸點(diǎn)接觸的位置，不能被有效分散，可造成受力部位牙體、牙周組織的應(yīng)力集中。最常見的表現(xiàn)是后牙頰舌向呈對刃關(guān)系，另外還常見于不完全遠(yuǎn)中關(guān)系或不完全近中關(guān)系的情況，此時從近遠(yuǎn)中方向來看，上下后牙牙尖之間凸凸相對（圖3）。
圖3 后牙凸凸接觸關(guān)系
凸-平面接觸關(guān)系
這是一種凸形結(jié)構(gòu)的最突點(diǎn)與對頜平面型結(jié)構(gòu)相接觸的形式，其結(jié)果也是不能有效分散咬合力，咬合力的作用主要集中在發(fā)生接觸的部位。如果材料性能（硬度、韌性等）允許，可能會將凸形結(jié)構(gòu)的尖磨平，或者將平面型結(jié)構(gòu)磨成一個凹形。但是如果材料偏硬、韌性差，則很難通過磨耗形成一定的凸凹接觸，相反，可能會因?yàn)閼?yīng)力集中，造成局部咬合創(chuàng)傷，例如造成牙縱折。
平面-平面接觸
這是一種牙（牙合）面溝窩結(jié)構(gòu)基本消失的咬合狀態(tài)，常見的異常表現(xiàn)是上、下后牙因?qū)θ嘘P(guān)系而磨成平面（牙合）。平面型（牙合）接觸（圖4）失去了牙尖斜面對咬合力的分解作用以及對咬合運(yùn)動的引導(dǎo)作用，對食物失去了穿透作用和研磨作用，咀嚼模式以垂直壓榨為主?？紤]到后牙在牙槽骨中的植根方向或多或少有近、遠(yuǎn)中向或頰、舌向的傾斜，平面（牙合）的牙（牙合）面罕有與牙長軸方向正好垂直的情況（圖5），因此當(dāng)平面（牙合）的整個牙面共同承擔(dān)咬合力時，其所承受的咬合力方向與牙長軸方向構(gòu)成一定的角度，而不利于牙或牙周組織的健康。
圖4 平面（牙合）
圖5 后牙冠狀斷面示意圖垂直受力方向與牙長軸方向多呈一定角度，左圖為正常尖窩形態(tài)，右圖為平面（牙合）
凸凹不吻合型接觸
凸凹吻合的咬合接觸一方面與牙的（牙合）面形態(tài)有關(guān)，更主要的是與牙的位置有關(guān)。如果牙的位置不正常，例如牙易位、轉(zhuǎn)位、高位、低位等，也將影響上下牙的凸凹接觸。常見的異常表現(xiàn)是后牙缺失久未修復(fù)形成鄰牙傾斜、對頜牙伸長后，傾斜的鄰牙與伸長的對頜牙之間的非軸向咬合接觸（圖6），以及第三磨牙因萌出位置不佳而形成的各種異常咬合接觸（圖7、8）。這些咬合接觸既對咬合時下頜的位置有嚴(yán)格限定，又不能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的凸凹接觸關(guān)系，也不能引導(dǎo)協(xié)調(diào)的下頜運(yùn)動，是對咀嚼功能危害較大的一種咬合接觸關(guān)系。
圖6 下頜第二磨牙（47）缺失導(dǎo)致上頜第二磨牙（17）伸長和下頜第三磨牙（48）向近中傾斜，48和17形成非軸向咬合接觸
凸凹錯位型接觸
指上、下牙之間的接觸關(guān)系主要發(fā)生在牙（牙合）面之外的情況，最常見的是上、下后牙鎖（牙合）。此時相互咬合的一對后牙沒有（牙合）面接觸，而是軸面接觸，通常伴有牙長軸的傾斜，例如下頜后牙的舌側(cè)傾斜。這種咬合關(guān)系不僅咀嚼食物的能力很低，而且可能妨礙自如的咬合運(yùn)動，例如下頜向鎖（牙合）側(cè)運(yùn)動時，舌傾的牙可能會與對頜牙由不接觸變?yōu)楦蓴_性咬合接觸。
后牙凸凹接觸關(guān)系異常的調(diào)改
許多后牙的凸凹接觸異常，需要采用正畸、修復(fù)或者外科治療手段等加以改正，例如圖3、6~8所顯示的情況。
只有那些對頜位關(guān)系影響極小、上下牙錯峰幅度小于（牙合）面1/4的咬合，才考慮以牙（牙合）面磨改的方法進(jìn)行治療。
以建立后牙正常凸凹接觸關(guān)系為目的的后牙調(diào)改方法，其本質(zhì)是重建牙（牙合）面形態(tài)，簡稱（牙合）面塑形，主要包括以下方面。
軸面塑形
（牙合）面大小由軸面寬度所決定，因此，重塑軸面形態(tài)是改善（牙合）面大小的重要內(nèi)容。
其包括①頰舌面塑形，以改善上下牙的覆（牙合）覆蓋關(guān)系（圖8）；②近遠(yuǎn)中向塑形，以改善鄰接關(guān)系或外展隙形態(tài)（圖9）。
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①形成一定的溝窩結(jié)構(gòu)，例如頰溝、舌溝，以改善食物溢出通道；②消除銳邊、銳緣、銳棱等異常磨耗所形成的微小結(jié)果（圖10）。
咬合接觸點(diǎn)的分布
通過調(diào)改咬合紙檢測所顯示的咬合接觸點(diǎn)，將正中咬合時的接觸引導(dǎo)到支持尖牙尖壁上，其中下頜后牙以頰尖舌斜面為主，上頜后牙以舌尖頰斜面為主（圖11）。盡量使咬合接觸點(diǎn)廣泛分布，力度（著色程度）均衡。
患者主訴的高點(diǎn)
目前的咬合檢查技術(shù)尚不能滿足臨床所需的咬合檢測需求，因而需要患者的積極配合。通?；颊邥忻鞔_的咬合高點(diǎn)的主訴，這些主訴常常比普通的臨床檢查更準(zhǔn)確。可以根據(jù)縱（牙合）曲線、橫（牙合）曲線的走向要求以及咬合接觸點(diǎn)的分布規(guī)律，結(jié)合患者主訴的咬合高點(diǎn)位置進(jìn)行調(diào)改。
結(jié)語
需要強(qiáng)調(diào)的是：調(diào)（牙合）為不可逆的咬合治療措施，應(yīng)當(dāng)在頜位關(guān)系穩(wěn)定、錯（牙合）關(guān)系不嚴(yán)重、咬合接觸關(guān)系能夠受到有效控制（牙周基本情況良好，牙松動度較小等）的前提下慎重選用。
作者簡介
王美青，1985年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病科主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，美國塔夫茨（Tufts）大學(xué)客座教授。
臨床專長：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、磨牙癥、咬合紊亂。以第一作者或通訊作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇，其中SCI論文38篇。主編《實(shí)用口腔解剖學(xué)圖譜》、《石膏牙雕刻藝術(shù)與技術(shù)》、《現(xiàn)代學(xué)》、《口腔解剖生理學(xué)》、《石膏牙雕刻訓(xùn)練教程》等著作。先后以第一負(fù)責(zé)人身份獲得國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目9項(xiàng)，國家教委高等院校骨干教師項(xiàng)目1項(xiàng)，軍隊科研規(guī)劃項(xiàng)目1項(xiàng)，陜西省科研項(xiàng)目1項(xiàng)。先后以第一完成人獲得陜西省科技進(jìn)步一等獎、軍隊科技進(jìn)步二等獎各1項(xiàng)。負(fù)責(zé)的《口腔解剖生理學(xué)》課程被評為國家精品課程。
