摘要：
目前，口腔種植已經(jīng)成為臨床常用的修復方式，但在有種植要求的人群中會有許多復雜情況，如伴有不同程度的咬合問題，單純的種植修復難以達到理想治療目的，需要正畸等?？漆t(yī)生的參與等。反之，正畸治療中常遇到的磨牙早失、恒牙先天缺失等難題，也需要通過種植獲得滿意的治療效果。口腔多專業(yè)聯(lián)合治療目前已成為一種發(fā)展趨勢。對某些牙列缺損患者進行以后期種植修復為導向的正畸治療正在成為共識，而正畸治療中應用種植技術輔助完成矯治的情況也不罕見。本文將就種植-正畸聯(lián)合治療的特點和優(yōu)越性等方面進行闡述，為部分復雜病例的臨床治療提供參考經(jīng)驗。
關鍵詞：
種植；正畸治療；牙列缺損；錯牙合畸形
隨著人們保健意識和生活品質的提高，口腔種植已越來越被大眾所接受，并以其獨特的優(yōu)勢得到迅速發(fā)展，成為各種牙列缺損、缺失的理想修復方式。但在臨床實踐中，許多種植患者因伴有不同程度的咬合問題而影響到種植修復效果。根據(jù)我國2008年全國第3次流行病學調查統(tǒng)計，全國35 ~ 44歲年齡段人群有牙齒缺失者為37.0%，義齒修復率僅為11.6%。長期的牙齒缺失會導致鄰牙移位造成咬合障礙。缺牙患者可能還伴有近遠中錯牙合、反牙合、前牙中線偏斜、深覆牙合、深覆蓋等情況，另外，先天缺牙也會造成散在間隙和Bolton指數(shù)不調。通常情況下這些患者需要在治療前制定系統(tǒng)完善的綜合治療方案，先期進行適當?shù)恼委煟傩蟹N植手術。另一方面來看，現(xiàn)在因正畸需求就診的成人越來越多。成人錯牙合畸形患者常伴有較復雜的口腔疾患，對正畸治療影響較大，如牙列缺損導致支抗牙喪失、牙周病、恒牙先天缺失等。臨床上靈活應用種植治療的優(yōu)勢，不但可以解決支抗牙缺失等矯治難題，且對正畸治療的間隙調整，咬合關系恢復均有滿意效果。因此，種植-正畸聯(lián)合治療顯得尤為重要［1］。
1,種植體與矯治難點
1.1種植支抗研究
目前，多數(shù)種植體是以永久植入為目的，用于支持和固位人造冠、橋、義齒等，修復各種類型的牙列缺損，還可以為全口義齒修復提供支持與固位。以種植體表面處理方式的不同一般分為骨結合種植體和非骨結合種植體。骨結合種植體是常用的修復植入體，表面處理經(jīng)常采用物理學、化學以及電化學等方法粗化鈦種植體表面，如噴砂、酸蝕、陽極氧化等以利于形成良好的骨整合，其表面處理技術是目前的研究熱點。非骨結合種植體是以正畸微螺釘為代表的一類依靠機械力固位的植入體。Melsen等［2］建議微螺釘表面不做特殊處理，以此來限制骨的附著與生長，以利于結束治療后拆除。對于多數(shù)正畸患者，骨結合種植體受到植入部位、術式、費用等方面限制，以往臨床使用并不多見。近年來，專門為正畸治療設計的種植體（釘）作為暫時的骨性支抗裝置開始普及應用，臨床上微型種植釘正畸支抗系統(tǒng)較多見，種植釘?shù)某霈F(xiàn)解決了正畸支抗的問題。關于正畸微種植體的研究正為學者所關注。
1.2 正畸治療臨床難點
從固定矯治器的研發(fā)到錯牙合畸形的診斷與矯治設計，不同的歷史階段正畸領域都不乏研究熱點。直接黏結技術、鈦合金矯治弓絲、直絲弓矯治器、外科與正畸聯(lián)合矯治牙頜面畸形成為口腔正畸領域最具代表性的成就。目前，正畸在矯治器改進和新材料開發(fā)方面已有了重大進展；對正畸治療中牙體、牙周組織和顳下頜關節(jié)健康也投入更多的關注；計算機技術和三維影像的應用，使包括生長預測在內的錯牙合畸形診斷與矯治設計更為精確和規(guī)范。技術和材料的進步使正畸醫(yī)生的工作效率和質量大大提高，但有些矯治中的難題始終困擾著正畸醫(yī)生。如支抗牙缺失、恒牙先天缺失、設計失誤導致的剩余間隙無法關閉等情況，靠單純的正畸矯治很難取得滿意的治療效果。
2，種植技術的臨床應用
2. 1 種植治療適用范圍
牙列缺損、缺失是種植修復的主要適應證。這種同時有效恢復牙列完整性和生理功能的修復方式已被越來越多的患者接受，成為臨床常見的修復方式，其美觀、舒適度和功能上的優(yōu)勢突出。許多以往行其他修復的情況都可以用種植修復替代，尤其在前牙、游離端牙齒缺失和固位不良的全口義齒修復上，種植修復成為首選的治療手段。牙周病患者的牙槽骨不斷發(fā)生垂直吸收和水平吸收，給傳統(tǒng)修復帶來很大困難［3］。種植修復，不但有助于牙列缺損者減少牙槽骨吸收，有效保存牙槽嵴形態(tài)，也能對口內余留牙起到穩(wěn)固作用。
2. 2 微種植體支抗
目前，微種植釘作為正畸支抗已被廣泛應用于臨床，可提供可靠的支抗［4］。微螺釘可以用于前牙內收，關閉間隙，遠中移動上頜磨牙，矯治Ⅱ類磨牙關系，壓低磨牙改善垂直向關系，壓低上頜前牙矯治開唇露齒。這種未經(jīng)表面處理的種植體可根據(jù)要求植入頜骨內，種植適用范圍較廣，可隨時取出。修復功能的種植體一般不在未成年人或簡單正畸治療中作為種植支抗使用，當遇到單純依靠正畸手段無法完成的復雜病例時應考慮種植-正畸聯(lián)合治療方案。
3，種植修復在正畸治療中的作用
3. 1支抗牙缺失
在錯牙合畸形的正畸治療中常遇到磨牙缺失的情況，支抗喪失會影響正畸治療效果甚至導致治療失敗，故穩(wěn)定、有效的支抗是正畸治療成功的基礎。正畸治療大多以后磨牙作為支抗，而在成人錯牙合患者中特別是合并Kendy'sⅡ類牙列缺失的病例，沒有作為支抗的后磨牙，此情況下一般采用顱面骨骼或口外支抗，但臨床常會存在患者的配合問題而影響治療。骨性結合種植體受力后通過骨小管和陷窩分散到周圍的骨組織，或是由于刺激沒有直接作用于骨細胞或刺激不足以引起骨吸收和沉積，因而能夠長期承受幾十甚至幾百克的矯治力而保持穩(wěn)固［5］。因此，種植體良好的穩(wěn)定性能夠起到替代支抗磨牙的作用。進而在正畸治療結束后，可利用種植體修復牙齒缺損。但要注意的是，為了保持治療效果和種植體的穩(wěn)定，正畸結束后應使用保持器進行保持。
3. 2 矯治間隙不能關閉
正畸治療中，由于錯牙合畸形病因錯綜復雜，生長發(fā)育的影響，醫(yī)生矯治設計經(jīng)驗不足，患者在治療過程中依從性差等原因，往往會導致正畸失敗，使拔牙或缺失牙間隙不能關閉［6］。正畸治療中，由于外傷等意外導致牙齒脫落。以上情況以往均是非常棘手的問題，但通過種植手術進行修復可以取得滿意的治療效果。
3. 3唇腭裂術后正畸患者的種植治療
唇腭裂是一種較為常見的口腔頜面部先天發(fā)育畸形，唇腭裂的多學科治療已經(jīng)廣泛開展。這部分患者手術后，需要經(jīng)過長期系統(tǒng)的正畸治療［7］。有許多唇腭裂患者因頜骨和牙齒缺損無法恢復正常的外貌和生理功能，通過植骨及種植手術在頜骨相應位置植入種植體，可使唇腭裂患者獲得良好的組織形態(tài)和咬合功能。
4，種植修復的前期正畸治療
4. 1深覆牙合/閉鎖牙合
有些牙列缺損患者常伴有不同程度的深覆牙合/閉鎖牙合錯牙合畸形，這種情況往往因為咬合過緊，種植體不能獲得足夠的修復空間或存在咬合問題，如多數(shù)深覆牙合/閉鎖牙合前牙種植修復患者需使用角度基臺，后牙修復出現(xiàn)側向受力過大。此類種植患者應進行前期的正畸治療，整平牙列，打開咬合，從而獲得正常的覆牙合、覆蓋關系和修復空間，同時還能消除牙合干擾，避免異常咬合力，有利于種植體的長期穩(wěn)定性［8］。
4. 2對頜牙伸長
一些牙列缺損患者由于未及時修復引發(fā)相鄰牙齒移位，如對頜牙的明顯伸長萌出及牙槽骨垂直伸長，而導致垂直向間隙過小，若對伸長的對頜牙不處理直接進行種植修復，會造成在接受種植修復后，由于咬合力過大或不平衡而引起種植體周圍骨組織創(chuàng)傷性吸收，導致種植失敗［9］。臨床雖可通過調磨伸長的對頜牙來改善頜間距離，但常會破壞牙體組織的完整性，甚至不得不進行牙髓失活。通過正畸將伸長的對頜牙壓低，增加上下頜間的垂直距離，是理想的修復方案［10］。臨床常采用正畸固定矯治器配合使用微種植體，植入微種植體后可以即刻加力從而縮短療程［11］，在壓低伸長對頜牙的同時排齊牙列，恢復正常頜間高度及正確咬合關系，使種植修復成為可能。但在矯治時需考慮伸長對頜牙壓低過程是否會對牙髓、牙根、牙周組織造成不良影響，以及壓低后牙根對上頜竇的影響等，這樣才能保證微種植體壓低伸長磨牙的有效性和安全性［12-13］。
4. 3種植區(qū)間隙異常
正畸治療亦可為種植修復開辟和調整間隙。先天個別牙缺失多發(fā)生于上頜側切牙，從而使前牙區(qū)出現(xiàn)不對稱的散在間隙，可致中線偏斜［14］。同時，有的患者缺牙間隙久未修復導致鄰牙向缺隙傾斜，造成缺隙區(qū)變窄，嚴重影響種植及修復質量，若勉強進行種植，會造成義齒與傾斜牙之間齦外展隙加大，種植冠與自然牙鄰接關系難以恢復，易造成食物嵌塞，咬合功能不佳。而前牙種植區(qū)的對稱性和間隙寬度對美觀的影響極為重要。種植前矯正傾斜鄰牙，集中或重新分配牙弓內的散在間隙，調整中線，使種植方案的設計更靈活合理，確保修復后的咬合功能和美觀效果。臨床中應該注意，種植間隙調整不僅包括上部結構所需的齦牙合向和近遠中向間隙，也包括缺隙近遠中鄰牙牙根的位置。正畸治療應同時糾正種植體兩側鄰牙牙根方向，使其相互平行或稍呈分散角度，使種植體順利植入［15］。有些患者正畸治療后，種植區(qū)可能出現(xiàn)牙槽嵴骨量不足，尤其是在先天缺牙的上頜前牙區(qū)，患者牙槽嵴的寬度較窄，給種植手術操作帶來一定的難度，種植時可根據(jù)骨質情況選擇骨增量技術以保證足夠的骨量，利于種植體植入。
總之，種植-正畸聯(lián)合治療的相關研究已經(jīng)日益受到臨床醫(yī)生的重視。對于牙列缺損和錯牙合畸形的某些復雜病例，單獨依靠一種專科技術往往不能獲得滿意的結果。種植修復前的正畸治療可以調整種植區(qū)間隙、矯正前牙覆牙合覆蓋關系，為種植修復創(chuàng)造有利條件。同時，正畸治療中也可以合理利用種植體的特點，作為矯正治療的重要輔助手段，從而最終達到理想的治療效果。未來口腔疾病聯(lián)合治療研究將會越來越多地見諸于報道，也必將有新的方法和實踐經(jīng)驗介紹給大家。
來源：原創(chuàng) 彭誠 中國實用口腔科雜志
