唇-齒-牙槽嵴分類：無牙頜上頜牙弓指南。診斷，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及種植治療指征
Adrien Pollini，Jack Goldberg，Ricardo Mitrani，Dean Morton
文獻(xiàn)導(dǎo)讀
伴隨著人口老齡化，臨床工作中遇到越來越多的無牙頜患者。無牙頜患者的牙槽嵴，周圍黏膜，肌肉神經(jīng)等隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生改變，患者條件不一，增加了臨床修復(fù)的難度。無牙頜的修復(fù)方案包括傳統(tǒng)全口義齒和無牙頜種植修復(fù)兩大類。本文針對(duì)唇-齒-牙槽嵴，描述了一種新型的分類系統(tǒng)，為上頜無牙頜固定或可摘修復(fù)治療提供了臨床指導(dǎo)，有助于幫助臨床醫(yī)生甄選最終的修復(fù)方案。
該翻譯原文為The Lip-Tooth-Ridge Classification: A Guidepost for Edentulous Maxillary Arches. Diagnosis, Risk Assessment, and Implant Treatment Indications. 英文版權(quán)歸原作者，中文翻譯僅供學(xué)習(xí)參考。
引言
眾所周知，上頜無牙頜的修復(fù)重建極具挑戰(zhàn)，需要精心設(shè)計(jì)。這主要是由于解剖學(xué)特征，骨吸收模式，骨的質(zhì)量，待修復(fù)問題的發(fā)生發(fā)展，口腔衛(wèi)生條件的限制，說話過程中牙齒和硬組織的影響，和面部和牙齒美觀修復(fù)的重要性。Zitzmann和Marinello回顧了文獻(xiàn)后，提出了針對(duì)上頜無牙頜骨的種植修復(fù)指南。Simon和Raigrodski對(duì)剩余牙槽缺損類型進(jìn)行了分類，并解決了對(duì)牙齦修復(fù)的需求。
Bidra和Agar6根據(jù)組織缺損量，前牙相對(duì)于剩余牙槽嵴的位置，唇支撐，微笑線，以及牙齦色的修復(fù)材料的需要，將患者歸為四類。該分類專用于固定修復(fù)；因此，前牙的位置與患者牙槽嵴形貌有關(guān)。
本文旨在描述一種新的分類系統(tǒng)，即唇-齒-牙槽嵴（Lip-Tooth-Ridge, LTR），為上頜無牙頜固定或可摘修復(fù)治療提供指南。這有助于幫助臨床醫(yī)生甄選最終修復(fù)方案，并且提供具體病例的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)。
分類因素
LTR分類基于上頜中切牙大小和位置，上頜唇大小和動(dòng)力學(xué)，以及無牙頜牙槽嵴的結(jié)構(gòu)三者之間的關(guān)系。
ICOI中國(guó)浙江種植讀書會(huì)
牙齒位置
上頜切牙邊緣位置被認(rèn)為是任何上頜重建的起始點(diǎn)。其通過分析牙頜面美學(xué)，牙齒比例，語音，以及下唇的動(dòng)力學(xué)來確定。此標(biāo)記是確認(rèn)咬合平面以及咬合垂直距離的關(guān)鍵。在正確放置上頜中切牙切緣后，其傾斜角度不應(yīng)該根據(jù)任何相對(duì)的牙位設(shè)定，也不應(yīng)與剩余牙槽嵴接觸（文獻(xiàn)中描述了義齒位置過于位于頂端和腭部時(shí)，導(dǎo)致令人不滿意的，和充滿人工感的美學(xué)效果）。上頜6顆前牙的頰舌向位置以及傾斜度應(yīng)根據(jù)對(duì)面部微笑的評(píng)估來確定（圖1）。
圖1 前牙設(shè)計(jì)有著足夠的中線位置，和諧的微笑線、下唇、以及唇間間隙
出于本文的目的，美學(xué)區(qū)定義為大笑時(shí)所示的可見區(qū)域，且患者與患者之間的差異很大。
在微笑設(shè)計(jì)過程中，下唇的曲度應(yīng)用做確定上頜牙位置的解剖學(xué)參考。文獻(xiàn)提供了大量關(guān)于中線位置及上唇和上頜牙齒頂點(diǎn)之間關(guān)系的臨床指導(dǎo)。由于上頜牙槽嵴向上向內(nèi)吸收，因此應(yīng)注意評(píng)估后牙的位置并確保頰側(cè)廊區(qū)的填充充分。
唇
上唇的位置是前牙美學(xué)中最重要的元素之一；其靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的評(píng)估在決定患者的修復(fù)設(shè)計(jì)類型時(shí)發(fā)揮了關(guān)鍵作用。根據(jù)上唇的位置，Tjan等人19將患者的微笑分為高、中或低，其中,中和高對(duì)應(yīng)了80%的人群。中微笑時(shí)，上唇向頂端移動(dòng)（最大微笑）至上頜中切牙及尖牙的牙齦水平。除了攝影以外，視頻的使用被證明能夠更有效地捕捉最大程度笑容時(shí)下上唇的最頂端位置20。這種診斷工具證明了大量個(gè)體存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，而當(dāng)使用靜態(tài)攝影時(shí)并不明顯。
面部美學(xué)的另一個(gè)重要主觀因素就是確認(rèn)有足夠的上唇支撐或者唇部凸度。唇凸出頂點(diǎn)與唇厚度、上頜牙槽突以及前牙提供的支撐有關(guān)。理想的唇部支撐是（主觀）一個(gè)范圍，并且其評(píng)估和感知受到許多因素的影響。此外，上頜切牙相對(duì)于冠狀面的傾斜會(huì)影響唇部支撐。對(duì)此參數(shù)的評(píng)估會(huì)影響修復(fù)設(shè)計(jì)的選擇，是否包括唇部延伸，也被稱為flange. 應(yīng)在靜息狀態(tài)和功能狀態(tài)時(shí)評(píng)估整個(gè)輪廓和正面視圖，并且與無flange的設(shè)計(jì)進(jìn)行比較。厚唇型將克服臨床醫(yī)生選擇的修復(fù)設(shè)計(jì)中許多的不足。因此，任何一位為薄上唇的患者應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為具有高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，無論選擇的是哪種修復(fù)類型。應(yīng)該告知患者存在的解剖學(xué)上的限制，以便于在試驗(yàn)階段作出令人接受的唇支撐的最終決定。
牙槽嵴
上頜牙完全拔除后，剩余牙槽嵴會(huì)發(fā)生垂直向和水平向的骨吸收。但是，這種吸收在全口義齒患者5年到25年都會(huì)發(fā)生。剩余牙槽嵴吸收在拔牙術(shù)后最初6個(gè)月變化最大，而后進(jìn)入長(zhǎng)期持續(xù)、穩(wěn)定的吸收。如果在拔牙時(shí)進(jìn)行了外科手術(shù)以保存或提高牙槽嵴的高度，并且沒有可摘全口義齒磨損，則預(yù)計(jì)牙槽嵴的吸收量將顯著減少。牙槽骨的骨水平以及待拔除的牙齒周圍的頰側(cè)骨板的狀態(tài)同樣也會(huì)影響拔牙后吸收的量。
換句話說，有上頜可摘全口義齒的患者并不一定意味著唇部修復(fù)延長(zhǎng)是必須的。與此同時(shí)，可能沒有足夠的修復(fù)空間允許所有的修復(fù)設(shè)計(jì)方案。唇部支撐將受到牙槽嵴吸收的影響，不論其大小和缺失的牙齒結(jié)構(gòu)。然而，這種支撐的缺乏并不一定與骨量是否可以用于種植體植入相關(guān)。
Milinkovic和Cordaro在最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中證實(shí)，在覆蓋義齒轉(zhuǎn)為固定修復(fù)的情況下，提供唇部支撐，無牙頜患者的水平骨移植和Lefort手術(shù)（不論進(jìn)行的外科手術(shù)過程）都會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的結(jié)果。根據(jù)骨吸收量和所需的修復(fù)設(shè)計(jì)，剩余牙槽嵴的形狀可能需要適當(dāng)?shù)男薷囊源_保突出部分的輪廓，防止食物嵌塞并促進(jìn)正確的口腔衛(wèi)生的進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的口腔健康。
此分類背后的主要目標(biāo)是為跨學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)提供有關(guān)患者情況，形象的和全面的視圖。以此為基礎(chǔ)，可對(duì)可用的修復(fù)方案和修復(fù)材料進(jìn)行研究，而不是為所有患者提供一種修復(fù)方案。
LTR分類整合了兩個(gè)基本過程。
第一個(gè)過程是將患者歸類為4種可能的臨床場(chǎng)景中，基于垂直方向牙槽嵴和牙齒之間硬組織和軟組織的不足以及牙槽嵴和唇之間的水平方向（圖2）。第二個(gè)過程包括對(duì)兩個(gè)不同的方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第一部分與美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括將唇動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性納入決策過程。對(duì)于這種評(píng)估，應(yīng)考慮兩種情況：（1）唇部活動(dòng)具有高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)（HER），以至于修復(fù)體和牙槽嵴間的過渡線暴露，以及（2）唇部動(dòng)度不會(huì)暴露這樣的過渡線（低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)【LER】）。
第二部分與結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。對(duì)于任何提供的修復(fù)設(shè)計(jì)，空間可利用度起到了重要作用?？臻g不足可導(dǎo)致生物力學(xué)的失敗。在這里，兩種臨床情況應(yīng)考慮：（1）高空間結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)（HSR），當(dāng)組分和材料所需空間不足時(shí)存在，以及（2）
低空間結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)（LSR），當(dāng)患者有適當(dāng)?shù)目臻g。
圖2 LTR分類。上頜無牙頜情況相關(guān)的四種主要適應(yīng)癥的示意圖，注意該分類基于牙槽嵴和唇之間水平向上，以及修復(fù)義齒和牙槽嵴水平向上的缺損。骨是否可用于種植體種植并不影響指征。
LTR分類
I類
這種臨床情況具備傳統(tǒng)種植支持式“冠和橋”修復(fù)的理想條件。其特點(diǎn)是極少的組織缺損（上頜中切牙的頸緣直接從軟組織出現(xiàn)，模擬牙支持式修復(fù)；不需要牙齦修復(fù)材料（圖3）。這種種植體-支持式修復(fù)體通常使用金屬-陶瓷，盡管也可以使用氧化鋯（圖3b）。足夠的連接體的尺寸至關(guān)重要（根據(jù)所選擇的保持類型，至少7到10毫米的垂直修復(fù)空間）。垂直修復(fù)空間由骨水平種植體平臺(tái)延伸到修復(fù)咬合面。在上牙頜無牙的情況，多顆牙拔除后的愈合模式將導(dǎo)致平坦的骨嵴形態(tài)。扇形軟組織輪廓的發(fā)展無法預(yù)測(cè)，骨和軟組織增量技術(shù)的使用將為鄰近區(qū)域提供次優(yōu)的結(jié)果。
因此，實(shí)現(xiàn)牙齒結(jié)構(gòu)和下方的軟組織間和諧關(guān)系需要通過修復(fù)補(bǔ)償制造一種錯(cuò)覺，例如長(zhǎng)接觸區(qū)域和/或牙齦三角區(qū)域的陶瓷特征。
對(duì)于I-LER類（I類-低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)），牙間乳頭的管理依然是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)?7%的低唇線患者在大笑過程中依然會(huì)露出牙間乳頭（圖4）。
相反，I-HER（I類-高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)）由于更多的軟組織的暴露，美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。應(yīng)進(jìn)行足夠的軟組織修飾，在某些情況下，可使用牙間牙齦修復(fù)材料（圖4）。
圖4 I-LER類和I-HER類。注意在大笑時(shí)，HER類患者的唇線在修復(fù)體/牙槽嵴移行處上方。
II類
此類臨床情況包括上頜中切牙頸緣和牙槽嵴之間較大的垂直缺損，并且需要粉色的修復(fù)材料（陶瓷，復(fù)合材料或者丙烯酸）。此類修復(fù)體可用金屬-陶瓷（圖5a），氧化鋯-陶瓷（圖5b），或者金屬-丙烯酸（圖5c）。金屬-陶瓷和氧化鋯-陶瓷的設(shè)計(jì)需要在后牙區(qū)域平均8到12毫米，金屬-丙烯酸則需要13-15毫米。II-HER類（II類-高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)）（圖6）代表一類美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樾迯?fù)體和剩余牙槽嵴的銜接部分需要在大笑的時(shí)候藏在上唇位置。這需要精確的術(shù)前設(shè)計(jì)和手術(shù)模版以確保進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓菧p少。
如果解剖結(jié)構(gòu)限制了修復(fù)/美學(xué)需要的骨移除，則需要考慮另一種設(shè)計(jì)方案，例如遠(yuǎn)端傾斜種植體，有選擇的種植體分布，或者使用顴骨種植體，以繞過解剖學(xué)限制和/或種植骨量不充足。
圖5 固定修復(fù)以及粉色修復(fù)材料。（a）金屬-陶瓷。（b）氧化鋯-陶瓷。（c）金屬-聚丙烯。
圖6 II-LER類和II-HER類。注意在大笑時(shí)，HER類患者的唇線在修復(fù)體/牙槽嵴移行處上方。
III類
這種臨床情況代表組織不足，主要是水平成分，引起的唇支撐不足（圖2）。因此，它保證了可摘修復(fù)包括唇部延伸（flange）的治療。這種修復(fù)體（覆蓋義齒）可以通過套筒冠(圖7a)或者Locator附著體(圖7b)保留（Zest）。與I類相比，這種修復(fù)設(shè)計(jì)所需的最小垂直空間更大，根據(jù)所選系統(tǒng)，范圍從11到12毫米。由于垂直空間的限制，在這種臨床情況下不建議使用桿卡式覆蓋義齒。
雖然可以通骨切除術(shù)將III類轉(zhuǎn)為IV類，但在骨量減少不可行的情況下，解剖學(xué)限制，例如鼻底和/或鼻竇都應(yīng)該考慮到。有限的垂直空間排除了固定可拆修復(fù)體的使用。如果使用這樣的修復(fù)設(shè)計(jì)，會(huì)造成修復(fù)體結(jié)構(gòu)上的薄弱并最終導(dǎo)致生物機(jī)械并發(fā)癥。
圖7 覆蓋義齒保留通過（a）套筒冠附著體，（b）Locator附著體，（c）支撐桿。
IV類
這種臨床情況包括大量的剩余缺損（垂直和水平成分），伴隨不充分的唇支撐（圖2），使用帶有唇部延展（flange）的可摘修復(fù)義齒，并可選擇使用上述用于III類的修復(fù)設(shè)計(jì)或者桿卡式覆蓋義齒（圖7c）。如果該臨床情況下使用固定可拆修復(fù)體，口腔衛(wèi)生由于頰棚區(qū)會(huì)受到影響，且種植體的長(zhǎng)期保存有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致生物學(xué)并發(fā)癥。
討論
空間限制長(zhǎng)期以來一直是牙科修復(fù)的一個(gè)難題。這種困境可以通過增加垂直高度或通過手術(shù)減少骨量來解決。值得注意的是這兩種方法都具有局限性：美學(xué)上的，生物學(xué)上的，和/或者結(jié)構(gòu)上的。
通過骨移除創(chuàng)造合適的空間是常規(guī)操作，但仍然應(yīng)該仔細(xì)檢查。以為某修復(fù)設(shè)計(jì)提供充足的空間為名義，移除健康的硬組織所帶來的高生物學(xué)成本，應(yīng)該充分向患者解釋并得到理解。
術(shù)前評(píng)估患者的現(xiàn)有狀況應(yīng)是綜合的。通過這樣做，跨學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者特定的解剖學(xué)特征，客觀地選擇最佳和最保守的治療選擇。雖然調(diào)整這些特征以滿足某一修復(fù)治療方案可能會(huì)提供經(jīng)濟(jì)效益，但是在這過程中可能會(huì)造成很高的生物成本。
結(jié)論
該分類系統(tǒng)旨在為跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供全面的圖像化工具用于分辨患者情況和可能的解決方案。美學(xué)和功能性的風(fēng)險(xiǎn)之間沒有等級(jí)差別，因?yàn)閮烧叨伎赡軐?dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的失敗。
來源；徐安恬 學(xué)牙網(wǎng)
