一名因多顆牙齒缺失和牙周損傷的49歲婦女被牙周科送往國民健康保險服務一山醫(yī)院的正畸科進行跨學科綜合治療。多顆后牙已在10天前被拔除。她的主訴是前牙列擁擠，她想改善美觀和功能。通過跨學科綜合治療的手段使正畸，牙周和口腔修復治療在適當?shù)臅r間和順序下進行。結果，患者改善了牙周健康并且達到了穩(wěn)定的咬合和垂直維度。盡管用于支抗的牙齒和牙槽骨有限，但通過應用臨時支抗裝置（TADs）和適當?shù)纳锪W最終獲得了良好的美觀和功能治療結果。
最近，需要全面正畸治療的成年患者數(shù)量有所增加。許多患者有一些牙齒缺失并且還有牙周損害?？鐚W科綜合治療的方法可以用來恢復這些患者的咬合。如果與牙周組織相關聯(lián)，在開始正畸治療之前完成牙周治療并且控制良好的口腔衛(wèi)生，牙周支持組織可以在不造成損害的情況下實現(xiàn)牙齒移動。此外，牙齒的正畸移動可以提高牙齒的附著水平。
在多顆牙齒缺失的患者中，支抗部位可能無法使用，牙齒移動如推向遠中，前牙回縮和推入就存在難度。然而，臨時支抗裝置（TADs）可以用作這些類型的牙齒運動中的支抗，甚至在牙槽骨支持有限的缺牙區(qū)域。盡管正畸過程所需的牙齒移動在傳統(tǒng)裝置的力學作用下完成存在一定難度，但可以在適當?shù)腡ADs生物力學作用下可以完成。
在后牙缺失的患者中，也應考慮垂直維度。當計劃種植時，用臨時冠修復的早期植入種植體可以在正畸治療過程中支持或增加垂直維度。
本病例報告描述了治療部分牙列缺失的牙周病患者的跨學科綜合治療。本報告重點是多顆牙齒缺失的牙周炎患者治療方案和順序的考慮，通過嚴格的牙周控制和口腔衛(wèi)生指導的正畸治療后牙周健康狀況的改善，在正畸治療過程中通過牙種植體垂直維度的支持以及TADs目標導向性生物力學的應用。
病因和診斷
一名因多顆牙齒缺失和牙周損傷的49歲婦女被牙周科送往國民健康保險服務一山醫(yī)院的正畸科進行跨學科綜合治療。多顆后牙已在10天前被拔除。她的主訴是前牙列擁擠，她想改善美觀和功能。她的病史沒有提供有用信息，她沒有顳下頜關節(jié)紊亂的跡象。口外檢查顯示面部對稱，休息位時嘴唇不適，尖銳鼻唇溝和突出的嘴唇。她的下頜牙齒中線偏移到面部中線的左側（圖1）。
圖1. 治療前面部和口內照片
口腔內由于牙周炎，她的上頜右側第一和第二前磨牙，上頜右側第一和第二磨牙，上頜左側第一和第二磨牙以及下頜右側第一磨牙缺失。牙周探查顯示在磨牙區(qū)域和下頜骨左側側切牙區(qū)有深的牙周袋，還存在出血（表I）。上頜骨和下頜骨前牙擁擠，左側側切牙存在反合，下頜左側側切牙發(fā)過度萌出。覆蓋是5毫米，上頜切牙是唇傾的。在上頜弓中，尖牙和前磨牙是近中傾斜，右側尖牙過度萌出。而且，下頜右側第二磨牙向近中傾斜。尖牙處于I類關系，但無法評估磨牙關系（圖1和2）。
圖2. 治療前牙齒石膏模型
全景X線片顯示了牙槽骨支持的整體下降和下頜左側側切牙區(qū)廣泛的骨質喪失。頭影測量分析表明是具有正常垂直面形，上頜切牙唇向錯位以及與Rickett‘s E線相關的上唇前凸的骨性I類關系（圖3和4;表II）?；颊弑辉\斷為骨骼I類錯合畸形，伴有慢性中度牙周炎和多顆牙齒缺失。
圖3. 治療前X線片：A，牙周治療前的全景X光片; B，牙周治療后的全景X光片; C，側位X線片; D，根尖片。
圖4. 治療前的投影測量
治療目標
總體治療目標是治療牙周病，修復后牙咬合，并改善患者的微笑美學。正畸的目標是減輕上頜和下頜前牙區(qū)的擁擠，直立下頜右側第二磨牙，糾正左側側切牙的反合，并通過轉矩控制上頜唇傾切牙來建立適當?shù)母采w。
治療方案
由于患者的主訴是前牙擁擠，因此我們考慮排齊上頜和下頜前牙，并且直立下頜右側第二磨牙作為輔助正畸治療。然而，預計前牙會變得更加唇傾，因為排齊它們會使上頜前牙的扭矩和側面貌面形破壞。據(jù)報道，牙齒的唇傾與牙齦退縮有關，而舌向運動增加了唇側牙齦的寬度并誘導了牙齦緣的切向移動。此外，下頜左側側切牙的預后太差而不能施加正畸力。
為了恢復患者的咬合，計劃了全面的正畸治療。我們考慮拔除預后很差的下頜側切牙的并關閉間隙。還計劃將上頜牙列推向遠中以改善深覆蓋，前牙的扭矩，以及近中傾斜的前磨牙和尖牙。還計劃了上頜右側尖牙的推入和下頜右側第二磨牙的直立。討論了治療方案，患者決定采用全面的正畸治療以改善她牙列的美觀和功能。
治療過程
完成診斷性設計后，治療后穩(wěn)定的咬合是確定的（圖5）。進行治療之前，治療計劃和順序需要通過涉及正畸，牙周病和修復的多學科綜合治療方法加以確認（圖6）。牙周治療應在正畸治療前完成。牙周疾病的治療采用全口潔治，上頜和下頜前牙區(qū)的刮治術，以及下頜左側后牙區(qū)的翻瓣手術。休息3個月后，幾乎每個部位都實現(xiàn)了牙周袋深度縮小，探針出血幾乎沒有（表III）?？刂蒲装Y后，開始正畸治療。在正畸治療期間定期進行牙周維護的復診檢查。
圖5. 治療計劃的診斷性設置
圖6. 治療計劃和應用正畸學，牙周學和修復學的跨學科綜合治療順序
拔除下頜左側側切牙，除了4顆前牙外，下頜和上頜牙齒通過0.022英寸的Clippy-C裝置（日本東京的Tomy）粘接聯(lián)合。磨牙管粘結在下頜磨牙上。排齊過程從0.014英寸的鎳鈦弓絲開始，然后是0.016英寸的鎳鈦弓絲。
為了美觀，在拔除的下頜左側側切牙間隙中放入一個修復體。為了防止牙齒的圓形轉動，4根上頜前牙被繞過，使牙齒能在尖牙被推向遠中后排齊。將兩個TADs（Orlus，Ortholution，Seoul，Korea）放置在腭板，并且有鉤子附著。將一小段0.016英寸的不銹鋼弓絲放置在上頜左側尖牙和前磨牙上，并且通過附著在腭板上的鉤子將上頜尖牙和左側前磨牙推向遠中。
對于近中傾斜和過度萌出的上頜右側尖牙，需要控制牙齒向遠中傾斜和向下推入。用兩個鉤子在兩側施加不同方向的力，以期望右側尖牙的推入（圖7）。在上頜尖牙遠中移動后，用一根0.014英寸的鎳鈦弓絲將4顆上頜前牙排齊。放置逐漸變硬的弓絲，直到上下兩個牙弓都放置0.017*0.025英寸的不銹鋼弓絲。
然后關閉下頜前牙區(qū)間隙，用完全相同的力學原理將上頜全牙列向遠中移動，以獲得適當?shù)母埠虾透采w。此外，還有一個0.017*0.025英寸β-鈦絲的直立彈簧應用于下頜右側第二磨牙。當直立彈簧接合到主弓絲上時，引起前磨牙的推入，第二磨牙的推出，前磨牙的頰側傾斜以及第二磨牙的舌側傾斜，以矯正牙弓形態(tài)（圖8）。
圖7. 用TAD將上頜牙齒推向遠中。兩個附著在TAD上不同方向的鉤子
圖8. 在主弓絲中的下頜第二磨牙的直立彈簧
由于患者有多個缺失的后牙，因此考慮到具有垂直方向的喪失。然而，她在拔除后牙后立即去正畸科就診。她封閉了天然的左側前磨牙，并且沒有前牙的咬合磨損。因此，垂直維度被維持是確定的。在正畸治療過程中，牙種植體植入在上頜后牙區(qū)和下頜右側第一磨牙的位置（圖9）。
經(jīng)過3個月的骨結合后，種植體用臨時冠修復以支持垂直維度。
圖9. 上頜牙齒推向遠中，糾正下頜左側磨牙的傾斜度，并放入種植體
在患者適應了垂直維度和咬合后，裝置被去除（圖10）。主動治療時間為17個月。牙列立即用固定的保持器進行保持，保持器從下頜一側前磨牙到另一側前磨牙，以及從上頜一側前磨牙到另一側前磨牙的臨時牙冠上。此外，真空成型的保持器應用于上下兩個牙弓。
患者被轉診給修復?？漆t(yī)生進行進一步的修復手術，還轉診給牙周病專家進行維護和隨訪。在最終確認她的穩(wěn)定咬合和適應后，進行最終修復體修復。
圖10.治療后面部和口內照片（用臨時冠修復的種植體）
治療結果
在治療結束時，通過拔除下頜側切牙，間隙閉合和推上頜牙列向遠中，實現(xiàn)了前牙良好的對齊，尖牙I類關系以及合適的覆合和覆蓋?；颊叩膫让婷草喞玫礁纳?，并且她的嘴唇不適得到緩解。下頜右側第二磨牙直立，后牙被修復并恢復穩(wěn)定咬合（圖10和圖11）。牙周治療和牙周病的控制導致牙周袋深度的穩(wěn)定，并且在探測時沒有出血。
圖11.治療后牙齒的石膏模型
治療后全景X線片顯示與初始值相比，沒有顯著的骨喪失。上頜尖牙被推入并向遠中移動，導致在根尖周觀察到尖牙骨水平的改善。在拔除的下頜側切牙周圍出現(xiàn)嚴重的牙槽骨缺損，并且尖牙近中側的牙周病引起了骨內缺損。在關閉間隙期間，下頜中切牙和尖牙被移向了骨質缺損區(qū)域，并且側切牙周圍的缺損已被恢復（圖12）。此外，尖牙的牙齦退縮臨床上也得到了改善（圖13）。
圖12.治療后的X線片：A，全景X光片；B，頭影側位片；C，根尖片
圖13.下頜左側尖牙近中缺損的改變：A，治療中；B，治療后
治療后頭影測量分析顯示上頜切牙的傾斜和唇部相對于E線的位置都得到改善（表II）。治療前后頭影測量圖的疊加顯示上頜和下頜切牙的向后移動伴隨著上頜切牙的推入。垂直維度在跨學科正畸綜合治療后被保持。三維模型的疊加顯示了上頜牙列的遠中移動，下頜前牙的回縮和上頜右側尖牙的推入（圖14）。
圖14.頭影測量和3維模型的疊加
討論
許多研究已經(jīng)指出，在絕對控制炎癥和細菌生物膜的情況下，牙齒的推入可顯著提高附著水平，并且牙齒正畸移動到骨內缺損的部位可能通過改變它們的形態(tài)來改建缺損區(qū)域，降低它們的探測深度，并解決放射性骨缺損。推入應以輕力（每牙10-20克）進行，力的作用線應通過阻力中心以防止牙齒傾斜。
我們的患者，在治療之前，上頜右側尖牙近中傾斜并且萌出過度。盡管后牙區(qū)沒有用于支抗的牙齒，但通過合理地使用TADs的力學作用，尖牙以改善的角度被推入。
根據(jù)治療前后的根尖X光片，可以發(fā)現(xiàn)存在3.5mm顯著改善的放射線骨水平（圖15），并且臨床上牙周袋深度減少（表IV）。此外，力的推入性成分在向遠中移動期間誘導了上頜切牙的推入，并且在根尖X線照片上看到牙槽骨水平的改善。
同時，如果種植體首先定位在磨牙區(qū)域，則可以通過使用種植體的臨時修復作為支抗來控制該力學過程。這種方法的優(yōu)點在于它解決了患者的主訴，即通過逆轉上頜前牙的張開和用最小程度的外科手術取代缺失的后牙進行咬合來重建咬合和美學。但是當施加推入力時，在力作用線上施加一個垂直方向的力是不利的。完成整個治療需要花費很多時間，并且在正畸治療期間臨時修復體可能被破壞。
圖15.上頜右側尖牙放射性骨水平：A，治療前；B，治療后
正畸牙齒移動到骨內缺損區(qū)域已被報道可以改建缺損區(qū)域的形態(tài)，減少其探測深度，并解決骨缺損問題。此外，在正畸運動后牙周缺損區(qū)域出現(xiàn)增強的骨愈合。我們的患者，在正畸治療前3個月進行了全口潔治和下頜前牙區(qū)的刮治術。
拔除預后不良的下頜左側側切牙，該區(qū)域存在嚴重的骨質喪失。下頜左側中切牙和尖牙向缺損區(qū)移動，牙槽骨隨牙齒而移動，側切牙周圍的缺損得以恢復。下頜左側尖牙有一個骨內缺損，但缺損的形狀和大小逐漸改善，沒有骨質喪失（圖13）。通過正畸牙齒移動產生的牙槽骨預計將保持穩(wěn)定。
下頜右側第二磨牙以相對于下頜右側第一磨牙種植體和修復體的合適角度直立。直立后報道了骨內缺損區(qū)域的骨質水平，并且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，牙槽骨從近中到直立磨牙之間的高度變化與從近中到控制牙齒之間的變化沒有不同。患者在治療前后也顯示出牙釉質與牙骨質結合處到牙槽骨的恒定高度。
如果患者的垂直維度明顯減小，則需要對咬合的垂直維度進行治療性改變?？烧迯腕w或固定過渡性冠可用于增加咬合的垂直維度。然而，垂直維度的減小主要見于完全無牙頜患者。一項比較完整牙列和短牙列患者的研究發(fā)現(xiàn)，兩組均顯示類似的覆合和咬合牙齒磨損。
根據(jù)Dawson的說法，咬合自然牙的患者的垂直維度應該保持為最大牙尖交錯位的垂直維度。由于沒有跡象表明垂直維度的減小，并且患者咬合天然牙齒，所以垂直維度得以維持。
在正畸治療期間，植入種植體，并使用臨時冠來支撐垂直維度并實現(xiàn)雙側咬合穩(wěn)定性。牙種植體的位置由正畸醫(yī)生，牙周病醫(yī)生和修復醫(yī)生共同討論確定。
診斷性設計對此很重要（圖5）。通過診斷性設計，以正確可實現(xiàn)的方式計劃正畸治療以防止正畸治療結束時的妥協(xié)情況的發(fā)生是非常重要的。
牙齒的最終位置由診斷性設計確定；基于此，可以確定種植體的最終位置。由于確認了穩(wěn)定的咬合并且患者對新建立的咬合感到舒適，所以最終的修復體可以進行修復治療。對于牙齒缺失患者的保持，應該完成修復體重建以防止咬合創(chuàng)傷，進行性移動，移位或功能性疼痛。
由于該患者在正畸治療結束前接受了種植和修復治療，因此可能有助于治療結果的保持和穩(wěn)定性。
結論
本病例報告顯示了多顆牙齒缺失的牙周炎患者的成功綜合治療。牙周病和口腔修復治療是在適當?shù)臅r間和順序下采用跨學科綜合治療的方法進行的。
因此，正畸治療后，牙周健康狀況得到改善，并且穩(wěn)定的咬合和垂直維度得以實現(xiàn)。盡管用于支抗的牙齒和牙槽骨有限，但通過應用TADs和適當?shù)纳锪W獲得了美觀性和功能性的治療結果。
來源： 浙一口腔正畸林軍
