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正畸是一種牙周的治療。 “引導(dǎo)性正畸再生”（GOR）是依靠患者的牙周修復(fù)進(jìn)行正畸運動。GOR技術(shù)包括引導(dǎo)性正畸“軟組織”再生（GOTR）和引導(dǎo)性正畸“骨”再生（GOBR）。隨著正畸運動而增加的軟組織量可用于隨后的牙周再生術(shù)。骨量的增加可以改善種植體穩(wěn)定性，并最終簡化GTR技術(shù)以重塑軟組織，在美學(xué)區(qū)恢復(fù)具有外部吸收的牙齒或提取牙齒以創(chuàng)建新的硬軟組織牙齒。

本文講述采用GOR技術(shù)進(jìn)行正畸手段的再生和牙周治療，及在GBR和GTR正畸改善及建立組織形態(tài)的情況。

一、組織建模

第一個應(yīng)用是使用GOR構(gòu)建組織：可以使用慢速牽引恢復(fù)牙齒結(jié)構(gòu)，通過正畸牽引，以便滿足相鄰牙齒的軟硬組織要求。

1.牙齒形態(tài)修復(fù)（緩慢牽引）

42歲需要牙頸部修復(fù)的女性患者（圖1）。16歲時上頜側(cè)切牙外傷史，根管治療時有牙外吸收（圖2）。由于其存在充足的牙體組織因此決定使用修復(fù)手段而非種植。修復(fù)方式取決于暴露的吸收邊緣，傳統(tǒng)多使用冠延長術(shù)，但在微笑美學(xué)區(qū)較困難。

因此在第一階段進(jìn)行正畸緩慢牽引來排齊并增加軟組織量，后期結(jié)合纖維環(huán)切術(shù)進(jìn)行快速牽引牙根，使用舌側(cè)矯治器。

機制

該患者使用舌側(cè)全口間接粘接，部分牽引12，使用0.016TMA銅鎳鈦絲（圖3，4，5）。開始階段實現(xiàn)緩慢牽引使12頰側(cè)齦緣更接近切端，隨后采用纖維環(huán)切術(shù)進(jìn)行快速牽引以暴露損害邊緣（圖6）。

修復(fù)階段

正畸牽引結(jié)束（圖7）時，皮瓣抬高后使用橡皮障暴露邊緣（圖8），進(jìn)行纖維樁修復(fù)，堆好核后使用層壓瓷貼面修復(fù)（圖9-11）。

2.牙拔除（正畸拔除）

患者42-43區(qū)有復(fù)發(fā)性膿腫，42為兩壁骨袋，遠(yuǎn)中牙周探診9mm（圖12），43探診提示有附著喪失但較穩(wěn)定。患者要求治療膿腫并排齊下頜牙列，因此決定通過拔除42解決擁擠。方案不采用GTR保留牙齒，通過正畸拔除42改造骨缺損形態(tài)，獲得軟硬組織，避免拔牙區(qū)由于組織的萎縮出現(xiàn)不美觀的裂口。

通過鄰牙的擠壓重建生理性鄰間解剖結(jié)構(gòu)?；颊呤褂蒙鄠?cè)粘接，初期通過牽引42，43以排齊并修復(fù)43近中骨缺損。隨后緩慢牽引42，42處加轉(zhuǎn)矩扭轉(zhuǎn)牙以增加頰側(cè)骨量并減少軟組織塌陷，避免后期拔牙由于骨皮質(zhì)薄導(dǎo)致的裂縫，先用0.016TMA后用0.017×0.017帶鉤TMA完成（圖13-16）。

二、組織再生

第二項應(yīng)用為使用GOR在種植區(qū)使用GOTR或GOBR。

1.引導(dǎo)性正畸骨組織再生（GPBR）

患者為一名57歲高加索人，左上中切牙受傷（圖17，18），近中唇側(cè)探診9mm，唇側(cè)探診5mm。X片提示根折及骨缺損。由于美學(xué)效果差因此不采用冠延長術(shù)，此外由于其冠根比較差不采用牽引及修復(fù)治療。

正畸階段

為實現(xiàn)上頜中切牙正畸拔牙，僅在包括第一前磨牙在內(nèi)的前牙區(qū)上舌側(cè)矯治器，切牙冠部使用氫氟酸酸蝕，并進(jìn)行硅烷預(yù)處理，21托槽粘接于根端。舌側(cè)牽引時使用常規(guī)弓絲序列（0.016 CuNiTi，0.016 TMA，0.017×0.017 TMA）避免產(chǎn)生牙根唇向轉(zhuǎn)矩以破壞薄的骨皮質(zhì)板（圖19）。

將切牙區(qū)托槽重新粘接至更根端，當(dāng)冠部沒有足夠空間粘接托槽時采用多學(xué)科聯(lián)合裝置即12-11-X-22樹脂橋以保證后續(xù)美觀（圖20，21）。

紅色點狀區(qū)可觀察到非角化齦溝上皮的外翻。在過矯正及過度牽引效果達(dá)成后，在牙拔除使用種植體替代的6個月內(nèi)使用0.017×0.022不銹鋼絲穩(wěn)定牙齒，減少復(fù)發(fā)促進(jìn)軟組織成熟(圖22，23)。

手術(shù)階段

在穩(wěn)定階段后在新鮮拔牙創(chuàng)內(nèi)植入4.5/15種植體（圖24）。6月后進(jìn)行二期手術(shù)（圖25），同時進(jìn)行唇側(cè)組織翻瓣術(shù)增加軟組織寬度以便后期修復(fù)。

修復(fù)階段

4月后在個性化基臺上粘臨時牙促進(jìn)組織成熟，8月后修整，最后用全瓷冠修復(fù)（圖26-29）。

2.引導(dǎo)性正畸組織再生（GOTR）

患者為一名41歲女性，由于創(chuàng)傷及外吸收導(dǎo)致左上中切牙骨缺損（圖30-32）。骨缺損使種植修復(fù)變得復(fù)雜需要GBR技術(shù)（圖33），因此需要大量的軟組織覆蓋薄膜，采用正畸牽引實現(xiàn)。

正畸牽引

為保證治療期間美觀效果患者選擇舌側(cè)矯治器。上頜全口粘接舌側(cè)托槽，21部分牽引，序列為0.016銅鎳鈦，0.016TMA，0017×0.017TMA（圖34-37）。第一階段為沿牙齒長軸純牽引，隨后手術(shù)需要鄰間骨峰的存在以便種植時GBR及側(cè)切牙GTR術(shù)的開展，因此首先將側(cè)切牙向遠(yuǎn)中傾斜過矯正近中峰，隨后向近中傾斜提升遠(yuǎn)中峰，通過GOBR引導(dǎo)骨再生。給予唇向轉(zhuǎn)矩將牙冠舌傾。牽引量不是由最終增加的硬組織決定的，而是由軟組織增量決定的。這也是牙周醫(yī)生的需求：通過引導(dǎo)正畸“軟組織”再生術(shù)獲得大量的軟組織允許將來的手術(shù)的進(jìn)行。

種植術(shù)前使用0.017×0.022不銹鋼絲進(jìn)行穩(wěn)定牙齒，每月牽引1mm。前牙唇側(cè)使用活動裝置使正畸-牙周聯(lián)合治療過程中新生的軟組織形成良好的形態(tài)有利于后期美學(xué)修復(fù)。

手術(shù)階段

牙周穩(wěn)定后（圖39），去除殘余牙顯露巨大的骨缺損區(qū)及22根裂（圖40）。

唇側(cè)梯形全厚瓣抬高創(chuàng)口（圖41），種植體植入后（4.5/15）骨缺損處使用自體顆粒骨（圖42），固定鈦釘后覆蓋不可吸收鈦增強e-PTFE膜（圖43）。12月后移除膜，行軟組織瓣移植術(shù)增加唇側(cè)軟組織厚度（圖47）。

修復(fù)階段

4月后在最終修復(fù)前使用臨時冠擠壓齦乳頭（圖48，49）。

三、討論

牙周病患者和種植患者的康復(fù)從診斷到后續(xù)治療需要跨學(xué)科和多學(xué)科的方法。

正畸運動不僅可以增加可用的牙槽骨和軟組織的數(shù)量以促進(jìn)種植體部位的發(fā)育和膜片的放置，還可以在牽引牙齒的同時修復(fù)牙齒或恢復(fù)安全的牙齒結(jié)構(gòu)。牙周韌帶作為牽張成骨手段，牙周膜纖維插入牙槽骨的骨膜內(nèi)。

當(dāng)施加張力時，如果力量，速度和炎癥受到嚴(yán)格控制，則會有新骨沉積，因此可以改善牙周形態(tài)。包括引導(dǎo)再生技術(shù)在內(nèi)的未來牙周手術(shù)的再生潛能可以通過正畸刺激牽引力和擠壓力在許多方面正向刺激的牙周膜的生物學(xué)潛力：改變骨內(nèi)缺損的形態(tài)，增加垂直縮小的牙槽嵴畸形并增加軟組織量。

從這個角度來看，一顆無法保留的牙不必立刻拔除，反而能提供輔助手術(shù)，改善與鄰牙骨質(zhì)和軟組織解剖結(jié)構(gòu)，從而更好地開展手術(shù)并獲得更好的美學(xué)修復(fù)效果。這些具有挑戰(zhàn)性的病例可能需要正畸作為團(tuán)隊的一部分。

通過“正畸牽引”的舌側(cè)正畸可以做為構(gòu)建牙周形態(tài)及植入部位的一種美學(xué)手段，為治療過程及最終美學(xué)效果作出貢獻(xiàn)。舌側(cè)矯治器可以同時解決在牽引第一階段及正畸的美學(xué)需求，當(dāng)美觀受到軟組織及缺牙影響時，可以使用輔助活動裝置保持和構(gòu)建微笑的完整性。

當(dāng)通過GOR獲得足量軟組織后，如前病例所述，植體GBR及牙GTR術(shù)可以無需額外開展。

通過GOR再生軟硬組織的方法與其他單純再生手段相比優(yōu)點如下：首先可以有效利用無保留價值的牙，此外該過程能同時矯正牙列，采用舌側(cè)矯治器可以允許唇側(cè)同時應(yīng)用其他輔助裝置來避免因牙齒缺失等造成的美觀問題，其消除拔牙后的軟組織塌陷，能在無需植入的情況下修復(fù)折裂及吸收牙，同時簡化了后續(xù)的治療流程（圖50）而由于不可吸收膜及正畸牽引的緩慢性，治療時間長是其缺點。