摘要
臨床上，我們可以通過很多方法來完成無牙頜種植體支持式上部修復。根據(jù)種植區(qū)域骨的質(zhì)量和種植體數(shù)目，可以為患者設計種植體支持式固定或者可摘修復體。如果進行固定修復，需要根據(jù)具體情況來決定上部修復體的固位方式——粘接固位還是
螺絲固位。在下面這個病例中，我們選擇了粘接式的氧化鋯長橋進行美學和功能重建。后牙區(qū)為單層全瓷冠，前牙區(qū)則采用回切飾瓷的制作方法?；准懿糠诌x用半透氧化鋯，飾瓷部分使用IPS® e.maxCeram瓷粉系列。這些材料既能達到理想的強度，
又能兼顧美觀性。
治療前情況
患者就診時上頜佩戴的是一個傳統(tǒng)的總義齒。她對這個義齒的美觀和功能都非常不滿意，而且還感覺義齒不夠貼合。通過數(shù)字化容積掃描（CBCT）檢查患者的骨量是否足夠進行種植。盡管植入四顆植體就足以支持一個可摘義齒，但患者要求一個固定
的全瓷修復。我們與患者就可選的治療方案進行了詳細溝通后，決定放棄“All-on-4”種植修復方案，而是選擇種植體支持式固定橋修復。修復體采用氧化鋯制作基底架，并單獨對前牙區(qū)進行回切飾瓷。
種植手術(shù)及愈合階段
圖1：上頜7 顆種植體，將用于支持氧化鋯固定橋
根據(jù)CBCT 檢查結(jié)果，為患者植入7 顆種植體，這些可達到足夠的初期穩(wěn)定性（扭矩均達到30-35Ncm）。在愈合期間，患者原有的義齒經(jīng)過硅橡膠軟襯后繼續(xù)佩戴。經(jīng)過6 個月的愈合期后，種植體均達到滿意的骨結(jié)合，沒有任何骨吸收或炎癥表現(xiàn)。于
是進行二期手術(shù)，暴露種植體，并安上愈合帽。兩周后，制取印模，將種植體的位置轉(zhuǎn)移到模型上。灌制模型后，選擇合適的基臺，通過調(diào)改達到修復體橋戴入所需的統(tǒng)一就位道（圖1）。為了確保實現(xiàn)最佳的終修復結(jié)果，通過讓患者長期戴用臨時修
復體橋，來幫助我們判斷是否達到了所提出的功能和美觀要求。這個臨時橋?qū)⑼ㄟ^數(shù)字化過程加工完成。使用Zenotec® D800 掃描儀掃描模型，在3Shape Dental Designer 軟件上設計臨時橋，最后使用PMMA 材料Telio® CAD經(jīng)Zenotec select S2 切
削設備加工而成。
基底架制作
圖2a 和2b：模型與臨時修復體的掃描圖像（2a）
模型與基臺的掃描圖像（2b）
當患者對臨時橋的外形和功能滿意后，以臨時橋為基礎(chǔ)來設計最終修復體。在佩戴臨時橋期間，臨時修復體上出現(xiàn)的自然磨耗情況也將全部反應到終修復體上。首先以傳統(tǒng)方式取模，在技工室灌模和制作人工牙齦，然后進行掃描。先將模型與臨時修
復體橋一起掃描。然后將基臺安置到模型上，與對頜模型和咬合記錄一起進行掃描。由于基臺的肩臺位于齦下，通過模型掃描獲取的精確度不夠，因此，最后還要對每個基臺進行單獨掃描（圖2a 和2b）。
CAD 設計
首先，在設計軟件中根據(jù)基臺的共同就位道確定數(shù)字化模型的位置。接下來，標記基臺肩臺的邊緣線，它可作為“預備體邊緣”。在這個病例中，我們將粘接間隙設定為0.2mm，粘接空間擴展設定為0.4mm。修復體邊緣的粘接間隙設定為0.1mm。根據(jù)我
們的經(jīng)驗，設定的這些數(shù)值能夠確保修復體無論就位在模型上還是戴入患者口內(nèi)都能達到非常好的密合度，并且大大減少了后期調(diào)改的必要。最后，再次檢查核對修復體的個性化設計參數(shù)。如果修復體厚度低于最低限度，軟件會發(fā)出警示并可自動進
行設計調(diào)整。
圖3a 和3b：首先完成一個全解剖形態(tài)設計
然后對前牙美學區(qū)進行回切
最終的修復體是依照患者已長期佩戴的全解剖式臨時修復體橋為基礎(chǔ)進行設計。13 至23 牙齒唇頰側(cè)回切0.9mm，預留出飾瓷空間（圖3a 和3b）。切緣則保留全解剖形態(tài)，因為大部分功能運動均發(fā)生在這個區(qū)域。后牙和前牙腭側(cè)也保留全解剖形態(tài)，
以保證最終修復體的最大機械強度。由于使用的鈦基臺有透過牙齦露出灰色的風險，因此，我們選用了半透明氧化鋯，其厚度足夠遮蓋住基臺的顏色。
切削
完成的CAD 設計將橋基底架分成了18000 至20000 個坐標系，并形成一個和諧的表面結(jié)構(gòu)和完美的邊緣封閉。最終完整的設計將傳遞給CAM單元。所使用的V3 CAM版本可以生成多種任務格式。我們最常用的是Zenocam® 3.2 格式，因為相比于開放的STL
格式，這種格式可提供的信息包括粘接間隙、種植體軸向和修復體邊緣等。CAM軟件會利用這些數(shù)據(jù)，針對修復體的不同區(qū)域計算出不同的切削參數(shù)。比如：在修復體邊緣，切削單元會降低轉(zhuǎn)數(shù)和進給速度，以防止菲薄的邊緣破損或折斷。因此，即使
面對厚度僅為0.1mm的刃狀邊緣也能保證切削的可靠性，并且在結(jié)晶燒結(jié)后也幾乎不需要額外的調(diào)改。而在其他要求不高的區(qū)域，切削速度則會加快。當輸入了輸出格式后，即可選定切削策略。針對這個病例，我們選擇了2.5mm、1.0mm 和0.7mm 的車
針來進行加工。沒有選擇0.3mm車針是因為加工這個修復體并不需要。
圖4：在CAM 軟件中對基底架進行嵌套
接下來，需要在虛擬的Zenostar®瓷盤上定位修復體的位置（圖4）。由于后牙14 到16 和24 到26 將采用單層氧化鋯修復方式，因此我們選擇了預染色的半透明Zenostar T 氧化鋯，顏色標志為T sun。該型號氧化鋯的顏色較暖、略偏紅，非常接近所
選擇的牙齒顏色，能夠再現(xiàn)A-D 的色調(diào)。然后設計一個燒結(jié)支架結(jié)構(gòu)，使修復體在Programat® S1 燒結(jié)爐中可處于直立的位置。這個燒結(jié)支架結(jié)構(gòu)能夠減少燒結(jié)變形，并使這種大跨度的修復體達到很高的精度。最后，軟件自動計算出切削數(shù)據(jù)，這個
過程只需要不到三分鐘的時間。
圖5：切削后：出色的切削結(jié)果（切端、面）實現(xiàn)了高精確度
最后， 切削程序開始啟動。由5 軸的Zenotecselect S2完成切削，該切削單元可自動更換8個材料盤，其切削精度非常高，對咬合面、腭面和切緣能夠達到出色的切削結(jié)果（圖5）。
基底架染色
圖6：對冠內(nèi)面和基底面進行染色
切削過程完成后，將基底架與燒結(jié)支架結(jié)構(gòu)一起分割下來。然后，為結(jié)晶燒結(jié)的修復體橋進行個性化的滲透染色。我們使用Zenostar Color Zr 專用染色液，它分為標準的A-D 色調(diào)。除此之外，針對特殊的個性化染色，還有另外五種效果色可供選
擇。我們選用了A2 和A3 色，以及灰紫色的效果色。為了方便觀察每種染液滲透后的顏色效果，在無色的染液中我們混合一種專門的顯色液。首先，對冠內(nèi)表面和基底面進行染色，然后對頸緣1mm 處、窩溝及腭側(cè)面中央進行染色。上述牙面均使用的
是由A3 色的Zenostar Color Zr 和黃色的Zenostar VisualiZr 混合而成的染液（圖6）。然后對切端1/3 以下的牙本質(zhì)區(qū)域進行染色，使用A2 與紅色Zenostar VisualiZr 的混合染液。前牙切端和后牙牙尖用較稀的灰紫色效果色和Zenotec Color
Optimizer，并混合了藍色的VisualiZr 進行個性化染色（圖7）。對于每種顏色的染液都要求分別使用不同的刷子。染色后干燥2 個小時，然后將基底架放入Programat S1 燒結(jié)爐中進行燒結(jié)。
圖7：燒結(jié)之前個性化染色的基底架
燒結(jié)后，修復體密合度良好，冠內(nèi)面并不需要額外的調(diào)改。現(xiàn)在可以立刻看到半透明氧化鋯的美學優(yōu)勢。通過這種染色，使頸部和牙本質(zhì)區(qū)域的顏色更接近自然。而切端則呈現(xiàn)出一種淡的透明灰色，這有利于接下來飾瓷。圖8展示了冠顏色平滑協(xié)調(diào)的
過渡。圖9則模擬了如果使用不透明的白色氧化鋯制作基底架，很難通過染色達到想要的顏色。盡管所使用的氧化鋯具有較高的透明度，但是內(nèi)部鈦基臺的顏色并不會顯露出來。
圖8：燒結(jié)之后：修復體表面顏色過渡自然，基底色非常理想
圖9：由Zenostar Zr 制作的基底架
與白色不透明氧化鋯的相比較（通過疊加模擬飾瓷位置）
前牙區(qū)域
控制修復體反光效果的第一步就是在燒結(jié)之前進行染色。第二步則是使用內(nèi)襯。我們使用IPS®e.max瓷進行飾瓷。由于基底架已經(jīng)有了比較好的底色，因此只涂了由IPS e.max Ceram ZirLiner Clear 和Incisal（70：30）混合的染色液。ZirLiner
Incisal 可以降低氧化鋯的光反射；或者也可以使用Liner 4。將它們與IPSe.max ZirLiner Build-up 液混合，該溶液可確?；旌弦旱某矶冗m中，以及涂刷染色均勻一致。燒結(jié)后，修復體表面光滑均勻，又具有自然的熒光效果。
圖10：內(nèi)襯和基礎(chǔ)燒結(jié)以后
圖11：每顆前牙的唇頰側(cè)都進行個性化飾瓷。
對于大面積的修復體進行基礎(chǔ)燒結(jié)時，我們會選擇分層技術(shù)，而不是噴灑技術(shù)。分層技術(shù)能達到更高的粘附結(jié)果和更好的光學效果（遮色層燒結(jié)WashFiring）： 深層體瓷A2、A1、DA2、A1 和T-Neutral）（圖10）。每個冠的唇頰側(cè)個性化飾瓷都比較
容易。牙齒的形狀已確定，基底架的顏色可以作為底色（飾面：體瓷A2、A1、T-Neutral、OE1、OE2、I1）（圖11）。燒結(jié)后，修復體的亮度、飽和度以及反光效果都跟預期的一樣。修復體的顏色效果在強光下、日光下以及陰影下都與所選擇的A-D 牙
齒顏色一致。
單層瓷區(qū)域上釉
單層瓷部分的顏色特征（顏色、染色）都在牙本質(zhì)層燒結(jié)之前完成。之后我們會涂上一薄層“嫩”顏色，然后使用IPS e.max Glaze Fluo 進行上釉。
修復體最終完成
圖12：最終燒結(jié)之后：單層瓷的部分并沒有比飾瓷部分更亮
最終的燒結(jié)完成后，修復體的顏色均勻協(xié)調(diào)。該修復體橋同時滿足了功能和美觀雙重要求。單層瓷部分的顏色并不比飾瓷部分顯得更亮（圖12）。最后，對修復體橋進行拋光，并檢查其戴入口內(nèi)后是否能維持理想的口腔衛(wèi)生狀況。氧化鋯表面要求高
度光滑，以防止對對頜牙產(chǎn)生不利的磨耗和影響氧化鋯優(yōu)越的生物相容性。最終檢查無誤后，將修復體交給臨床醫(yī)師（圖13）。
圖13：最終完成的固定橋：顏色自然協(xié)調(diào)，表面均勻光滑
結(jié)論
修復體在做適當?shù)奶幚砗?，被粘接到口?nèi)。全瓷修復體看起來非常的立體逼真。即使后牙區(qū)的單層瓷部分也看起來非常自然、有層次。前牙修復體因內(nèi)部色彩搭配和暖色調(diào)的透明效果而顯得極為美觀自然（圖14）
圖14：粘接后的修復體自然美觀
滿足了患者對功能和美觀性的雙重要求
現(xiàn)代的切削技術(shù)與高質(zhì)量的飾瓷技術(shù)結(jié)合在一起，能夠?qū)崿F(xiàn)美觀、可靠、持久的修復效果。修復治療的目標就是讓患者擁有自然而又迷人的笑容。
來源：世界牙科技術(shù)
