初診時間：2016-4-22
患者：陳**，性別：男，年齡：47歲
主訴：右下后牙腫痛3天
現(xiàn)病史：3年前右下后牙因疼痛，在外治療且行冠修復(fù)，患牙于3天前出現(xiàn)腫痛，牙齦腫脹，伴咬合痛，影響日常作息，前來我院就診。
既往史：否認系統(tǒng)病史及藥物過敏史。
口外檢查：面部對稱，右側(cè)臉頰未見腫脹且未捫及疼痛。
口內(nèi)檢查：44全冠修復(fù)體，整體偏大與鄰牙不協(xié)調(diào)，頰側(cè)見瘺道口，牙齦紅腫，前庭溝無明顯變淺，叩痛明顯，根尖區(qū)捫痛，不松動，舌側(cè)牙結(jié)石I°；45頰側(cè)頸1/3缺損達牙本質(zhì)淺層，齦壁邊緣位于齦下1mm。
輔助檢查：X-Ray顯示44未做根管治療，根管影像在根中1/2突然消失，且明顯可見近遠根，根尖區(qū)有模糊陰影；拆除冠修復(fù)體后CBCT顯示44C型根管，頰側(cè)1根，舌側(cè)2根，頰側(cè)頸1/3白色影像達髓腔。可判斷最初就醫(yī)的原因是楔缺導(dǎo)致的牙髓炎。
診斷：
1）44急性根尖周炎
2）45牙體缺損
3）牙齦炎
治療計劃：44拆冠、開髓引流、根管治療（M3系統(tǒng)）、樁核冠修復(fù)（纖維樁+鈷鉻烤瓷）。
處理:：44制取藻酸鹽模型后拆除全冠修復(fù)體后可見頰側(cè)頸1/3白色充填物，去凈充填體及其腐質(zhì)可視穿髓孔，合面開髓，#10疏通根管，復(fù)方氯己定溶液沖洗，不干燥，置棉球開放，齦上潔治，2日后復(fù)診。
2016-4-24
復(fù)診：病情好轉(zhuǎn)，仍有輕微不適。
檢查：44開髓孔棉球固定在位，瘺道口愈合可見其疤痕，牙齦色澤正常，叩痛輕微不適，根尖無明顯捫痛。
處理：
1）44去棉球，不做根管上段的敞開，B18.mm_#10→M2、ML17.0mm_#10→M2、DL17.0mm_#06→M1，術(shù)中使用雙側(cè)開孔根 管沖洗針頭配雙氧水+生理鹽水交替沖洗+超聲蕩洗，最后用復(fù)方氯己定溶液沖洗，不干燥，置棉球羧酸鋅暫封；
2）超聲潔治；
3）1周后復(fù)診。
2016-4-30
復(fù)診：無不適。
檢查：44暫封固定在位，無叩痛，牙齦色澤正常。
處理：
1）44去暫封及棉球，生理鹽水沖洗，干燥，隔濕，試尖，AH Plus糊劑+牙膠尖根充；
2）1.1mm纖維樁+樹脂核修復(fù)缺損部分，在放大設(shè)備下完成牙體預(yù)備， 排齦，精修，制取硅橡膠模型，咬合記錄，比色拍攝數(shù)碼照片，臨時冠修復(fù)；
3）口腔衛(wèi)生宣教；
4）電話復(fù)約。
由于條件不足下，在X-Ray監(jiān)測下完成根充↑
纖維樁旁有個小洞，近頰軸角處邊緣寬度不一致↑
尖端直徑1.6mm圓頭柱狀紅標車針完成最終修整↑
完成模型制備，取出排齦線后牙齦的情況↑
槍混臨時冠材料適量打在導(dǎo)板基牙處并就位于口內(nèi)↑
存在氣泡造成殘缺↑
氣泡處用流動樹脂填上，再次就位于基牙后光照，取下修整，拋光↑
直接用廣州樹脂粘結(jié)，避免了用羧酸鋅粘結(jié)造成發(fā)白的外面↑
2016-5-10
復(fù)診：無不適。
檢查：44臨時冠固定在位，牙齦色澤正常且與冠邊緣貼合，無叩痛，無食物滯留，牙面少許軟垢。
處理：
1）44拆除臨時修復(fù)體（用于粘結(jié)的廣州樹脂與臨時冠組織面結(jié)合，牙面均無殘留），清潔牙面，試戴。修復(fù)體完全就位，邊緣密合，無臺階與懸突；顏色調(diào)配到位，與鄰牙相像；鄰接用牙線檢查發(fā)現(xiàn)近中欠緊；無咬合接觸，與鄰牙高度不協(xié)調(diào)。戴上修復(fù)體再次咬合記錄，送回加工廠并反饋信息給技師；
2) 口腔衛(wèi)生宣教；
3）電話復(fù)約。
復(fù)診時臨時冠與牙齦的關(guān)系 ↑
頰面磨出一條槽，便于起冠器取下↑
樹脂粘附在臨時冠的組織面上，牙體無殘留，取出難度與用羧酸鋅粘一樣
試戴：合面高度不足↑
再次咬合記錄↑
2016-5-20
復(fù)診：無不適。
檢查：44臨時冠固定在位，牙齦色澤正常且與冠邊緣貼合，無叩痛，無食物滯留。
處理：
1）44拆除臨時修復(fù)體（用于粘結(jié)的流動樹脂與臨時冠組織面結(jié)合，牙面均無殘留），清潔牙面，試戴。近中鄰接松緊合適，咬合多點接觸，合面高度與鄰牙協(xié)調(diào)。修復(fù)體超聲清潔，排齦，牙面酒精清潔，干燥，富士粘結(jié)，去除多余粘結(jié)劑，生理鹽水沖洗。
2）45排齦，備洞，Z350A3.5修復(fù)，拋光；
3）口腔衛(wèi)生宣教；
4）復(fù)查X-Ray和CBCT；
5）1個月后復(fù)查。
初修復(fù)體頰面觀↑
最終修復(fù)體頰面觀↑
.
試戴↑
修復(fù)體超聲蕩洗前的組織面↑
修復(fù)體超聲蕩洗后的組織面↑
頰側(cè)邊緣位于齦下，防止粘結(jié)劑殘留于齦溝，粘結(jié)前排齦↑
去除排齦線和多余的粘結(jié)劑，沖洗，45樹脂充填↑
2016-7-30
復(fù)診：無不適。
檢查：44修復(fù)體完好，牙齦色澤正常且與冠邊緣貼合，無叩痛，無食物滯留，鄰面軟垢滯留； 45牙齦恢復(fù)健康。
處理：
1）使用牙線進行鄰面清潔，生理鹽水沖洗；
2）再次強調(diào)使用牙線的重要性；
3）半年后復(fù)查。
復(fù)查，牙齦健康↑
討論：
1） 成功的根管治療包括正確的術(shù)前評估、周全的治療計劃與術(shù)前溝通、完善的根管預(yù)備與根管充填。對根管解剖形態(tài)的掌握是保證根管治療成功的最主要因素，臨床上不僅要掌握正常的根管形態(tài)，還要熟悉異常的根管形態(tài)。遺漏根管是造成根管治療失敗的主要原因之一。
2）下頜第一前磨牙的根管大部分為單根管，雙根管的發(fā)生率約為25%，三根管的發(fā)生率不足1%，根管治療術(shù)前拍攝X線片是為了檢查根管系統(tǒng)是否存在細小根管、根管鈣化、彎曲根管、變異根管，為根管預(yù)備做準備。對于多根管發(fā)生率較高的牙齒應(yīng)常規(guī)術(shù)前加拍偏投射位X線片提高發(fā)現(xiàn)率，也可常規(guī)進行CBCT檢查來彌補X線片的不足，進一步三維的了解根管系統(tǒng)，做到最大限度的術(shù)前評估與治療方案的制定；
3） 病例雖然順利完成，但仍有多處不足，如：①初診時沒有拍攝口內(nèi)照片；②整個根管治療過程中未使用橡皮障工具進行隔濕和未使用顯微設(shè)備；③根管沖洗過程中未使用次氯酸鈉溶液；④根管充填未選擇熱牙膠連續(xù)波加壓充填法或是使用iRoot SP/GuttaFlow2材料的單尖充填法；⑤最終預(yù)備體沒有使用鎢鋼車針或硅膠磨頭做進一步拋光；⑥未能成功引導(dǎo)患者選擇貴金屬或全瓷修復(fù)體；⑦修復(fù)體合面形態(tài)為“Y”型是第二前磨牙的特征，最終修復(fù)體未作出調(diào)改。
來源于口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)
