作者：黃冉冉 孫旭 尚針針 張黎 梁星（通信作者）
作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院修復(fù)科（四川大學(xué)），成都 610041
[摘要] 目的 研究下頜后牙軟組織水平種植體邊緣骨吸收的影響因素，為減少種植體邊緣骨吸收量，提高種植體存留率提供理論依據(jù)。方法 選擇 76例患者行下頜后牙區(qū)軟組織水平種植，共植入種植體 116枚。記錄患者的一般情況、種植體特征、種植體植入部位特征及修復(fù)體特征，在術(shù)后即刻、種植后3個月、修復(fù)后3個月、修復(fù)后12個月行錐形束CT檢查，利用One Volume Viewer軟件測量并計算邊緣骨吸收量，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 吸煙、骨密質(zhì)厚度、種植體長軸與牙冠長軸夾角、種植體局部衛(wèi)生情況在各組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05），患者性別、年齡、種植體長度、種植體直徑、種植體系統(tǒng)、種植體邊緣骨高度和修復(fù)體類型在各組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 吸煙、骨密質(zhì)較厚、種植體長軸與牙冠長軸夾角較大、種植體局部衛(wèi)生差是引起種植體邊緣骨吸收的危險因素，其中，局部衛(wèi)生差與種植體邊緣骨吸收的相關(guān)性較強(qiáng)。
[關(guān)鍵詞] 下頜后牙區(qū)種植；軟組織種植體；邊緣骨吸收；錐形束CT
在牙種植修復(fù)過程中，種植體邊緣骨吸收（marginal bone loss，MBL）速率是判斷種植體愈合情況的重要指標(biāo)[1]。目前多數(shù)關(guān)于MBL的研究關(guān)注的是上前牙，因上前牙區(qū)屬于美學(xué)區(qū)；但是下后牙區(qū)種植體也存在MBL，且相關(guān)研究[2]較少。有研究[3]認(rèn)為，軟組織水平種植體與骨水平種植體的MBL量相近甚至更低，可作為不涉及美觀問題的后牙區(qū)種植修復(fù)的常規(guī)選擇。目前，軟組織水平種植體已在后牙區(qū)大量應(yīng)用，但其MBL情況尚未完全清楚。筆者通過相關(guān)文獻(xiàn)[4]及預(yù)實驗發(fā)現(xiàn)，下頜后牙區(qū)種植體近遠(yuǎn)中MBL較頰舌側(cè)更明顯，因此研究下頜后牙區(qū)種植體的近遠(yuǎn)中MBL更有意義?；诖?，本研究選擇下頜后牙區(qū)植入軟組織水平種植體的患者為研究對象，分析影響MBL的可能因素，以指導(dǎo)臨床實踐，提高種植體遠(yuǎn)期成功率。
1 材料和方法
1.1 患者資料
選取2012年9月—2014年12月就診于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科和修復(fù)科，需行下頜后牙區(qū)種植義齒修復(fù)且自愿參加本實驗的患者為研究對象，共選取76例患者，116枚種植體。所有研究對象要求符合如下標(biāo)準(zhǔn)：1）下頜前磨牙或磨牙區(qū)缺失，自愿要求種植修復(fù)缺失牙；2）對頜為天然牙列；3）下頜后牙區(qū)骨質(zhì)骨量條件好；4）無種植手術(shù)禁忌證；5）手術(shù)進(jìn)展順利，術(shù)后無感染等其他并發(fā)癥；6）依從性良好，能按時復(fù)診完成實驗；7）全身狀況良好。
檢查的信息包括患者的性別、年齡，是否吸煙，種植體系統(tǒng)，種植體長度（length of implant，LI）、直徑，植入部位骨密質(zhì)厚度（cortical bone thickness，CBT），種植體周圍骨高度（bone height，BH），種植體長軸與牙冠長軸的夾角（collum angle，CA），種植體周圍局部衛(wèi)生情況，修復(fù)體類型。
1.2 手術(shù)方法
納入本研究的種植體系統(tǒng)有Straumann、Dentium和Nobel。采用各系統(tǒng)推薦的標(biāo)準(zhǔn)植入手術(shù)方式，均使用軟組織水平種植體，采用不翻瓣種植術(shù)，非埋置式愈合。
1.3 研究方法
分別拍攝患者種植術(shù)后1周、種植術(shù)后3個月（同期行冠修復(fù)）、修復(fù)后3個月、修復(fù)后12個月共4個時間點錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）圖像。利用One Volume Viewer軟件的長度測量工具進(jìn)行測量，測量基準(zhǔn)線由種植體矢狀剖面截圖最中間的一張確定。依據(jù)參考文獻(xiàn)[5-6]的測量方法，分別測量不同時間點CBT、BH、CA（如牙冠長軸相對于種植體長軸偏向近中，CA為正值；如其偏向遠(yuǎn)中，CA則為負(fù)值）。各指標(biāo)測量方法如圖1所示。
左：a為CBT；中：b為BH；右：a為種植體長軸，b為牙冠長軸，α為CA。
圖1 CBT、BH和CA的測量方法
根據(jù)4個時間點的BH值數(shù)據(jù)分別計算出患者愈合期（種植體植入后3個月）、功能負(fù)載早期（修復(fù)后3個月）、修復(fù)后12個月共3個時期種植體近中及遠(yuǎn)中MBL，取同期近遠(yuǎn)中MBL平均值作為結(jié)果，分別記作MBL1、MBL2、MBL3。
1.4 信度評價
隨機(jī)抽取10名研究對象，由同一測量者對每個數(shù)據(jù)項目分別測量2次。用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分別計算其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient， ICC）值并進(jìn)行假設(shè)檢驗。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析
使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對分組數(shù)據(jù)行t檢驗或單因素方差分析；將MBL按嚴(yán)重程度分為較輕MBL和較重MBL[5-6]，將相關(guān)因素進(jìn)行分級并賦值，然后進(jìn)行多重Logistic回歸分析。
2 結(jié)果
2.1 患者基本資料和MBL相關(guān)因素分級
76例患者的基本資料如表1所示。MBL相關(guān)因素分級和賦值情況見表2。
2.2 測量方法的信度評價
CBT、BH、CA測量方法的ICC值均大于0.75， P值均小于0.05，說明本研究所采用測量方法的信度較高。
2.3 患者因素MBL的比較
性別、年齡各分組間的t檢驗及多重Logistic回歸分析的結(jié)果表明，MBL總體均數(shù)和OR值比較的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3、4）。由表3的t檢驗結(jié)果可見，吸煙與不吸煙組MBL3總體均數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）顯示，吸煙與MBL3相關(guān)（P<0.05）；吸煙引起較重MBL3的風(fēng)險是非吸煙組的4.347倍（OR3=4.347）。
單因素方差分析結(jié)果（表3）及多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）均表明，種植體因素各分組間的MBL總體均數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），OR值也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.5 植入部位相關(guān)因素MBL的比較
單因素方差分析結(jié)果（表3）顯示，各組間不同局部衛(wèi)生情況的MBL總體均數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），局部有食物殘渣組各觀察期MBL的總體均數(shù)分別大于局部清潔組各觀察期MBL的總體均數(shù)。
多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）表明，局部衛(wèi)生情況與MBL相關(guān)（P<0.05），3個觀察期內(nèi)局部衛(wèi)生較差者引起較重MBL的風(fēng)險分別是局部衛(wèi)生較好者的26.580、6.284、5.407倍（OR分別為26.580、6.284、5.407）；CBT與MBL3存在相關(guān)關(guān)系（P3<0.05），CBT較厚組引起MBL3的風(fēng)險是較薄組的1.860倍（OR3=1.860）；BH各組的OR值無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
2.6 修復(fù)體因素MBL的比較
t檢驗結(jié)果（表3）表明，單冠組與聯(lián)冠組MBL總體均數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。多重Logistic回歸分析結(jié)果（表4）顯示，CA與MBL3相關(guān)（P<0.05）， CA較大者引起較重MBL3的風(fēng)險是CA較小者的3.655倍（OR3=3.655）。
3 討論
吸煙與種植體MBL的關(guān)系一直是目前研究的熱點，煙草中含有的多種刺激物、毒素和致癌物可從多個方面影響口腔局部和全身代謝，引起多種口腔疾病[7]。本研究中，吸煙僅與功能負(fù)載12個月的種植體MBL有相關(guān)性，可能是由于吸煙對種植體MBL的促進(jìn)作用需要一定時間的累積所致。
理論上，種植體頸部骨密質(zhì)區(qū)域是種植體周圍的應(yīng)力集中區(qū)[8]，骨密質(zhì)較厚利于種植體應(yīng)力均勻分布，對抗骨吸收。但Simons等[4]研究了下頜后牙區(qū)種植體功能負(fù)載1年的MBL與局部骨質(zhì)量（骨密質(zhì)與骨松質(zhì)的比例）之間的關(guān)系，結(jié)果表明：骨密質(zhì)比例增加，MBL量增大，骨密質(zhì)較厚可能加劇下頜后牙區(qū)種植體的MBL。本實驗結(jié)果表明：CBT與 MBL1和MBL2無相關(guān)性，與MBL3有相關(guān)性，CBT較厚引起較重MBL3的風(fēng)險是CBT較薄組的1.860倍，這與Simons等[4]的研究結(jié)果一致。分析造成該結(jié)果的可能原因：下頜骨血供主要來自走行于下頜骨骨髓腔內(nèi)的下牙槽動脈[9]，由于骨密質(zhì)較骨松質(zhì)遠(yuǎn)離血供且更為致密，當(dāng)CBT過厚造成局部血供不足時不利于該處骨組織的改建，因此CBT較厚反而加重種植體MBL3?？谇痪植啃l(wèi)生較差可造成局部牙菌斑堆積，引起種植體周圍炎[10]，當(dāng)食物殘渣及形成的鈣化牙石長時間滯留未清理，其內(nèi)部的大量細(xì)菌直接作用于種植體周圍牙齦，促進(jìn)炎癥介質(zhì)分泌，影響局部牙齦貼合，破壞生物學(xué)封閉，發(fā)展成種植體周圍炎且時間較長，就會出現(xiàn)MBL[11-12]。牙槽骨的吸收形成水平性食物嵌塞，進(jìn)而加重MBL形成。本實驗結(jié)果表明，各時期的MBL與局部衛(wèi)生均存在相關(guān)性，說明對于非埋置式軟組織水平種植體，保持局部衛(wèi)生對預(yù)防種植體MBL很重要，臨床工作中對患者進(jìn)行仔細(xì)的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)是很有必要的。
種植義齒修復(fù)時，由于種植體植入位置或上下頜咬合關(guān)系等原因常需使用角度基臺，種植體長軸與牙冠長軸會形成一定的角度。研究[13]表明：修復(fù)體非軸向加載力造成71%的應(yīng)力分布到種植體頸部骨界面。Almog等[14]認(rèn)為，CA過大會在種植體頸部造成彎曲力矩過大，頜骨負(fù)擔(dān)過重。本研究中，CA與MBL1、MBL2均無相關(guān)性；功能負(fù)載12個月，種植體CA與MBL3存在相關(guān)性，CA較大引起較重MBL3的風(fēng)險是CA較小組的3.655倍，可見較大CA在種植體頸部造成較大側(cè)向力，且該側(cè)向力對種植體周圍骨組織的影響可能是一個隨時間累積的過程。
綜上所述，對于下頜后牙區(qū)軟組織水平種植體，吸煙、CBT較厚、CA值較大、種植體局部衛(wèi)生差是引起其MBL的危險因素，其中局部衛(wèi)生差與MBL強(qiáng)相關(guān)?；颊咝詣e、年齡、LI、種植體直徑、種植體系統(tǒng)、BH和修復(fù)體類型對其MBL無明顯影響。
來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2016年4月第34卷第2期
