此患者為下頜前牙區(qū)松動牙試保留案例，牙周炎伴根尖周炎，并且31頰舌雙根管。術(shù)中由于我的個人失誤，導致整體治療過程延長，特此總結(jié)，自我警醒。
患者蔣某，男性，1963年出生。2017年7月4日就診。
主訴：下前牙松動約三年
現(xiàn)病史：患者約三年前發(fā)覺下頜前牙開始松動，伴加重，現(xiàn)影響咬合。曾于外院就診，行牙周潔治（約一年前），建議拔除下頜前牙后種植，患者拒絕。
既往病史：否認高血壓病史、過敏史、家族病史等。自述冠心病史，口服藥物治療，效果較好，近期無心絞痛等癥狀。
檢查：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙面可見大量色素附著，牙石II°，尤以下頜前牙舌側(cè)及后牙頰側(cè)為重。牙齦紅腫，BI3-4°，PD下頜前牙區(qū)4-6mm。31松動III°，溫度測試無反應，叩不適。32、41、42松II°+，32溫度測試遲鈍，叩（-）。
X線示牙槽骨吸收，下頜前牙區(qū)可見齦下牙石影像，牙槽骨吸收至根尖1/3，根周透射影像。
診斷：慢性牙周炎
31慢性根尖周炎
32牙髓充血？慢性牙髓炎？
治療計劃：
1、牙周序列治療治療
2、拔除32-42，種植修復；
或31根管治療后復位固定。
溝通簡略情況：
患者來院之前也經(jīng)朋友介紹去過省口腔檢查，當時醫(yī)生沒有告知是否可以保留，直接建議拔除后種植?；颊哒f考慮，離院未行治療。
告知患者最佳方案同樣是建議拔除，因為這樣可以保留更多骨量。而且后續(xù)治療效果穩(wěn)定。次選方案才是牙周固定，試保留?？赡艹霈F(xiàn)遠期效果不佳，后續(xù)骨量流失情況，增大種植、修復難度。
患者考慮后，選擇嘗試保留，如若松動度等有緩解情況，就行固定。如若效果欠佳，就拔牙。
我告知患者，經(jīng)牙周治療后，松動度肯定會緩解，但是不保證遠期效果，患者同樣堅持嘗試。
經(jīng)過溝通后，進入牙周治療階段。
處理：
2017-07-05
口腔宣教，全口齦上潔治，齦下超聲刮治，手工根面平整。雙氧水沖洗止血。指導刷牙方式。囑衛(wèi)生維護，一周復診。
2017-07-12
檢查：口腔衛(wèi)生狀況尚可，下頜前牙區(qū)牙齒鄰接可見食物殘渣附著。牙齦色澤轉(zhuǎn)淡。
處理：指導牙間刷使用。囑兩周復診。
2017-07-26
檢查：口腔衛(wèi)生狀況一般，下頜前牙區(qū)牙齦色澤尚可，牙齦位置退縮，松動度減輕。
處理：全口菌斑染色，噴砂。囑兩周復診。
2017-08-02
檢查：下頜前牙區(qū)PD1-3mm，牙齦色澤尚可，舌側(cè)齦緣可見少量軟垢附著。31松II°，32、41、42松I°+。
X線示根周透射影骨密度增高。
處理：上橡皮障，31開髓，測工作長度17mm，含氯沖洗液沖洗，機擴至04錐度30#，超聲蕩洗，一次性根充。33-43牙齒鄰接處super bond粘結(jié)固位，行松牙固定。調(diào)合。拍根充術(shù)后片，未達根尖，懷疑遺漏根管，去除根充物后，繼續(xù)探查根管，找到舌側(cè)根管，測長度20mm，時間原因，未行擴根，氫氧化鈣暫封。
當日根充后思考：
圖省事，沒有拍術(shù)中試尖片，導致術(shù)后重新去除根充物，再次探查，耽誤時間。
想當然的認為31單管，忽略了尚有5-10%概率的雙根管情況。
事后再次查看術(shù)前片，可以看到兩個根管影像，忽略了。
2017-08-09
檢查：42、43間固位體脫落，余牙尚可。31自述無不適，暫封固位良好，叩（-）。
處理：31去暫封，手用銼疏通根管，沖洗，機擴至04錐度30#，超聲蕩洗，封維塔，拍片。
由于兩次根管內(nèi)封藥后，頰根處均有多余藥物擠出根尖孔，考慮根尖孔處受破壞或根尖周炎癥導致牙周膜疏松，故封藥兩周后復診。
2017-08-25
處理：31去暫封，疏通根管，沖洗，試尖，拍片，根充，拍片，恰填，根尖孔外無多余藥物滲出。樹脂充填開髓孔。33-43樹脂纖維帶固定，調(diào)合拋光。
術(shù)后思考與總結(jié)：
1、通過初診片子，我們可以分析出下頜前牙（31除外）松動主要原因是牙周支持組織的缺失，牙周膜增寬。所以可以預判到，經(jīng)牙周治療后，松動度是會有所改善的。分析病因，對因治療，預后判定。
2、做這個病例，并且分享給大家，不是推薦大家所有病例都去嘗試保留。而是告知大家，我們醫(yī)生要比患者考慮的多，要給患者不同的方案，但是同樣要知曉遠期效果。
在治療方案的設定中，醫(yī)患之間的信息是不對稱的，醫(yī)生扮演的是專業(yè)人士，患者只能被動的接受方案。如果醫(yī)生不能給予患者全面的、不同的方案，患者就沒辦法選擇最適合的。
3、醫(yī)生的嘗試，往往是患者牙齒的最后一線希望。哪怕我們知道效果有可能不好，但是在不違背醫(yī)德的原則下，經(jīng)過良好的溝通，是可以進行嘗試的。
4、這個病例口內(nèi)還有其他情況，我沒有表述，比如14等。只是簡要的闡述了下頜前牙情況。另外一開始也沒有想到作為案例分享，只是介于下一雙根管的低概率以及試保，想給大家分享下，所以資料也沒有收集全面，望大家見諒。
5、一切按標準施行，不能再圖省事、偷工減料。
來源：KQ88口腔博客
