隨著人口老齡化的加劇，卒中、心肌梗死等心血管疾病的發(fā)病率也在逐年增加，使用抗血栓藥物治療的患者在口腔門診中也在逐漸增加。由于阿司匹林、華法林等抗血栓藥物可改變患者體內(nèi)的凝血機(jī)制，增加了拔牙、牙周手術(shù)和種植手術(shù)術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險。
本文著眼于這個臨床常見問題，簡要討論使用抗血栓藥物治療患者在口腔治療中出血風(fēng)險的規(guī)避和處理。臨床上常見的抗血栓藥物有兩類，抗血小板聚集劑和抗凝劑，它們的作用機(jī)制不同，出血的風(fēng)險也不一樣。
第一類抗血栓藥物是抗血小板聚集劑，常見的有阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷，以及近期用得越來越多的利伐沙班、替格瑞洛等。
研究顯示，抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等單獨(dú)使用時，只有約2%~3%的患者會出現(xiàn)術(shù)中出血，在采用止血紗布填塞、局部縫合后均能達(dá)到良好的止血效果[1]，所以這類患者在進(jìn)行口腔外科和牙周治療時出血風(fēng)險較低，無需停藥。
對于血栓風(fēng)險較高的患者，如置入血管內(nèi)支架術(shù)后1年的患者，臨床上常用雙聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷）。與使用一種抗血小板藥物的患者相比，這類患者在進(jìn)行口腔手術(shù)治療時，術(shù)中出血風(fēng)險增加約67%。這些出血均可通過局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞，加縫合而得到良好控制[1]。而停用抗血小板藥物后，患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險顯著高于口腔術(shù)后出血的風(fēng)險。因此對于這類患者，接受口腔治療時，不建議停藥。
對于使用三聯(lián)抗血小板治療（如阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）的患者，出血風(fēng)險增加，但目前對于這類患者臨床上尚無明確的指南，口腔科醫(yī)生可與患者的醫(yī)生溝通，通過減少用藥劑量或使用替代治療（如肝素、華法林）來管控出血風(fēng)險。
新型抗血小板聚集藥物如利伐沙班等，與阿司匹林、氯吡格雷等傳統(tǒng)抗血小板藥物相比，出血風(fēng)險相對較低，但其對于口腔治療的影響還缺乏足夠的數(shù)據(jù)。近期發(fā)表的兩項大規(guī)模臨床研究結(jié)果顯示，使用這類藥物后嚴(yán)重出血風(fēng)險整體來說較低。
基于目前的證據(jù)，蘇格蘭牙醫(yī)協(xié)會于2015年出版的臨床指南[2]中建議：使用利伐沙班、達(dá)比加群等新型抗血小板聚集藥物的患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者術(shù)中出血的風(fēng)險。
對于低風(fēng)險的患者，可以接受口腔常規(guī)治療而無需停藥，對于高風(fēng)險的患者，可通過調(diào)整用藥時間和用藥劑量來減少術(shù)中出血的風(fēng)險。如果患者常規(guī)是晨間服藥且計劃晨間拔牙，則建議患者推遲服藥至出血停止4小時后；如果患者是夜間服藥，則建議在術(shù)前4小時服藥。而對于早晚均需服藥的患者，如果計劃上午拔牙，則建議拔牙當(dāng)日上午停藥，待出血停止4小時后可于當(dāng)日晚間繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物。對于存在術(shù)中或術(shù)后出血風(fēng)險的患者，可采用局部止血紗布或凝膠海綿填塞、縫合等手段進(jìn)行止血。
第二類抗血栓藥物是抗凝劑，常見的有華法林、肝素和低分子肝素。
與阿司匹林、氯吡格雷等藥物相比，華法林治療時出血風(fēng)險增加。因此臨床上建議口腔治療前應(yīng)監(jiān)測INR（凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。
根據(jù)目前的證據(jù)，如果INR小于3.5，口腔治療時出血風(fēng)險較低。因此對于這類患者，不建議術(shù)前停藥，因停藥后可增加出現(xiàn)致命性血栓的風(fēng)險，可采用局部止血紗布填塞加縫合來達(dá)到止血目的。如果INR高于3.5或是INR在近期內(nèi)波動過大，或是合并有肝硬化、腎功能衰竭等系統(tǒng)性疾病的患者，則建議患者的醫(yī)生調(diào)整用藥劑量，待INR降至3.5以下后再行口腔治療[3,4]。
肝素常用于預(yù)防術(shù)后出血，深靜脈血栓及血透過程中的血栓形成，其半衰期約90分鐘。對于靜脈使用肝素者，常規(guī)的口腔治療應(yīng)延期進(jìn)行。對于需急診手術(shù)者，可以使用替代療法（如華法林等），控制出血風(fēng)險后再行治療。對于接受血液透析者，建議在使用肝素治療的第二天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風(fēng)險較低，如需口腔治療可以使用上述局部止血措施而取得良好的止血效果。
與常規(guī)肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更強(qiáng)，但出血風(fēng)險更低。研究顯示，使用低分子肝素的患者在進(jìn)行拔牙時，在不停藥的情況下，約有5%的患者出現(xiàn)輕度出血，且所有的出血均可通過上述局部止血措施而得到良好控制[5]。因此，對于這類患者，口腔治療術(shù)前不建議停藥，可正常進(jìn)行，采用局部止血措施即可達(dá)到良好的止血效果。
對于使用抗血栓治療的患者，為避免術(shù)中和術(shù)后出血，在進(jìn)行口腔外科和牙周治療時，建議：
術(shù)前詳細(xì)了解患者的全身病史和用藥情況，評估術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險；
控制好牙周和牙齦炎癥，因為多數(shù)術(shù)后出血均與局部牙齦炎癥相關(guān)；
術(shù)中應(yīng)盡量減少軟硬組織損傷，從而減少出血風(fēng)險；
局部采用明膠海綿或止血紗布填塞后縫合止血，如果是牙周治療，可以使用牙周塞制劑進(jìn)行止血；
如果術(shù)中出血較多或有術(shù)后出血，可以將凝血酶凍干粉置于患處，用紗布加壓止血，或使用氨甲環(huán)酸漱口。
以上是基于目前證據(jù)所得出的對于使用抗血栓藥物患者的口腔治療意見。整體而言，這類患者的出血風(fēng)險皆可通過詳細(xì)的術(shù)前風(fēng)險評估，減少術(shù)中軟硬組織損傷，以及良好的局部止血措施而得到控制，因此不建議輕易停藥。即便要停藥也應(yīng)由患者的醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來進(jìn)行，而非由口腔醫(yī)生下醫(yī)囑。
1. Lillis T, Ziakas A, Koskinas K, Tsirlis A,Giannoglou G. Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment.Am J Cardiol. 2011;108(7):964-7.
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4. van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Dec;116 (6):709-16. doi: 10.1016/j.oooo.2013.07.026.
5. Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD. Randomized, Prospective Trial Comparing Bridging Therapy Using Low-Molecular-Weight Heparin With Maintenance of Oral Anticoagulation During Extraction of Teeth. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:990-5
陳曦，博士，主任醫(yī)師，北京海外高層次人才聚集工程特聘教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院老年口腔病科主任，國際牙科研究協(xié)會老年口腔醫(yī)學(xué)專委會常務(wù)理事，美國牙科研究協(xié)會理事會理事，北京口腔醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事。1993年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院。2008年獲美國明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)博士學(xué)位及老年臨床口腔醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生資格證書。2008-2014年任美國北卡羅來納大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院助理教授和老年及殘障口腔醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生。
長期從事老年及殘障口腔醫(yī)學(xué)的臨床、教學(xué)和科研工作。主要從事老年及殘障患者口腔疾病和全身健康相關(guān)性及心血管疾病患者口腔治療臨床路徑研究。曾連續(xù)在世界頂級的老年醫(yī)學(xué)、老年口腔醫(yī)學(xué)雜志及其它重要期刊上發(fā)表論文。論文兩次獲選為《美國牙醫(yī)學(xué)會雜志》封面文章。2012年獲得美國國立衛(wèi)生研究院杰出青年科學(xué)家職業(yè)發(fā)展獎勵，是美國老年及殘障口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迄今為止唯一一位獲此殊榮的醫(yī)師。2013獲得國際牙科研究協(xié)會老年口腔醫(yī)學(xué)研究大獎第一名，并于2013年入選北京市海外高層次人才聚集工程。
轉(zhuǎn)：中國醫(yī)學(xué)論壇報今日口腔
