轉(zhuǎn)：黃葉君 愛(ài)齒-KQ88口腔醫(yī)學(xué)
感謝朋友們的喜歡，現(xiàn)將十一期文章匯總，方便伙伴們閱讀。
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第一期：決定固定修復(fù)成敗的要素
大家好，我是遼寧大連的牙醫(yī)黃葉君。很早就開(kāi)始登錄口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)，從很多前輩和同道的分享中學(xué)習(xí)到了很多知識(shí)。參加了不少口腔醫(yī)學(xué)網(wǎng)的培訓(xùn)班，特別是參加了周銳王義勇老師的牙體預(yù)備培訓(xùn)班獲益匪淺。很想做一些事情能幫助到對(duì)固定修復(fù)感興趣的口腔同行，近期想和大家分享固定修復(fù)牙體制備、排齦、取模、比色、粘接以及口腔攝影方面的一些內(nèi)容。
能力水平都很有限，但求能在某一個(gè)微小的知識(shí)點(diǎn)上對(duì)大家有所幫助。很多不足之處還請(qǐng)大家多多批評(píng)指正。
在臨床工作中，很多牙醫(yī)同行都遇到過(guò)固定修復(fù)失敗的問(wèn)題。比如崩瓷，假牙脫落，顏色不協(xié)調(diào)甚至制作好的義齒難以就位。遇到這些情況很難讓患者滿(mǎn)意，往大了說(shuō)容易引起醫(yī)患糾紛影響社會(huì)和諧，往小了說(shuō)也會(huì)影響工作時(shí)的心情。換位思考，如果我們花費(fèi)不菲制作的烤瓷牙或者全瓷牙戴了一兩年就崩瓷或者脫落我們也會(huì)不滿(mǎn)意。如果醫(yī)師滿(mǎn)頭大汗的和你說(shuō)這顆假牙有問(wèn)題，需要重新排齦（什么？又要往牙齦里壓繩子？）重新取模型（那一坨讓我惡心的東西！）并且再等一周（哥明天要相親呢?。┐蟛糠秩硕紩?huì)不理解。而當(dāng)出現(xiàn)這些問(wèn)題時(shí)很多醫(yī)生都會(huì)埋怨義齒加工所制作方面出現(xiàn)了問(wèn)題，更有甚者當(dāng)著患者面打電話(huà)質(zhì)問(wèn)技師為什么會(huì)出問(wèn)題。這樣做其實(shí)除了能把患者的不滿(mǎn)情緒轉(zhuǎn)移給技師沒(méi)有任何實(shí)際意義。（技師：我好冤枉?。。?/span>
其實(shí)固定修復(fù)失敗95%的原因都是醫(yī)師這邊出現(xiàn)了問(wèn)題，很多時(shí)候我覺(jué)得固定修復(fù)很像是量體裁衣。好的醫(yī)師會(huì)提供給技師一個(gè)精確的尺碼和衣料材質(zhì)還有顏色（硅橡膠印模，高透鑄瓷冠和2M2）。技師嚴(yán)格按照尺碼制作并在細(xì)節(jié)上適當(dāng)加以發(fā)揮。這樣制作出來(lái)的衣服貼合身體線(xiàn)條，穿著舒適美觀。就像這樣
而如果醫(yī)師傳遞給技師的數(shù)據(jù)本身就存在誤差，那結(jié)果很可能是這樣的
真的很想問(wèn)一下，這是為什么呢!?
很多修復(fù)病例的失敗其實(shí)在模型送到工廠之前就已經(jīng)注定。崩瓷，假牙脫落，顏色不協(xié)調(diào)，就位困難這些問(wèn)題也都可以在醫(yī)師備牙方面找到蛛絲馬跡。
實(shí)際上技師只能對(duì)模型負(fù)責(zé)，如果一顆義齒在模型上就位良好，但是在口內(nèi)不能就位。這樣的時(shí)候我們與其一味去指責(zé)技師推卸責(zé)任莫不如多反思自己的問(wèn)題（技師：我真的好冤枉?。。?/span>
首先來(lái)分析一下為什么會(huì)崩瓷，目前制作工藝下瓷層能承受強(qiáng)大的壓力，出現(xiàn)崩瓷很多時(shí)候是因?yàn)橹苽淞坎粔?，留給技師上瓷空間不足，局部受力不均勻造成的。下圖中左側(cè)圖片箭頭指示區(qū)域沒(méi)有制備功能尖斜面，這樣修復(fù)體在該區(qū)域形成應(yīng)力集中區(qū)，受到外力時(shí)容易崩瓷。
脫位的原因大多在于醫(yī)師制備基牙不規(guī)范，會(huì)聚角度過(guò)大，沒(méi)有抵抗脫位的力量。下圖中ABC三個(gè)不同會(huì)聚角的預(yù)備體抵抗脫位力的區(qū)域（圖中紅色區(qū)域）面積區(qū)別很大，會(huì)聚角越
大，抵抗脫位力的面積越小。
顏色不協(xié)調(diào)很多時(shí)候是由于制備量不夠，沒(méi)給技師提供理想的上瓷空間，下圖中A是唇側(cè)切端標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備量，B切端沒(méi)有足夠內(nèi)收，這樣制作出來(lái)的修復(fù)體容易透出底色，顏色不協(xié)調(diào)。C切端雖然內(nèi)收足夠，但是這種把唇面制備成一個(gè)平面的方式很容易損傷牙齒活力中心。
很多時(shí)候備牙量不是太少就是太多，少則顏色不美易崩瓷，多則損傷牙髓易折斷。
很多時(shí)候會(huì)聚角不是太大就是太小，大則固位不佳易脫落，小則戴牙痛苦難就位。
很多時(shí)候我們很想用尺子去精確到0.1毫米磨除量。但是苦于尋找不到合適的工具。
下一期我們將一起探討的就是怎樣能讓我們的預(yù)備做到精確可控，“導(dǎo)板和車(chē)針”——備牙時(shí)的兩把尺子。
參考文獻(xiàn)
周銳 牙體預(yù)備智慧培訓(xùn)
《牙體預(yù)備基本原則（鑄造金屬和瓷修復(fù)體）》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第二期：牙體預(yù)備的尺子－導(dǎo)板和車(chē)針
上一期和大家分享了固定義齒修復(fù)失敗的常見(jiàn)原因，其中備牙量過(guò)多和過(guò)少會(huì)影響修復(fù)體使用壽命和顏色層次，預(yù)備體會(huì)聚角的大小對(duì)義齒的穩(wěn)定起決定作用。而在控制預(yù)備量和會(huì)聚角方面最準(zhǔn)確的，就是我們這期的兩個(gè)主角——導(dǎo)板和車(chē)針。
導(dǎo)板，通常是由硅橡膠重體（初印材料）制作，是在備牙之前口內(nèi)取模，或者在診斷蠟型上取模，備牙過(guò)程中帶入口內(nèi)復(fù)位，通過(guò)測(cè)量導(dǎo)板和基牙之間縫隙精確控制備牙量的一種工具。
首先從兩盒初印材料里面取出適量硅橡膠，將兩份材料快速混合?；旌蠒r(shí)為了防止溫度影響硅橡膠凝固時(shí)間，不能用溫度較高的手心部分混合材料，只能用第一指節(jié)?；旌系絻煞N顏色均勻一致后用手心加壓排出氣泡待用。
將硅橡膠材料鋪放在需要制備的牙齒周邊。最少要覆蓋預(yù)備體旁邊的兩顆牙齒。鋪放時(shí)要防止加壓過(guò)度造成硅膠材料過(guò)薄，太薄的導(dǎo)板容易變形而失去了尺子的意義。
等待3—5分鐘材料凝固后，取下硅膠導(dǎo)板。用手術(shù)刀修整妨礙就位的部分（請(qǐng)一定小心，向身體外側(cè)方向施力以免傷到自己）（傷到別人也是不好的）。反復(fù)在口內(nèi)試戴，確定可以完全貼合牙齒。
以前牙區(qū)舉例，一般需要制作三個(gè)硅膠導(dǎo)板。唇側(cè)和舌側(cè)各一個(gè)獨(dú)立的導(dǎo)板，還有一個(gè)包含一顆牙齒唇面切端和舌側(cè)的導(dǎo)板。
制作好了導(dǎo)板，在預(yù)備的過(guò)程中我們可以隨時(shí)將導(dǎo)板復(fù)位到口內(nèi)，對(duì)比間隙來(lái)判斷預(yù)備量是否合適。下面的圖片里左邊圖唇面切端回收不夠，用導(dǎo)板發(fā)現(xiàn)之后再次預(yù)備后內(nèi)收效果良好（右圖）。
預(yù)備之后的效果，均勻縮小版本的牙齒。頰舌側(cè)和鄰面都有均勻的預(yù)備量。
很多時(shí)候我們?yōu)榱斯?jié)省時(shí)間，簡(jiǎn)化了很多臨床的步驟。怕麻煩不用橡皮障，嫌費(fèi)勁不做導(dǎo)板。最后因?yàn)楹?jiǎn)化的步驟出現(xiàn)的問(wèn)題需要醫(yī)生和患者共同去承擔(dān)。做了導(dǎo)板之后會(huì)發(fā)現(xiàn)，以往按經(jīng)驗(yàn)確定制備量是有多不靠譜。很多時(shí)候覺(jué)得預(yù)備的很漂亮，導(dǎo)板上去之后才現(xiàn)舌側(cè)備的太少或者切端預(yù)備的過(guò)多。
上面圖片里的牙齒最終預(yù)備效果
除了導(dǎo)板，牙體預(yù)備過(guò)程中我們還可以借助的一個(gè)測(cè)量工具就是車(chē)針。
車(chē)針的品牌有很多，每個(gè)人可能都有自己喜歡的品牌。每支車(chē)針都有不同的形狀，顆粒粗細(xì)，長(zhǎng)度和直徑。頗有亂花漸欲迷人眼之勢(shì)。
不同廠家給車(chē)針起的名字也不相同。在選擇的時(shí)候我們需要了解車(chē)針的ISO編號(hào)（國(guó)際通用編碼），這樣就能了解車(chē)針的各方面信息。從而方便我們選擇合適的備牙車(chē)針。
上面圖片里的車(chē)針I(yè)SO編碼為806 314 289 524 010 8.0
806代表車(chē)針工作端的材質(zhì)為金剛砂。
314代表車(chē)針柄部為標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度。
289代表車(chē)針尖端是斜面。
524代表金剛砂的顆粒密度為標(biāo)準(zhǔn)顆粒。
010代表車(chē)針的最大直徑。
8.0代表車(chē)針的工作端長(zhǎng)度。
以上的ISO編碼表示車(chē)針是柱狀的，直徑為1.0mm尖端為斜面的標(biāo)準(zhǔn)顆粒工作端8mm長(zhǎng)度的金剛砂車(chē)針。
了解車(chē)針的詳細(xì)信息是為了使用車(chē)針時(shí)有的放矢物盡其用。
1 假設(shè)用這根車(chē)針制備，當(dāng)車(chē)針的一半沒(méi)入牙體時(shí)，制備的引導(dǎo)溝深度為0.5mm。當(dāng)車(chē)針整體沒(méi)入牙體時(shí)，得到的引導(dǎo)溝深度為1.0mm。
2 用該車(chē)針備牙，得到的肩臺(tái)是斜面肩臺(tái)。
3 車(chē)針為柱狀，有利于控制預(yù)備體會(huì)聚角。
這根車(chē)針會(huì)出現(xiàn)于下一期前牙牙體預(yù)備的內(nèi)容里，作為分離鄰面的主車(chē)針。
舉一個(gè)實(shí)例，下面圖片中使用的備牙車(chē)針最大直徑為1.8mm。當(dāng)車(chē)針完全沒(méi)入牙體切端時(shí)，預(yù)備量為1.8mm。
熟練掌握了硅橡膠導(dǎo)板和車(chē)針這兩把尺子后，大家的預(yù)備量可以做到精確可控。更多的精力可以放在控制牙體的預(yù)備形態(tài)方面。下一期要和大家分享的是前牙區(qū)牙齒的制備流程和方法。
參考文獻(xiàn)：
周銳 牙體預(yù)備智慧培訓(xùn)
《牙體預(yù)備基本原則（鑄造金屬和瓷修復(fù)體）》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第三期：前牙的預(yù)備流程
上一期和大家分享了如何利用兩把尺子---"導(dǎo)板和車(chē)針"來(lái)精確控制備牙量，這一期主要分享一下前牙區(qū)牙齒的制備方法，前牙區(qū)是美學(xué)修復(fù)中最多涉及的區(qū)域，也是最能體現(xiàn)美學(xué)修復(fù)效果的區(qū)域。
不論是做前牙還是后牙的牙體制備，最重要的是什么呢？
是肩臺(tái)？
是會(huì)聚角？
還是排齦取模？
其實(shí)最重要的是對(duì)預(yù)備體整體形態(tài)的把握。只有心中已經(jīng)有了正確的形態(tài)，才能預(yù)備出正確形態(tài)的預(yù)備體。
宋·蘇軾《文與可畫(huà)筼筜谷偃竹記》：“故畫(huà)竹，必先得成竹于胸中”。這是成語(yǔ)胸有成竹的來(lái)歷。“故備牙，必先得成牙于胸中”。。。。。心中有形態(tài)，下鉆如有神。。。。。。
預(yù)備體正確的形態(tài)就是一個(gè)均勻縮小的牙齒。所謂的均勻縮小，就是原來(lái)高的地方備完牙還應(yīng)該是高的（頰尖），原來(lái)低的地方備完牙還應(yīng)該是低的（窩溝以及舌面窩）。不制備窩溝的he面和不制備舌面窩的舌側(cè)都大大降低了修復(fù)體的抗脫位力，也是造成修復(fù)體厚度不均勻強(qiáng)度下降，修復(fù)體過(guò)厚患者難以適應(yīng)的主要原因。
牙齒預(yù)備的最終目的是給修復(fù)體提供空間，如果空間不夠，再好的技師也做不出合格的修復(fù)體。醫(yī)師如果把牙齒均勻的縮小，最終形成的修復(fù)體就是一個(gè)厚度均勻一致的修復(fù)體，也是最能抵御強(qiáng)大咬合力的修復(fù)體。
現(xiàn)在大家心目中已經(jīng)有了牙齒預(yù)備后正確的形態(tài)，下面我們就把前牙的預(yù)備分解開(kāi)來(lái)，一個(gè)步驟一個(gè)步驟的詳細(xì)講解。
第一步預(yù)備鄰面
為什么是鄰面？
在臨床工作中，有的醫(yī)師是先預(yù)備切端，有的先預(yù)備鄰面。正確的選擇是先預(yù)備鄰面，最大的益處是保護(hù)鄰牙。如果先備切端，會(huì)加大不小心損傷鄰牙鄰面的可能性。
選用很細(xì)的柱狀車(chē)針來(lái)制備鄰面，一定要讓車(chē)針完全運(yùn)行在預(yù)備的牙齒內(nèi)部，在制備的牙齒和鄰牙之間留下一個(gè)小的薄片，完全不會(huì)損傷鄰牙。鄰面預(yù)備的第二個(gè)要點(diǎn)就是車(chē)針一定要和牙齒長(zhǎng)軸平行來(lái)預(yù)備，這樣才能控制牙齒的會(huì)聚角。
第二步預(yù)備切端
切端預(yù)備量2mm，我們選擇一根末端尺寸為1.8mm的車(chē)針（尺子的作用），在牙齒的中間制備引導(dǎo)溝。
車(chē)針末端完全沒(méi)入牙體，向舌側(cè)傾斜45度。向左推進(jìn)，然后向右推進(jìn)。切端基本成型。是不是很快？牙體預(yù)備過(guò)程中，通過(guò)導(dǎo)板和車(chē)針來(lái)精確預(yù)備量，能避免一個(gè)部位反復(fù)磨削，極大地提高工作效率。
第三步肩臺(tái)預(yù)備
肩臺(tái)位置是大家最關(guān)心的也是我們最需要加強(qiáng)的。最終肩臺(tái)的形態(tài)應(yīng)該是圓緩連續(xù)的360度肩臺(tái)。肩臺(tái)的水平位置究竟是齦上平齦還是齦下需要按照基牙牙周情況和美觀要求以及修復(fù)體種類(lèi)來(lái)綜合考慮。一般來(lái)說(shuō)前牙制備齦下0.5mm肩臺(tái)比較合適，既不影響牙齦的健康又能得到良好的美學(xué)效果。
首先要定位肩臺(tái)的位置，排齦之后牙齦向水平方向和垂直方向退縮，一般會(huì)退縮0.5mm左右。
接下來(lái)是用球鉆制備，因?yàn)榍蜚@工作面積小，平穩(wěn)易控，不容易形成飛邊。我們選擇直徑為1.6mm的球鉆，當(dāng)一半沒(méi)入牙體內(nèi)，預(yù)備量為0.8mm。向齦下方向制備0.5mm，沿著牙齦緣的弧度緩慢推進(jìn)（牙齦：我很嬌嫩，不要磨到我?。?。
第四步唇面和舌側(cè)頸袖（包含舌側(cè)肩臺(tái)）的預(yù)備
唇面和舌側(cè)頸袖使用柱狀有錐度圓頭車(chē)針預(yù)備，先在唇側(cè)中央平行牙體長(zhǎng)軸方向制備引導(dǎo)溝，頸部2/3平行于牙體長(zhǎng)軸，切端1/3要回收。然后向左右兩側(cè)推進(jìn)。
舌側(cè)頸袖是很重要的一個(gè)位置，但是因?yàn)楹茈y直視下預(yù)備，一直是我們的薄弱環(huán)節(jié)。舌側(cè)頸袖在對(duì)抗前牙修復(fù)體脫位力方面提供了最大的支持力。不預(yù)備舌側(cè)頸袖就完全放棄了這個(gè)防止脫位的利器。預(yù)備舌側(cè)頸袖時(shí)要注意車(chē)針的角度，與唇面形成良好會(huì)聚角度。
預(yù)備舌側(cè)頸袖時(shí)車(chē)針的尖端直接將舌側(cè)肩臺(tái)成型，舌側(cè)肩臺(tái)因?yàn)椴挥绊懨烙^效果，建議（墻裂的建議）做齦上肩臺(tái)。
第五步舌面窩的成形
舌面窩的預(yù)備是大家很容易忽略的地方。很多時(shí)候備完之后是一個(gè)平面（舌面窩：大家好我是舌面窩，別忘了我是一個(gè)窩哦。來(lái)來(lái)，我是一個(gè)窩窩，窩窩窩窩窩窩）。這一步驟建議大家使用輪鉆制備，均勻制備1mm。預(yù)備時(shí)注意要從舌隆突向切端方向預(yù)備，如果從切端向舌隆突預(yù)備會(huì)加大磨損到已經(jīng)成型的舌側(cè)頸袖的可能性，影響到舌側(cè)頸袖的高度。
第六步 精修
前面五步做好了之后，會(huì)發(fā)現(xiàn)每一個(gè)面都是獨(dú)立的，需要把各個(gè)面還有肩臺(tái)區(qū)域形成的交角圓緩。預(yù)備體所有的點(diǎn)線(xiàn)角都要圓緩平滑。這里說(shuō)一下究竟為什么要圓緩光滑。
1很多尖銳的線(xiàn)角是計(jì)算機(jī)車(chē)針無(wú)法達(dá)到的細(xì)度。（計(jì)算機(jī)：既然我沒(méi)有那么細(xì)的車(chē)針，我只有在軟件里面把數(shù)據(jù)修改一下，把你預(yù)備的的邊緣變成圓緩邊緣再去制作，也就是高科技的填倒凹）。這樣做好之后線(xiàn)角的區(qū)域和牙齒之間會(huì)有不均勻的間隙，容易崩瓷。
2太銳的邊角容易在技師制作中反復(fù)試戴時(shí)被磨損，會(huì)影響最終修復(fù)體的順利就位。
3光滑的基牙表面方便制取印模，不會(huì)因?yàn)楸砻娲植诘募y理與印膜材之間牽拉作用造成印模的微小變形。
肩臺(tái)和各個(gè)面的精細(xì)修整建議使用加粗的車(chē)針，這樣不容易出現(xiàn)飛邊。
如果有更高的追求還可以使用德國(guó)固美的鎢鋼拋光車(chē)針。這個(gè)車(chē)針十分好用，但是最好把手機(jī)轉(zhuǎn)數(shù)調(diào)低，理想轉(zhuǎn)數(shù)30000轉(zhuǎn)。。但是我們使用的手機(jī)可以達(dá)到300000轉(zhuǎn)（電動(dòng)馬達(dá)：快來(lái)把我買(mǎi)回家）。
經(jīng)過(guò)上面的努力，預(yù)備出來(lái)的基牙形態(tài)就像一個(gè)縮小版的牙齒。肩臺(tái)光滑連續(xù)，會(huì)聚角度良好，各個(gè)軸面交角光滑圓緩。
整個(gè)預(yù)備流程中每做一步都要停下來(lái)用硅橡膠導(dǎo)板比對(duì)測(cè)量預(yù)備量是否合適。真正做到牙齒的均勻縮小，不多也不少正正好。下面的圖片里面左側(cè)的基牙唇側(cè)制備的不夠，用導(dǎo)板比對(duì)后重新制備，右側(cè)是修改之后的。
大家只要按照上面的流程，配合使用導(dǎo)板，經(jīng)過(guò)練習(xí)一定可以制備出合格的前牙預(yù)備體。下一期要和大家一起分享的是一個(gè)一直被大家忽視的區(qū)域---后牙區(qū)的牙齒預(yù)備流程與方法。
參考文獻(xiàn)：
周銳 牙體預(yù)備智慧培訓(xùn)
《牙體預(yù)備基本原則（鑄造金屬和瓷修復(fù)體）》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第四期：后牙的預(yù)備流程
上一期和大家分享了前牙區(qū)的制備流程，這一期和大家交流一下后牙區(qū)的牙體預(yù)備流程。不知不覺(jué)每周一期的更新已經(jīng)進(jìn)行到第四期了。很高興看到大家的回復(fù)，期待和大家更多的交流。
后牙區(qū)因?yàn)橐暯遣缓貌僮飨鄬?duì)困難，并且美學(xué)效果不如前牙明顯，在很多牙醫(yī)的心里常常被忽視。
后牙區(qū)牙齒的預(yù)備難度明顯高于前牙區(qū)。除了視角不好操作上的難度還因?yàn)楹笱绤^(qū)牙尖和窩溝的形態(tài)較之前牙復(fù)雜很多。以上頜第一磨牙為例，就有近中頰尖，遠(yuǎn)中頰尖，近中腭尖，遠(yuǎn)中腭尖偶爾還有第五牙尖，一個(gè)個(gè)牙尖仿佛是層巒疊嶂的山川（哦 我看見(jiàn)一座座山 一座座山川 一座座山川相連 呀啦索 那可是青藏高原）(你有沒(méi)有在心里跟著唱呢？)
后牙做為咀嚼功能的主力軍，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)拿出比預(yù)備前牙更多的精力去專(zhuān)心的預(yù)備。下面我們就來(lái)一起交流后牙的預(yù)備流程。
第一步 鄰面分離
和前牙區(qū)一樣先分離鄰面，使用柱狀尖端變細(xì)的車(chē)針?lè)蛛x鄰面。柱狀車(chē)針有利于控制角度，尖端變細(xì)降低了損傷牙齦的可能性。預(yù)備時(shí)有兩點(diǎn)需要注意：
一是車(chē)針走行于牙體內(nèi)部，最好能保留一薄層牙體以避免損傷鄰牙。
二是要注意鄰面的會(huì)聚角度，預(yù)備時(shí)車(chē)針要基本平行于牙體長(zhǎng)軸。
第二步 肩臺(tái)成型
后牙區(qū)因?yàn)閷?duì)美觀影響較小，在牙齒臨床冠高度足夠的情況下建議制備齦上肩臺(tái)或者是平齦肩臺(tái)。因?yàn)檠例X冠部粗大，向根部逐漸縮小。制備的肩臺(tái)越向根部延伸就會(huì)造成牙體組織更多的磨除。并且齦下肩臺(tái)會(huì)加大模型制取,臨時(shí)冠制作和粘接劑去除的難度，也就會(huì)相應(yīng)增加牙齦出現(xiàn)炎癥的幾率。所以不影響整體美學(xué)效果的區(qū)域都建議制備齦上肩臺(tái)或平齦肩臺(tái)。大家會(huì)發(fā)現(xiàn)備牙簡(jiǎn)單，取模簡(jiǎn)單，戴牙也簡(jiǎn)單。（So easy，媽媽再也不用擔(dān)心我的固定修復(fù)。）
排齦之后（視情況選用，大部分齦上肩臺(tái)可以不必排齦）使用直徑1.6mm的金剛砂球鉆，傾斜于牙體長(zhǎng)軸，球鉆的一半沒(méi)入牙體內(nèi)部，預(yù)備量為0.8mm。沿著牙齦緣的弧度緩慢推進(jìn)，一定要避免損傷牙齦。
第三步 （牙合）面預(yù)備
（牙合）面是后牙區(qū)牙齒預(yù)備的難點(diǎn)所在，在加工廠參觀時(shí)發(fā)現(xiàn)，90%的后牙（牙合）面都被預(yù)備成了一馬平川的大平面。完全忽視了后牙區(qū)的窩溝尖嵴所形成的凹凸有致的形態(tài)。
牙區(qū)也要做到按照牙體形態(tài)的均勻縮小。首先在（牙合）面窩溝區(qū)域制備定深溝，使用長(zhǎng)度為2mm的車(chē)針定深，定深時(shí)車(chē)針要垂直于所預(yù)備的斜面。
接下來(lái)在四個(gè)尖嵴上做定深溝，仍然是2mm的深度。制備定深溝要嚴(yán)格按照尖嵴的走向制備。
然后將（牙合）面定深溝之間的牙體磨除，建議從高（嵴上的定深溝）向低（窩溝區(qū)的定深溝）預(yù)備，預(yù)備之后要保留原有的he面形態(tài)。
第四步 頰舌側(cè)的預(yù)備
使用定深車(chē)針在頰舌側(cè)各制備定深溝，然后按定深溝的深度制備頰舌側(cè)牙體。在預(yù)備時(shí)不要損傷已經(jīng)成型的肩臺(tái)區(qū)域。
第五步 功能尖斜面的預(yù)備。忽略功能尖斜面的制備會(huì)造成修復(fù)體凸度加大并且容易在功能尖區(qū)域崩瓷。功能尖斜面的角度要按照原來(lái)牙體功能尖斜面的角度去制備。
第六步 精修拋光 使用較粗的紅標(biāo)車(chē)針和鎢鋼車(chē)針拋光。較粗的車(chē)針不容易形成飛邊，并且將各個(gè)獨(dú)立的牙面交匯的區(qū)域變得圓緩平滑。拋光時(shí)建議調(diào)低手機(jī)的轉(zhuǎn)速，能更精確的拋光肩臺(tái)，頰舌面，（牙合）面和功能尖斜面。
下面是按照流程預(yù)備的一顆上頜第一磨牙。尖嵴和窩溝形成了錯(cuò)落有致的（牙合）面形態(tài)。各個(gè)牙尖鮮明卻不突兀。
下面是患者的石膏模型。
和前牙一樣，在預(yù)備的過(guò)程中要反復(fù)使用導(dǎo)板去精確預(yù)備量。后牙區(qū)建議制作兩塊導(dǎo)板，一塊頰舌方向可以觀測(cè)頰舌和咬合面，另一塊主要觀測(cè)頰側(cè)預(yù)備量。
最終的目的仍然是要得到一個(gè)均勻縮小的預(yù)備體。
有時(shí)候臨床工作中下了很大功夫在牙體預(yù)備上，但是最終的石膏模型卻差強(qiáng)人意，直接影響了修復(fù)體的精確度甚至導(dǎo)致了修復(fù)的失敗。這時(shí)就要在排齦和取模方面尋找原因。下一期我們一起來(lái)交流怎樣通過(guò)排齦取模把基牙的形態(tài)更好的復(fù)制在模型上。
參考文獻(xiàn)
周銳 牙體預(yù)備智慧培訓(xùn)
《牙體預(yù)備基本原則（鑄造金屬和瓷修復(fù)體）》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第五期：排齦
經(jīng)過(guò)了前面幾期的交流，小伙伴們是不是對(duì)自己的預(yù)備水平更有信心了呢？但是預(yù)備出合格的基牙只是固定修復(fù)很多步驟中的一步，我們還需要將患者口內(nèi)情況復(fù)制到石膏模型上以便于技師的制作。
其中肩臺(tái)區(qū)域因?yàn)楹脱例l距離很近，當(dāng)制備齦下肩臺(tái)時(shí)，需要印模材料進(jìn)入到齦溝內(nèi)才能準(zhǔn)確復(fù)制出邊緣的形態(tài)。但是牙體預(yù)備后牙齦會(huì)覆蓋肩臺(tái)的邊緣，齦溝內(nèi)部會(huì)有血液和齦溝液的滲出，這些都影響印膜材的進(jìn)入。此時(shí)就需要排開(kāi)牙齦才能將肩臺(tái)區(qū)域的細(xì)節(jié)復(fù)制的更細(xì)致入微（牙醫(yī)就是一個(gè)糾結(jié)于細(xì)節(jié)的職業(yè)）。這一期我們一起交流排齦方面的知識(shí)。
修復(fù)體的邊緣可以位于3個(gè)區(qū)域：齦上、齊齦和齦下。其中齦上邊緣之所以被視為最有利于口腔健康的形式，是因?yàn)樵谘荔w預(yù)備、拋光、取模、試戴和粘固等治療的各個(gè)階段都更容易操作并減小了損傷牙齦的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于齦上邊緣美觀性能不好，常常被用在預(yù)備體的舌側(cè)。
齊齦邊緣美觀性能較好，常用于下頜磨牙及前磨牙的頰面。
齦下邊緣適合于對(duì)美觀性要求較高的病例、以及需要增加修復(fù)體高度和表面積以獲得更好的固位和抗力、邊緣有齲壞或舊充填物需要將肩臺(tái)根向移位以達(dá)到健康牙體組織的，還有預(yù)備牙有嚴(yán)重的根面牙本質(zhì)過(guò)敏的情況。
排齦的目的在于為印模材料提供充分的水平間隙。當(dāng)排齦方法得當(dāng)時(shí)，印模上會(huì)留有印模材料進(jìn)入牙體和牙齦之間的水平間隙內(nèi)形成的飛邊。這樣的印模灌注石膏之后，牙體和牙齦之間會(huì)有明顯間隙，方便了技師識(shí)別肩臺(tái)的止點(diǎn)。
排齦技術(shù)分為機(jī)械排齦，機(jī)械化學(xué)排齦和手術(shù)三種形式。機(jī)械排齦一般使用絲線(xiàn)棉線(xiàn)金屬圈，機(jī)械化學(xué)排齦一般使用浸入藥物的排齦線(xiàn)以止血或收縮血管。例如腎上腺素，硫酸鋁，硫酸亞鐵等。手術(shù)排齦包括旋轉(zhuǎn)刮除或電刀切齦。
臨床常用的是機(jī)械排齦，建議使用雙線(xiàn)排齦技術(shù)。在制備肩臺(tái)前用小號(hào)排齦線(xiàn)垂直排齦，預(yù)備結(jié)束之后用大號(hào)排齦線(xiàn)水平排齦一分鐘，在即將取模之前，將大號(hào)排齦線(xiàn)取出。小號(hào)排齦線(xiàn)保持在齦溝內(nèi)不必取出。
小號(hào)排齦線(xiàn)端端相接不能重疊。放入時(shí)不要置入過(guò)深，以剛剛完全沒(méi)入齦溝為宜。大號(hào)排齦線(xiàn)沒(méi)入齦溝一半即可，不必端端相接，舌側(cè)可以預(yù)留一段在齦溝外，方便取模前取出。
不管任何方式的排齦都可能對(duì)牙齦造成不可逆的損傷。有報(bào)道指出排齦時(shí)間超過(guò)15分鐘既有可能造成牙齦的永久性退縮。大家應(yīng)該盡量縮短排齦線(xiàn)在齦溝內(nèi)的時(shí)間。多顆牙齒預(yù)備時(shí)，可以先排一顆預(yù)備一顆，在預(yù)備下一顆時(shí)取出上一顆的排齦線(xiàn)。最后所有牙齒預(yù)備結(jié)束取模前再統(tǒng)一排齦。即便預(yù)備單顆牙齒時(shí)，也應(yīng)該盡量縮短排齦時(shí)間。應(yīng)該在分離鄰面和切端預(yù)備之后再行排齦。
排齦時(shí)要從鄰面開(kāi)始，因?yàn)猷徝嬗懈嗟难例l組織有利于置入排齦線(xiàn)。鄰面置入之后，用排齦器以鄰面為起點(diǎn)向頰側(cè)或舌側(cè)壓入排齦線(xiàn)。不管向頰側(cè)還是舌側(cè)都要一直按照一個(gè)方向排齦，如果排入一段之后向反方向排齦，則已經(jīng)壓入的排齦線(xiàn)有可能脫出。
排齦時(shí)器械的用力方向?yàn)橄蛲饧跋蛳?。可以理解為先將牙齦水平向拉開(kāi)然后就勢(shì)將排齦線(xiàn)輕壓入齦溝內(nèi)。不可以強(qiáng)行向下壓入。
排齦應(yīng)該是基本無(wú)痛的，統(tǒng)計(jì)表明正常的排齦力度成年女性應(yīng)該只有輕微不適感。如果患者表情痛苦的看著醫(yī)生，醫(yī)生應(yīng)該考慮是不是自己操作上存在問(wèn)題（而不是考慮是不是今天的頭型不帥氣）。
經(jīng)過(guò)良好的備牙和排齦，我們還需要用印模材料復(fù)制牙齒和軟組織的細(xì)節(jié)。并且灌注石膏模型以提供給技師去制作義齒。下一期我們將要一起研究模型制取方面的一些細(xì)節(jié)。
參考文獻(xiàn)：
周銳 牙體預(yù)備智慧培訓(xùn)
《口腔精密美學(xué)修復(fù) 臨床與工藝制作》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第六期：模型制取
經(jīng)過(guò)良好的備牙和排齦，我們還需要用印模材料復(fù)制牙齒和軟組織的細(xì)節(jié)，并灌注石膏模型以提供給技師制作義齒。這一期我們將要一起研究模型制取方面的一些細(xì)節(jié)。
印模材料可以粗略分為彈性和非彈性?xún)纱箢?lèi)。彈性材料包括可逆性水膠體（瓊脂），不可逆性水膠體（藻酸鹽），以及諸如聚硫化物，縮合型硅橡膠，聚乙烯硅氧烷和聚醚等合成材料。非彈性材料包括石膏，丁香油氧化鋅糊劑和蠟等。各種印模材料的流動(dòng)性，粘滯性，濕潤(rùn)性，彈性記憶，觸變性，空間穩(wěn)定性，抗撕裂強(qiáng)度，親水性，熱擴(kuò)展性和空間范圍等特征都不相同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。
1）藻酸鹽類(lèi)：印模表面清晰度和尺寸穩(wěn)定性較差，質(zhì)量不佳。一般只能用于對(duì)頜模型和研究模型印模的制取。
2）瓊脂類(lèi)：室溫狀態(tài)下以凝膠形式存在，水浴加熱到70℃由凝膠轉(zhuǎn)變?yōu)槿苣z，溫度在40～70℃保持溶膠狀態(tài)，此時(shí)具有良好的流動(dòng)性，可進(jìn)入口內(nèi)制取印模。該材料表面清晰度好、親水、價(jià)格低廉。但尺寸穩(wěn)定性差、組成成分80%以上為水，在空氣下很快脫水變形；強(qiáng)度差。臨床常采用瓊脂和藻酸鹽聯(lián)合印模法。
3）硅橡膠類(lèi)
縮合型硅橡膠，又稱(chēng)C型硅橡膠。優(yōu)點(diǎn)：表面清晰度良好，尺寸穩(wěn)定性一般，凝固后較軟，脫模較易。缺點(diǎn)：疏水，取印模時(shí)需嚴(yán)格吹干；聚合時(shí)有副產(chǎn)物乙醇產(chǎn)生導(dǎo)致變形，需盡快灌制模型。
加成型硅橡膠，又稱(chēng)A型硅橡膠，是目前臨床使用最廣泛的一種橡膠類(lèi)印模材。優(yōu)點(diǎn)：表面清晰度及尺寸穩(wěn)定性?xún)?yōu)異。缺點(diǎn)：疏水（新的產(chǎn)品增加了親水性），聚合后硬度較高，有的商品聚合后表面釋放氫氣，取印模后即刻灌注模型會(huì)在模型表面處產(chǎn)生蜂窩狀氣泡，需放置一段時(shí)間后再灌注模型。
聚醚橡膠類(lèi)。優(yōu)點(diǎn)：表面清晰度和尺寸穩(wěn)定性均優(yōu)異；親水。缺點(diǎn)：味苦；聚合后硬度高，脫模不易；易吸水變形。由于聚合后硬度高，特別適用于種植義齒、套筒冠、精密附著體的轉(zhuǎn)移印模制取。
臨床最常用的是加成型硅橡膠印模，當(dāng)然還有高大上的計(jì)算機(jī)掃描數(shù)字印模，說(shuō)肉眼掃描形成3D腦圖印模的肯定是科幻電影看多了。
只用一種材料取模時(shí)（比如只用藻酸鹽印膜材），很難精確的復(fù)制出邊緣完成線(xiàn)的細(xì)節(jié)，齦溝內(nèi)總是很難清晰精確。使用兩種不同黏滯度的材料在同一可塑期內(nèi)共同完成印模比較科學(xué)，其中低流動(dòng)性高硬度的putty材料制取整個(gè)牙弓的模型作為個(gè)別托盤(pán)，當(dāng)putty硬化后從口腔取出，用技工鉆或刀磨切印模。然后用高流動(dòng)性的材料去復(fù)制牙齒細(xì)節(jié)。由于不同流動(dòng)性的材料會(huì)有不同的收縮比，通過(guò)減少高流動(dòng)性的材料的厚度來(lái)降低模型的細(xì)微變形。相同的材料在不同的厚度下的收縮比也是不同的，所以最好能使硅橡膠輕體部分的厚度均勻一些，避免過(guò)厚的區(qū)域和過(guò)薄的區(qū)域的收縮比不同造成的細(xì)微變形。
取模的時(shí)機(jī)也很重要，強(qiáng)烈建議硅橡膠初印在牙體預(yù)備之前制取，因?yàn)檠荔w預(yù)備完成后會(huì)將牙體均勻的縮小，和初印上面沒(méi)預(yù)備的牙體外形形成了均勻的間隙，當(dāng)細(xì)印取模后細(xì)印的厚度也是均勻一致的。而且基牙區(qū)域就不用費(fèi)時(shí)費(fèi)力去修整。另外牙體預(yù)備之后再取初印也會(huì)加長(zhǎng)排齦線(xiàn)在齦溝內(nèi)的時(shí)間而增加牙齦受損的幾率（因?yàn)槌跤〉哪毯托拚夹枰獣r(shí)間）。
用pvc薄膜覆蓋在初印上取模的方法因?yàn)榭梢允÷孕拚∧Ｖ苽渑乓绲赖臅r(shí)間而受到很多醫(yī)生的喜愛(ài)，但是因?yàn)楸∧な芰髸?huì)產(chǎn)生很多皺褶，當(dāng)細(xì)印材料進(jìn)入皺褶后細(xì)印材料的厚度不均勻，而且脫模時(shí)牽拉容易導(dǎo)致皺褶區(qū)域的變形。所以還是使用修整印模的二次法比較科學(xué)。
首先制取牙體預(yù)備之前的初印，如果使用手調(diào)的初印材料護(hù)士需要洗凈雙手裸手或者戴PVC手套操作，但是不可以使用乳膠手套。（好啊，為了省手套讓我裸手調(diào)材料。下次遞器械小心會(huì)扎手哦?。┮?yàn)槿槟z手套會(huì)影響硅橡膠的內(nèi)聚，導(dǎo)致硅橡膠材料凝固遲緩甚至不凝固。
首先取出兩份相同體積的初印材料混合?；旌蠒r(shí)盡量使用第一指節(jié)，避免溫度高的區(qū)域接觸材料造成材料過(guò)快凝固。完全混合后用手心快速擠壓成一個(gè)粗條狀備用。
將托盤(pán)在患者口內(nèi)緩慢就位，就位時(shí)不要過(guò)度加壓造成初印材料的厚度過(guò)低。太薄的初印修整之后容易暴漏鋼托。暴漏托盤(pán)鋼托的初印，和細(xì)印上暴漏初印都是不合格的印模。
從口內(nèi)取出初印，使用手術(shù)刀片或者硅橡膠修整器進(jìn)行初印的修整。將初印的頰側(cè)和舌側(cè)用刀片修整掉均勻的一層，合面不需要調(diào)整，以提供給制取細(xì)印時(shí)穩(wěn)定的支持和就位時(shí)的手感。
修整之后的初印應(yīng)該保留牙齒合面，頰舌側(cè)光滑平緩沒(méi)有倒凹。
修整好初印之后進(jìn)行細(xì)印的制取。完成了備牙和第一層 排齦之后進(jìn)行第二層排齦，第二層較粗的排齦線(xiàn)一半沒(méi)入牙齦即可。粗線(xiàn)排齦一分鐘之后制取細(xì)印。
首先再在托盤(pán)內(nèi)注射，注射頭要沒(méi)入在材料內(nèi)部。
托盤(pán)上注射完畢后，注射口內(nèi)部位。醫(yī)生和護(hù)士配合，一個(gè)人負(fù)責(zé)緩慢取出排齦線(xiàn)，另一個(gè)人注射硅橡膠細(xì)印。取出一點(diǎn)排齦線(xiàn)馬上注射在齦溝內(nèi)。注射時(shí)注射頭要一直沒(méi)入在細(xì)印材料內(nèi)部以免形成氣泡。
注射完畢之后緩慢在口內(nèi)就位，速度過(guò)快的就位會(huì)導(dǎo)致印模上形成氣泡。
細(xì)印的凝固需要五分鐘的時(shí)間，提前取下會(huì)因?yàn)闋坷瓕?dǎo)致未完全凝固的材料變形。取出之后檢查印模是否透出初印的顏色以及基牙周邊是否有氣泡和不清晰的地方。
局部放大
合格的硅膠印模應(yīng)該清晰復(fù)制肩臺(tái)，齦溝。整體光滑，無(wú)氣泡，無(wú)變形。
檢查合格的硅橡膠印模需要放置一小時(shí)才能灌注石膏。因?yàn)橛械墓柘鹉z聚合后表面釋放氫氣，取印模后即刻灌注會(huì)在模型表面處產(chǎn)生蜂窩狀氣泡。
經(jīng)過(guò)備牙排齦和取模的仔細(xì)操作，灌注的石膏模型邊緣清晰銳利，基牙的肩臺(tái)區(qū)域和牙齦有明顯的分界線(xiàn)，良好的復(fù)制了基牙的形態(tài)。極大地方便了技師修整代型制作出精確的修復(fù)體。
但是，修復(fù)體除了形態(tài)逼真還需要有協(xié)調(diào)一致以假亂真的顏色，下一期我們一起研究修復(fù)過(guò)程中的比色。
參考文獻(xiàn)：
周銳 牙體預(yù)備智慧培訓(xùn)
《口腔精密美學(xué)修復(fù) 臨床與工藝制作》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第七期：比色
經(jīng)過(guò)了牙體預(yù)備排齦取模一系列工作，經(jīng)過(guò)了五到七天的等待之后，我們終于將修復(fù)體戴入患者口內(nèi)。這個(gè)時(shí)候患者的第一印象就是修復(fù)體顏色和周邊牙齒是否匹配。這個(gè)第一印象決定了患者的滿(mǎn)意度。很多時(shí)候患者是滿(mǎn)意的，但是醫(yī)生會(huì)覺(jué)得稍有遺憾（理想很豐滿(mǎn) 現(xiàn)實(shí)太骨感）。想要預(yù)備出自己滿(mǎn)意的基牙真心的不容易??！需要付出大量的時(shí)間和精力，也需要患者的大力配合。經(jīng)過(guò)了醫(yī)生護(hù)士患者技師共同努力才完成的修復(fù)流程，很多時(shí)候卻因?yàn)樾迯?fù)體的顏色留下缺憾（真心傷不起）。這一期我們一起來(lái)尋找精確比色的途徑。
首先來(lái)分析一下會(huì)影響到比色精確度的各種原因
主觀因素
1 色盲
2 年齡 眼睛中的角膜和晶狀體隨著年齡的增長(zhǎng)而變黃，會(huì)造成比色時(shí)棕黃色誤差（30歲開(kāi)始出現(xiàn)）。
3 視覺(jué)疲勞
4 營(yíng)養(yǎng) 黃斑變性被證實(shí)與攝入過(guò)高飽和脂肪食物有關(guān)。
5 情緒 情緒可以導(dǎo)致睫狀體收縮或擴(kuò)張從而影響瞳孔的直徑，會(huì)直接影響色彩的辨別。
6 藥物 酒精和咖啡因會(huì)影響對(duì)顏色的判斷能力。
7 兩眼差異 兩只眼睛視力不一樣的時(shí)候，這種差異會(huì)比較明顯。
客觀因素
1 照明情況
2 比色時(shí)機(jī)
3 對(duì)修復(fù)體材料的選擇
為了應(yīng)對(duì)以上三種客觀原因造成的顏色誤差，我們需要這樣做：
1 口腔科比色的最佳色溫是5500k，接近于晴天的早上10點(diǎn)或下午兩點(diǎn)時(shí)的陽(yáng)光。
所以比色時(shí)最好選擇在這兩個(gè)時(shí)間段左右。當(dāng)自然光不準(zhǔn)確時(shí)，需要使用5500k的顏色校正燈管。并定期用色溫表測(cè)試燈管色溫。
2 一定要在備牙之前比色，因?yàn)檠荔w在預(yù)備和取模后會(huì)脫水，與治療之前濕潤(rùn)狀態(tài)的牙齒產(chǎn)生色差。并且在備牙之后眼睛處于疲勞狀態(tài)，影響顏色的感知能力。
3 不同材料的光學(xué)特性不同。同樣是全瓷材料，氧化鋯的遮色能力較強(qiáng)，適合基牙顏色較深的情況。而鑄瓷的通透性更好，適合于活髓基牙需要體現(xiàn)牙齒通透美感的情況。
牙齒比色的常規(guī)步驟如下
1 自然光下病人擦去口紅或者其他影響比色的化妝，如病人穿著明亮的衣服，應(yīng)該用中性色的治療巾覆蓋。
2 評(píng)估將要制作修復(fù)體的尚存天然牙結(jié)構(gòu)（是活髓牙還是死髓牙或其他方式引起的變色牙）。這會(huì)影響到備牙的量和材料的選擇。
3 確定病人健康天然鄰牙的透明情況，以便修復(fù)體材料的選擇。
4 病人剛開(kāi)始就診就開(kāi)始比色，比色時(shí)間要短，最好不超過(guò)7s，同時(shí)比色時(shí)要在牙齒濕潤(rùn)的狀態(tài)下進(jìn)行。
5 使用多個(gè)比色板色型分析鄰牙或?qū)︻M牙的牙頸部、體部和切端的明度，先分析明度，其次是飽和度，最后是色相。
6 選中理想顏色后，將所選顏色明度最高和最低的色型置于比色天然牙旁邊用數(shù)碼單反相機(jī)拍照，傳遞給技師。
大家臨床常用的是Vita 3D比色板，很多醫(yī)生使用的方法是直接選擇看起來(lái)最接近的顏色，比如2R2.5或者2M2。其實(shí)這樣的順序容易產(chǎn)生很大的誤差。
每一塊比色板的盒子里廠家都裝有說(shuō)明書(shū)（很多醫(yī)生從不看說(shuō)明書(shū)，不管是樹(shù)脂材料還是比色板），如果你的比色板的放置是沒(méi)有順序或者拆成零件的，那么你肯定沒(méi)有閱讀過(guò)說(shuō)明書(shū)。
首先確定明度（明度 色彩相對(duì)明亮或暗的程度，反光越多，明度值越高。明度分級(jí)從純黑色最低值“0”到純白色最高值“10”。），比色板分為12345，五個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域一個(gè)明度，比如2L 2R 2M都是明度為2的區(qū)域，選擇一個(gè)接近比色牙齒明度的級(jí)別，然后選擇該級(jí)別中間的色型（M）
然后確定飽和度（色彩的強(qiáng)度或飽和程度和純度。某種特定色彩波長(zhǎng)的光反射越多，這種色彩飽和度越高即色彩更深更純。）在M組中選擇接近比色牙飽和度的色型（1到3）。
最后確定色相（用于表述牙齒或修復(fù)體的顏色，比如R偏紅 L偏黃）觀察第二步選出的色型與天然牙相比是否需要調(diào)整，比如偏黃或者偏紅。
用以上方法先確定明度和飽和度最后確定色相，在大多數(shù)病例中如果明度飽和度正確即使色相有誤差也可以達(dá)到基本滿(mǎn)意的效果。如果直接選擇2M2 3R2.5就可能在明度上出現(xiàn)錯(cuò)誤影響修復(fù)效果。
傳遞給技師的比色照片要包含基牙的鄰牙和所選色塊鄰近的色塊，并且要能看見(jiàn)比色板色塊上顏色的代碼。
有條件的也可以使用電子比色儀器作為比色的校對(duì)。
臨時(shí)牙，雖然只是臨時(shí)佩戴，但是功能不容小覷，是決定修復(fù)是否成功的重要一步。下一期我們一起研究臨時(shí)牙的用途以及如何做好臨時(shí)牙。
參考文獻(xiàn)《口腔美學(xué)比色》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第八期：臨時(shí)冠
在完成了牙體預(yù)備之后患者通常需要等待一周左右才能戴用義齒，在這段時(shí)間內(nèi)需要戴用臨時(shí)修復(fù)體。一個(gè)合格的臨時(shí)修復(fù)體應(yīng)該滿(mǎn)足以下要求：
1保護(hù)牙髓 臨時(shí)修復(fù)體邊緣要高度密合，避免冷熱對(duì)牙髓的刺激。
2維持基牙位置 保持基牙的位置，避免基牙出現(xiàn)小的位置變化。否則在復(fù)診時(shí)需要對(duì)最終修復(fù)體進(jìn)行修改或者返工重做。
3咬合關(guān)系正確 咬合關(guān)系正確的臨時(shí)修復(fù)體可以使患者感覺(jué)舒適，減少基牙位移，防止顳下頜關(guān)節(jié)或神經(jīng)肌肉功能失調(diào)。
4易于清潔 臨時(shí)修復(fù)體的材料和外形必須方便患者保持清潔。避免出現(xiàn)牙齦或者牙周方面的問(wèn)題。
5邊緣合適 臨時(shí)修復(fù)體的邊緣不能刺激到牙齦組織。避免引起牙齦增生或者退縮。
6有足夠的強(qiáng)度和固位力 臨時(shí)修復(fù)體的強(qiáng)度要能承受正常的咬合力，在戴用最終修復(fù)體之前行使咀嚼功能。
7美觀 在有些病例特別是前牙區(qū)，臨時(shí)修復(fù)體必須有良好的美學(xué)效果。
臨床上常使用印模法制作臨時(shí)冠，這個(gè)方法操作簡(jiǎn)單，相比傳統(tǒng)的使用自凝樹(shù)脂在口內(nèi)直接堆塑或者口外取模制作都會(huì)節(jié)省很多工作時(shí)間，同時(shí)臨時(shí)修復(fù)體的形態(tài)會(huì)更逼真。
臨時(shí)冠常使用丙烯酸樹(shù)脂臨時(shí)冠材料制作，優(yōu)點(diǎn)是聚合過(guò)程產(chǎn)熱很少對(duì)牙髓刺激小并且沒(méi)有異味，聚合之后易于拋光強(qiáng)度良好。大家都有過(guò)把自凝放到患者嘴里后患者表情痛苦的問(wèn)是不是用了“哥倆好”的經(jīng)歷吧？自凝樹(shù)脂如果口內(nèi)直接制作操作不當(dāng)會(huì)應(yīng)為過(guò)高的溫度損傷牙髓和牙齦組織。（溫度有多高？摸起來(lái)都燙手?。。?/span>
印模法的印模一般使用硅橡膠重體制作，也可以使用藻酸鹽印模材料（成本低但是穩(wěn)定性差容易變形）。印模法適合于患者需要預(yù)備的基牙比較完整的情況，未經(jīng)預(yù)備的基牙或者制作的診斷蠟型都滿(mǎn)足以上條件。如果基牙有大的缺損則需要制取印模后灌注石膏模型，在模型上恢復(fù)缺損之后以模型為基礎(chǔ)制取臨時(shí)冠的印模。
制取印模之后進(jìn)行常規(guī)的牙體預(yù)備程序，然后修整硅膠印模，使印模可以在口內(nèi)順利復(fù)位。用調(diào)刀按比例調(diào)合樹(shù)脂材料并放入專(zhuān)用的大口注射器內(nèi)。
將樹(shù)脂材料緩慢注射到硅橡膠印模的基牙區(qū)域，從切端開(kāi)始注射，注射頭一直沒(méi)入在樹(shù)脂材料內(nèi)以免產(chǎn)生氣泡。
將托盤(pán)緩慢的在口內(nèi)復(fù)位。然后計(jì)時(shí)四分鐘。
到時(shí)間后輕輕取下托盤(pán)，大部分情況下樹(shù)脂臨時(shí)冠會(huì)留在基牙上，如果留在硅橡膠托盤(pán)內(nèi)部，需要輕輕取出后放入口內(nèi)基牙上。
多余的樹(shù)脂材料需要去除干凈，尤其是進(jìn)入到鄰牙的牙齦乳頭區(qū)域的樹(shù)脂材料容易被忽略。
臨時(shí)冠的邊緣要和肩臺(tái)高度密合，并且要高度拋光以免刺激牙齦。邊緣和表面的拋光時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)剛制作好的臨時(shí)冠表面有一層油狀物質(zhì)很滑，可以用酒精棉擦拭去除油狀物質(zhì)。如果臨時(shí)冠有氣泡，可以再調(diào)一份樹(shù)脂材料將缺損處修補(bǔ)，也可以直接用光固化樹(shù)脂修補(bǔ)。
制作完成的臨時(shí)冠需要檢查鄰接和咬合，如果有問(wèn)題及時(shí)調(diào)磨。
制作完成的臨時(shí)冠在口內(nèi)使用臨時(shí)粘接劑粘接。如果最終修復(fù)體準(zhǔn)備使用樹(shù)脂類(lèi)粘接劑的話(huà)，在粘接臨時(shí)冠時(shí)就不能使用含有丁香油成分的臨時(shí)粘接劑。
經(jīng)過(guò)了牙體預(yù)備,比色，取模，臨時(shí)冠制作之后，只待最終修復(fù)體完成后粘接固位。下一期我們將要一起研究最終修復(fù)體的粘接。
參考文獻(xiàn)《固定義齒修復(fù)學(xué)精要》
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第九期：修復(fù)體的粘接
修復(fù)體制作完成后，經(jīng)過(guò)口內(nèi)試戴調(diào)改，進(jìn)行必要的拋光上釉等處理。接下來(lái)就需要使用不同的粘接材料將修復(fù)體粘接在基牙上。
常見(jiàn)的粘接材料包括磷酸鋅水門(mén)汀、玻璃離子水門(mén)汀、聚羧酸鋅水門(mén)汀和樹(shù)脂水門(mén)汀。磷酸鋅水門(mén)汀、玻璃離子水門(mén)汀、聚羧酸鋅水門(mén)汀對(duì)牙釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度為9MPa左右，對(duì)牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度為3MPa左右，適合于粘接一般的全冠、冠橋和鑄造樁核等具有良好機(jī)械固位力的修復(fù)體。對(duì)于全瓷貼面、瓷嵌體、纖維樁等機(jī)械固位力弱的修復(fù)體，需要有更強(qiáng)粘接力的粘接劑。樹(shù)脂水門(mén)汀的粘接力明顯高于傳統(tǒng)的水門(mén)汀粘接劑，硬固后的抗壓縮強(qiáng)度接近300MPa與牙本質(zhì)的抗壓縮強(qiáng)度接近，粘接后對(duì)強(qiáng)度較低的全瓷修復(fù)體能夠給予加強(qiáng)，減少折裂幾率，并且有不溶于唾液的優(yōu)點(diǎn)，因此適合于粘接自身機(jī)械固位力弱和強(qiáng)度較低的修復(fù)體。
樹(shù)脂水門(mén)汀從固化形式上分為化學(xué)固化、光固化、雙重固化三大類(lèi)?；瘜W(xué)固化樹(shù)脂水門(mén)汀兩組分混合后自行固化，適合不透光的金屬修復(fù)體；光固化的樹(shù)脂水門(mén)汀只有單一組分經(jīng)過(guò)光激活發(fā)生固化，適用于透光性好的瓷貼面瓷嵌體等；雙重固化的樹(shù)脂水門(mén)汀兩組分為基質(zhì)和催化劑，混合后在光的激發(fā)下快速的光固化，在催化劑的作用下光照不到或光照不足的位置繼續(xù)發(fā)生化學(xué)固化，適合于部分透光的全瓷修復(fù)體和纖維樁等。
修復(fù)體在使用樹(shù)脂粘接劑粘接之前，需要進(jìn)行排齦。
排齦的作用：
1 使牙齦輕微退縮，暴漏基牙肩臺(tái)邊緣，有利于清潔和拋光。
2 阻擋粘接劑過(guò)多進(jìn)入齦溝內(nèi)。
3 減少齦溝液對(duì)粘接的影響。
基牙的酸蝕處理、粘接劑涂抹和瓷修復(fù)體的氫氟酸酸蝕、硅烷藕聯(lián)劑處理以及瓷粘接劑的處理都能極大的增強(qiáng)粘接力。需要嚴(yán)格按照所用粘接劑品牌的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行處理。
樹(shù)脂粘接劑完全不溶于唾液，必須將多余的粘接劑處理干凈以免對(duì)牙周組織產(chǎn)生刺激。
在基牙和鄰牙之間放置牙線(xiàn)
修復(fù)體就位后在各粘接面和邊緣光照3秒，樹(shù)脂初步硬固后就開(kāi)始清潔。如果完全硬固之后樹(shù)脂粘接劑很難完全清除。
取出牙線(xiàn)和排齦線(xiàn)，可以帶出一部分粘接劑，降低清理的難度。
徹底清理修復(fù)體的邊緣，去除所有粘接劑。
然后進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間光照，令粘接樹(shù)脂徹底固化。
從最初的設(shè)計(jì)、導(dǎo)板制作、車(chē)針的選擇、到牙體的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)備、修復(fù)體顏色的比對(duì)、臨時(shí)牙的制作、直到最后的粘接固位，每個(gè)步驟都傾注了醫(yī)生和技師的心思。一絲一毫的雕琢，細(xì)致入微的堆砌。一絲不茍，是對(duì)專(zhuān)業(yè)的信仰；兢兢業(yè)業(yè)，是對(duì)患者的尊重。
牙科是專(zhuān)業(yè)知識(shí)指引下的手藝活兒，需要用心去做。
很多時(shí)候我們不該滿(mǎn)足于僅僅恢復(fù)患者的口腔功能，還要恢復(fù)或優(yōu)化美學(xué)效果?；颊哐例X的顏色和細(xì)節(jié)如何傳遞給技師？患者術(shù)前術(shù)后的對(duì)比效果如何實(shí)現(xiàn)？同行之間交流時(shí)信息的傳遞如何更明了？患者術(shù)前的交流溝通如何更高效？這些問(wèn)題都可以通過(guò)口腔數(shù)碼攝影來(lái)解決。
結(jié)束了整個(gè)修復(fù)流程的交流，我們下一期一起關(guān)注口腔數(shù)碼攝影的知識(shí)。
參考文獻(xiàn)《口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)戰(zhàn) 劉峰》。
本文使用粘接流程照片來(lái)至德藝口腔曹永翠醫(yī)師。
[淺談口腔固定修復(fù)流程]第十期：口腔數(shù)碼攝影
結(jié)束了整個(gè)固定修復(fù)流程的分享，不知道大家有收獲嗎？
感謝大家的閱讀和關(guān)注。有不少同道加了我的微信號(hào)，很高興和大家一起研究，共同進(jìn)步。
這一期主要是分享一些口腔攝影方面的內(nèi)容。會(huì)以大量圖片為主。那么問(wèn)題來(lái)了，口腔攝影究竟有哪些作用呢？
首先是病例資料的保存，每個(gè)牙醫(yī)都像下面圖片里的小花兒，從含苞待放到蓓蕾初放到花團(tuán)錦簇。
我有兩大箱子的石膏模型，里面有我的第一顆全瓷冠備牙模型，有第一顆嵌體第一顆瓷貼面，也有一些做的滿(mǎn)意或者不滿(mǎn)意的病例的模型。通過(guò)觀察每一個(gè)階段的模型能看到我緩慢成長(zhǎng)的過(guò)程。
但是確實(shí)占用很大空間，在搬運(yùn)過(guò)程中難免出現(xiàn)磕碰損壞。我也有很多的病例圖片，因?yàn)閳D片不占用空間，不易損壞可以長(zhǎng)期大量保存。完整的術(shù)前照片、術(shù)中治療步驟、術(shù)后遠(yuǎn)期效果照片方便我們回顧分析病例，使專(zhuān)業(yè)水平快速提高。加上圖片的放大功能，一些小的細(xì)節(jié)比石膏模型更容易發(fā)現(xiàn)。下面圖片是蜻蜓的復(fù)眼，微距鏡頭可以捕捉到人眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)。
口腔攝影另一個(gè)作用是交流溝通。包括了醫(yī)患之間的溝通，比如讓患者觀看你之前做的和患者疾病情況類(lèi)似的病例圖片。還有醫(yī)技之間的溝通，牙齒上一些紋理石膏模型可以傳達(dá)，但是白堊色以及透明區(qū)的傳達(dá)還是照片更靠譜。
口腔攝影也是重要的法律依據(jù)，由于患者忘了治療之前牙齒的情況所產(chǎn)生的糾紛，最有力的保護(hù)自己的武器就是術(shù)前的圖片。
接下來(lái)的問(wèn)題是我們?nèi)绾稳〉酶哔|(zhì)量的口腔攝影圖片。首先來(lái)了解一些口腔數(shù)碼攝影的術(shù)語(yǔ)。
口腔數(shù)碼攝影不同于創(chuàng)意攝影，創(chuàng)意攝影可以大量應(yīng)用背景的虛化以突出主體。
口腔攝影主要目的是真實(shí)準(zhǔn)確的記錄患者口內(nèi)的情況，各項(xiàng)數(shù)值的設(shè)定也很單一。光圈基本設(shè)定位小光圈大景深。光圈在F22、F25、F29。感光度設(shè)定為200。如果微距鏡頭是百微（尼康105微），快門(mén)速度設(shè)為1/100秒。面部肖像照的設(shè)定一般是光圈F8、感光度200、快門(mén)速度1/100秒。
至于口腔攝影的器材，單反相機(jī)機(jī)身加上微距鏡頭和環(huán)形閃光燈是必不可少的。下面圖片四套相機(jī)是單位四個(gè)醫(yī)生自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的，牙醫(yī)需要舍得對(duì)自己投資。
攝影界有句名言，“最重要的不是相機(jī)前面的鏡頭而是相機(jī)后面那個(gè)頭”。我們應(yīng)該充分肯定高檔器材的優(yōu)越性能，但是口腔攝影更重要的是攝影者對(duì)于攝影方法的掌握和圖片的標(biāo)準(zhǔn)拍攝。器材方面量力而行就好。目前入門(mén)級(jí)的單反機(jī)身加上微距鏡頭（佳能百微，尼康105微）加上專(zhuān)業(yè)的環(huán)形閃光燈完全可以滿(mǎn)足口腔攝影的要求。當(dāng)然，土豪隨意。
還有一些口腔攝影專(zhuān)用的配件，比如拉勾、反光板和黑背景也是必不可少的。
口腔攝影拍攝者站立在患者12點(diǎn)位置，這個(gè)方法比站在九點(diǎn)位置拍攝更不容易出現(xiàn)畫(huà)面的偏斜。
握持相機(jī)的姿勢(shì)也需要注意，避免握持不穩(wěn)帶來(lái)的機(jī)身抖動(dòng)畫(huà)面模糊。
口角拉鉤放置時(shí)如果直接用手指分開(kāi)口唇來(lái)放置患者通常會(huì)有不適感。可以在下唇區(qū)域放置，然后旋轉(zhuǎn)到口角。放置阻力小，患者舒適度高。
掌握了以上的知識(shí)，我們一起進(jìn)入基本口內(nèi)照片和面部照片拍攝方法的學(xué)習(xí)。
首先是全牙弓咬合影像，需要注意的是he平面和照片水平面的吻合。
然后是側(cè)位咬合影像，注意角度，尖牙位置放置在圖片中心。
咬合面影像要注意的是第一磨牙咬合平面與焦點(diǎn)吻合，另外盡量避免拉鉤和口唇對(duì)照片的影響。拍攝下頜時(shí)要讓患者將舌體縮到反光板后方。
局部紋理牙齒顏色的細(xì)節(jié)需要靠1：1局部圖片來(lái)傳遞。將黑背景板放置在牙齒后方，調(diào)整鏡頭比例1:1。
面部肖像照片包括正面自然放松照、正面微笑和大笑照片、側(cè)面照片和兩側(cè)的45度照片。需要注意的是患者需要保持頭、背、肩的直立。拍攝時(shí)以患者瞳孔連線(xiàn)確定照片的平面。
結(jié)束了這一期的分享，下一期是整個(gè)系列文章的總結(jié)。感謝每一位閱讀者，請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注。
參考文獻(xiàn)《口腔美學(xué)修復(fù)臨床實(shí)戰(zhàn) 劉峰》。
從第一期[淺談口腔固定修復(fù)流程]開(kāi)始分享，70天左右的時(shí)間里，我收獲了很多。為了不辜負(fù)各位閱讀者我查閱了很多專(zhuān)業(yè)書(shū)籍，有些以前看過(guò)卻沒(méi)有精讀的書(shū)籍也找了出來(lái)。我從中收獲了很多很多，會(huì)做、會(huì)說(shuō)出來(lái)、能寫(xiě)出來(lái)三者之間有很大的距離。在寫(xiě)作的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了很多自己的不足，這些都讓我成長(zhǎng)。這段時(shí)間經(jīng)常會(huì)熬夜到兩三點(diǎn)鐘，經(jīng)常對(duì)著電腦因?yàn)橐痪湓?huà)該怎么表達(dá)而苦苦思索，也因?yàn)橐粋€(gè)圖片如何更清晰的體現(xiàn)觀點(diǎn)而絞盡腦汁。但是興趣所在，累也不覺(jué)得累，但愿大家能通過(guò)閱讀有所收獲。
感謝每一個(gè)閱讀者，你們給我的意見(jiàn)和建議幫助我成長(zhǎng)，你們給我的鼓勵(lì)和贊許激勵(lì)我前進(jìn)。我們都是熱愛(ài)技術(shù)的同道。我們都是專(zhuān)業(yè)道路上的同路人。
以下是對(duì)我?guī)椭艽蟮囊晃焕蠋煟泪t(yī)周銳給我的寄語(yǔ)。和大家共勉。
贈(zèng)葉君：用心踐行使命，用力擔(dān)負(fù)責(zé)任，用愛(ài)播灑靈魂，做一個(gè)有結(jié)果的傳播者?。茕J醫(yī)生寄語(yǔ)
感謝德藝口腔的同事們的大力協(xié)助，他們有張昕、苗銘、曹永翠、辛荷、潘晶、高越、鞏文慧、劉鑫，整個(gè)寫(xiě)作過(guò)程中離不開(kāi)大家的大力幫助和配合。
還要感謝樹(shù)脂模型，每一期都做出了貢獻(xiàn)。
最后，學(xué)一下武俠片里的對(duì)白：青山常在，綠水長(zhǎng)流。后會(huì)有期。
本文由牙醫(yī)黃葉君原創(chuàng)，歡迎原文轉(zhuǎn)載。
