牙槽嵴低平患者進(jìn)行全口義齒修復(fù)
近期修復(fù)了幾例牙槽嵴低平患者，有一些工作的感觸以及最近的學(xué)習(xí)總結(jié)與大家共享。
在臨床上，上頜牙槽嵴低平的患者，義齒戴入的總體效果還可以，但問題多出現(xiàn)在下頜。原因大約有以下幾個：
一、由于下頜義齒與牙槽嵴的接觸面積只有上頜的一半左右，其大氣壓力和吸附力也只有上頜的一半左右，但下頜義齒的邊緣線較長，其受到唇頰舌肌的不利因素比上頜要多。
二、很多患者的下頜牙槽嵴平坦甚至呈凹形，系帶附著點(diǎn)接近牙槽嵴頂或與之平齊。當(dāng)肌、系帶運(yùn)動時，非常容易破壞義齒的邊緣封閉，造成義齒脫位。
三、由于患者的下頜前庭溝和舌溝變淺，導(dǎo)致下頜義齒基托的伸展受限。另外其牙槽嵴表面的黏膜較薄，無彈性，義齒受壓后容易造成疼痛。
四、很多患者由于牙齒長期缺失，或長期佩戴不良的義齒，導(dǎo)致舌體代償性增大。
這些情況都為下頜義齒的修復(fù)增加了難度。
我的修復(fù)思路是從以下幾點(diǎn)入手，采取靈活變通的應(yīng)對方法。
一、首先認(rèn)真檢查患者的口腔情況，觀察患者牙槽嵴的高度；覆蓋黏膜的情況；頰側(cè)黏膜反折處以及舌側(cè)口底的可利用范圍；舌體是否代償性增大；是否有舌后縮等情況；是否有口干、唾液分泌減少等癥狀。
通過對患者的觀察了解，在后續(xù)的工作中才能做到心中有數(shù)。
做全口義齒是一環(huán)套一環(huán)的事情，一個環(huán)節(jié)的偏差都將導(dǎo)致下步的連續(xù)偏差。所以很多的步驟都應(yīng)該提前做好，如果靠下步的工作去彌補(bǔ)上步的失誤，那將是很麻煩的事情，最終的效果往往不理想。
我也曾把全口義齒的制作過程比作木桶原理，木桶盛水的多少取決于其最短的一塊木板。
二、將原義齒戴入患者口中，觀察原義齒的固位以及穩(wěn)定等情況。分析原義齒的不足之處，必要時可借助印模材料進(jìn)行直觀的分析。
觀察患者是否有下頜前伸、偏側(cè)咀嚼等習(xí)慣，客觀的分析原義齒未取得滿意效果的原因。
根據(jù)患者的現(xiàn)實(shí)情況，告知新的修復(fù)體可能達(dá)到的最佳效果。
三、一幅合格的全口義齒最關(guān)鍵的步驟是制取準(zhǔn)確的功能性印模。
讓全口義齒的基托與口腔黏膜緊密廣泛地接觸，使唇、頰、舌側(cè)邊緣與活動時的黏膜皺襞和系帶相吻合，充分的利用大氣壓力和吸附力而獲得固位。
下頜的舌翼區(qū)應(yīng)取到位，這對于牙槽嵴低平患者的義齒固位非常重要。
這一步做不好，下面的步驟做的再好都無法彌補(bǔ)。一幅合格的全口義齒就像是做乘法，一步出現(xiàn)嚴(yán)重失誤都將導(dǎo)致最終的得數(shù)為零。
取得比較完整的初印模。
石膏模型上畫個別托盤邊緣線，填倒凹。
模型上鋪一層薄蠟。
用自凝基托樹脂制作個別托盤，并在上頜托盤上打孔。
將個別托盤放入患者口腔中檢查其邊緣是否伸展到位。
下頜個別托盤應(yīng)穩(wěn)定不上浮。
再用上、下頜個別托盤上加少量印模材料，經(jīng)充分的肌功能修整后取終印模，檢查印模邊緣伸展及封閉情況。
制取的下頜終印模。
四、灌制模型時盡量用硬石膏，這樣的石膏模型膨脹系數(shù)小，能保證義齒的準(zhǔn)確性和強(qiáng)度。在灌制模型時，要注意把石膏灌制在印模邊緣外側(cè)少許，以在石膏模型上記錄下黏膜反折區(qū)。
患者原有的上頜義齒也可作為個別托盤使用。
記錄下的黏膜反折區(qū)。
在制作蠟型時要有效的利用這一區(qū)域，才能取得良好的邊緣封閉作用。
五、定頜位關(guān)系是很多臨床醫(yī)生頭痛的事情，因?yàn)檫@牽扯到患者的理解和配合程度。在定頜位關(guān)系之前應(yīng)首先觀察患者的面型以及下頜的運(yùn)動情況。
定垂直距離時寧低勿高，對下頜牙槽嵴條件差的患者要適當(dāng)將垂直距離減小約1~3 mm。
如果定頜位關(guān)系用的是蠟基托，一定要注意加固蠟基托。
讓患者做咬合動作之前一定要事先告知患者用力要均勻，避免患者用力過大導(dǎo)致蠟托變形，一旦蠟托與黏膜不密合要及時進(jìn)行處理。
定頜位關(guān)系容易出現(xiàn)的失誤是：第一次咬合出現(xiàn)錯誤，這時在蠟堤上已經(jīng)留下了印跡。一旦發(fā)現(xiàn)這樣的情況，要及時去除原印跡，避免原印跡對患者的下頜運(yùn)動產(chǎn)生錯誤的引導(dǎo)。
還有很多牙醫(yī)用上下頜一次定位法，這樣下頜的蠟托是在黏膜受壓的狀況下取得的印跡，當(dāng)合托轉(zhuǎn)移到石膏模型上容易放不到位，導(dǎo)致頜位關(guān)系出現(xiàn)誤差。
牙槽嵴低平患者應(yīng)做自凝樹脂基托以增強(qiáng)其在口內(nèi)的穩(wěn)定性。
患者在正中咬合時，不但要檢查上下合堤咬合面是否接觸緊密，還要求基托與相應(yīng)部位的黏膜接觸也是緊密的。把合托放到石膏模型上，也要求臘托與石膏模型各個部分的接觸都是緊密的。
定頜位關(guān)系的方法有很多種，可根據(jù)患者的情況以及醫(yī)生的工作習(xí)慣靈活掌握。有些醫(yī)生采用兩種方案配合使用的方法，如醫(yī)生雙手放在患者的兩側(cè)顳部，讓患者做卷舌后舔或邊咽唾液邊做咬合動作，醫(yī)生可根據(jù)患者兩側(cè)顳肌的肌力是否一致，判斷其頜位關(guān)系是否正確。
如果醫(yī)生遇到實(shí)在棘手的患者，很多的方法都不奏效，可讓患者不停的做咬合動作，直到患者相關(guān)的肌肉疲勞后，下頜自然可回到正確的咬合位置上。
六、義齒的排牙。排牙是技術(shù)含量高、難度較大的一項(xiàng)工作，它牽涉到方方面面的問題：排牙時要從整體的方面來考慮，靈活的來分析、處理問題，不能只局限在一個原理定式中。
排牙時要照顧到唇頰舌的位置關(guān)系；還要正確確定合平面的高低；應(yīng)形成合適的補(bǔ)償曲線、橫合曲線；另外義齒正中咬合時合面能否均勻廣泛地接觸；是否有早接觸；前伸、側(cè)向合是否能達(dá)到平衡合等等因素，都會影響到義齒的固位和穩(wěn)定。
在牙槽嵴低平患者的處理上，為了照顧下頜義齒的固位，可以將合平面適當(dāng)降低少許；選用牙間斜度較小的人工牙。
按照生物力學(xué)原理，應(yīng)在“中性區(qū)”位置排牙；上前牙應(yīng)排成淺覆合、淺覆蓋的關(guān)系；前牙排在牙槽嵴頂略偏唇側(cè)；上后牙排在牙槽嵴頂略偏頰側(cè)；下后牙排在牙槽嵴頂略偏舌側(cè)。
形成與頜弓一致牙弓弧度，有利于發(fā)揮唇頰舌肌的夾持力。
七、義齒的基托處理。
【唇、頰側(cè)基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上頜基托頰側(cè)呈向下外的凹面，下頜基托頰側(cè)呈向上外的凹面。
下頜前磨牙區(qū)要窄，下頜磨牙區(qū)義齒的基托應(yīng)在相應(yīng)頰側(cè)緩沖區(qū)處形成一個寬的頰側(cè)翼緣。
舌側(cè)切牙處基托邊緣須淺而薄，在尖牙及前磨牙處須淺而稍厚。這樣充分利用唇、頰及舌的肌肉對抗作用，增強(qiáng)義齒的固位。
下頜基托的舌翼區(qū)盡可能向下伸展到位，伸展可以到下頜舌骨嵴或超過下頜舌骨嵴。下頜舌骨嵴后的倒凹可被充分利用，有利于下頜牙槽嵴過度吸收患者義齒的固位和功能恢復(fù)。
舌側(cè)磨牙區(qū)及伸入下頜舌骨嵴后間隙的倒凹區(qū)部分基托要薄，并且使整個磨光面呈符合舌體形態(tài)的凹面弧形。
下頜頰棚區(qū)的基托外形應(yīng)呈凸面形，這樣不但有利于發(fā)揮頰肌的挾持固位作用，同時還可以避免此處積存食物。】
（該段是我摘錄整理網(wǎng)絡(luò)上的資料，個別地方略微有所改動，請?jiān)髡咭娬彙ｊP(guān)于義齒的基托有很多地方我也沒有處理好。）
基托邊緣要與唇頰黏膜以及口底黏膜的反折區(qū)相接觸。
邊緣要有一定厚度,呈圓鈍狀。
八、義齒的合型處理。
{義齒的合型是影響義齒穩(wěn)定的重要因素，因?yàn)榱x齒是靠人工牙接觸而發(fā)揮作用的。
在咀嚼肌幾千克至幾十千克的作用下，上頜義齒的合面是受力平臺，承力并產(chǎn)生反作用力。咀嚼肌收縮的力量決定了合力的大小，下頜運(yùn)動的方向決定了力的方向。一旦產(chǎn)生不利于義齒穩(wěn)定的側(cè)向力，這時基托的大氣壓力、吸附力、唇頰舌肌的肌力等等都抵抗不了，是造成義齒不穩(wěn)定的主要原因。
松動的義齒基托組織面只有局部與黏膜接觸，極易引起壓痛和潰瘍，而松動疼痛狀態(tài)下的義齒是無法正常咀嚼的。}
這是我修復(fù)的一例牙槽嵴低平患者，采用的是滬鴿公司出品的無尖牙。
患者戴入后的穩(wěn)定性很好。
但患者總感到義齒咀嚼效率不高，吃飯時下頜黏膜常常疼痛。讓患者復(fù)診，患者說她戴了幾十年的假牙，這點(diǎn)事情自己就搞定了，用刀子修改后就不再復(fù)診了。（不建議患者自己修改處理。）
同患者的家屬進(jìn)行了回訪，感到患者在使用中還是不太滿意。
后來接觸長正中合型。長正中合型建立了近遠(yuǎn)中向≥4mm，頰舌向≥3mm的寬容度，大大減少了咬合時產(chǎn)生側(cè)向力的機(jī)會。正常的下頜運(yùn)動不論是前伸還是側(cè)向，多不會超過此范圍。在此范圍內(nèi)，牙尖不與牙尖斜面接觸，閉口末接觸于窩底，每一次咬合的合力只產(chǎn)生垂直向力，合力可均勻、同時地分布到全部承托區(qū)。}（摘自徐軍老師的著作）詳見：
這是滬鴿公司生產(chǎn)的長正中合型牙齒。
這是我用長正中合型修復(fù)的全口義齒。
排牙時嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行，咬合接觸點(diǎn)很接近書上的要求。
制作完成的義齒。
患者戴入后，感到義齒穩(wěn)定性明顯的增強(qiáng)了。
經(jīng)過簡單的調(diào)合后，患者戴走適應(yīng)。
一個星期后復(fù)診，經(jīng)檢查只有左下頜頰、舌側(cè)有兩個壓痛點(diǎn)，調(diào)改后不再疼痛。
另外，她感到下頜還有些松動。經(jīng)檢查，我認(rèn)為是下頜義齒與頰側(cè)的黏膜空間有些大，唇頰側(cè)的黏膜沒有對義齒形成夾持力，經(jīng)襯墊處理后，能明顯的感到義齒的穩(wěn)定性以及吸附力增加了。
中午與患者一起吃午飯，患者對義齒的咀嚼效率也很滿意，戴走后兩個月至今沒有再復(fù)診。
借這篇博客，對郭天文教授以及徐軍教授等很多的專家學(xué)者為全口義齒進(jìn)行長期不懈的研究和實(shí)踐表示敬佩。
來源：高端口腔社群
