作者：美國道森學(xué)院 彼得.道森
翻譯：北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科 柴金友 葛春玲
近幾年來，牙醫(yī)對(duì)于垂直距離（vertical dimension of occlusion, VDO）的許多認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了改變。理解VDO的基本概念可以幫助牙醫(yī)合理制訂治療計(jì)劃；而對(duì)VDO概念理解不足則可能導(dǎo)致診斷失誤、不必要的過度治療甚至治療失敗。
昨天的微信中我們介紹了口頜系統(tǒng)平衡的概念和如何決定改變咬合垂直距離，詳情請(qǐng)戳→【功能修復(fù)】如何利用垂直距離解決好臨床問題——Peter E. Dawson博士，今天我們將繼續(xù)介紹有關(guān)垂直距離的常見錯(cuò)誤。
有關(guān)垂直距離的常見錯(cuò)誤
通過“舒適”與否決定VDO
關(guān)于VDO常見的錯(cuò)誤之一：建議患者戴用抬高垂直距離的牙合墊或者臨時(shí)修復(fù)體，通過檢查患者耐受與否來驗(yàn)證VDO改變是否合理。這種做法沒有必要，而且是錯(cuò)誤的。VDO與舒適度無關(guān)，只要消除了正中關(guān)系和側(cè)方咬合的牙合干擾，抬高、降低或者回復(fù)到原來VDO對(duì)患者的舒適度都沒有影響。這也是為什么可以通過改變VDO來獲得理想牙合關(guān)系。而且，肌肉會(huì)讓改變后的VDO回復(fù)到升頜肌群最適的可重復(fù)收縮長度。這個(gè)過程中，患者不會(huì)產(chǎn)生任何不適。事實(shí)上，患者很少感覺到牙槽骨的增高或降低，臨床上可能需要牙醫(yī)進(jìn)行少量的調(diào)牙合，但操作起來并不復(fù)雜。
如果VDO的改變引起不適，即使通過合理戴用診斷性牙合墊（interocclusal appliances）的方式來解決咬合-肌肉不協(xié)調(diào)的問題，也不會(huì)立即見效?；蛘呷コ咭Ш系难篮蠅|，直接進(jìn)行咬合平衡的調(diào)整，也不見得能立刻獲得可預(yù)測(cè)的結(jié)果。對(duì)這類患者，治療成功的關(guān)鍵與VDO改變無關(guān)，但和正中關(guān)系位和咬合位之間的牙合干擾和側(cè)方干擾是否去除有關(guān)。
建議那些依賴牙合墊改善咬合肌肉疼痛的牙醫(yī)多關(guān)注咬合的分析與調(diào)整方法，多關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）的鑒別診斷，明確哪類TMD的癥狀可以通過咬合調(diào)整緩解。
部分牙合墊（segmental appliances）
在牙科治療中有一種危害極大的做法，就是用牙合墊將部分后牙的咬合抬高的方法來治療TMD。這種做法雖然有可能減輕顳下頜關(guān)節(jié)（TMJs）的負(fù)荷，但不可能完全消除。因?yàn)樗械纳M肌群都位于磨牙后方，即在牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)之間。 Sicher認(rèn)為，關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)決定關(guān)節(jié)總是要受到負(fù)荷的，因?yàn)榭傆屑∪馐强邕^關(guān)節(jié)的。增加VDO，是通過髁突旋轉(zhuǎn)伴隨或不伴隨前下移動(dòng)，但移動(dòng)總是髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸發(fā)生的，髁突不可能從關(guān)節(jié)窩內(nèi)脫出來。
而且，后牙部分抬高的牙合墊還干擾了升頜肌群的可重復(fù)的收縮長度，也就壓低了牙合墊所覆蓋的牙齒，導(dǎo)致后牙咬合面形成臺(tái)階（圖8），造成前牙的不穩(wěn)定（首先是開牙合，然后過萌）。一旦前牙出現(xiàn)開牙合，因?yàn)闆]有下前牙的對(duì)抗，唇肌會(huì)將上頜前牙壓向舌側(cè)。
圖8 A：后牙部分墊造成的典型結(jié)果。肌肉和牙受到部分墊的干擾，被覆蓋的牙被阻擋，而未被阻擋的牙和牙槽突萌出，因?yàn)椴糠謮|使它們與對(duì)頜分開，直到接觸對(duì)頜牙，萌出才會(huì)停止。
圖8B：典型的后牙墊造成的后牙咬合臺(tái)階
因磨耗“喪失了”垂直距離的說法
有不錯(cuò)的研究恰好辯駁了“垂直距離喪失”這種觀點(diǎn)：在有嚴(yán)重磨損的部位，可以觀察到大量牙槽突增生，這是一種代償性的適應(yīng)，以維持原有的VDO。即使在嚴(yán)重的夜磨牙患者中，牙齒磨耗到牙槽骨水平時(shí)，牙槽骨也會(huì)隨著磨損逐漸增生。對(duì)有嚴(yán)重磨耗的患者，增加VDO也許是唯一可行的修復(fù)方法，因?yàn)橐呀?jīng)沒有足夠的修復(fù)空間。但改變了的VDO最終會(huì)適應(yīng)肌肉的最適長度，回到原有的高度。該代償過程是由VDO增加引起肌肉收縮力量增大開始的，增加的肌肉力量作用于牙齒上，牙槽骨進(jìn)一步發(fā)生改建。這些研究結(jié)果表明嚴(yán)重的磨耗也不會(huì)影響面部垂直方向上的范圍，牙槽突的增長彌補(bǔ)了因牙齒磨耗而損失的高度（圖9）。
圖9 過度磨耗造成的典型反應(yīng)。在牙體組織喪失后，骨性標(biāo)志點(diǎn)到咬合面的距離（B）不變。骨性標(biāo)志點(diǎn)到釉牙骨質(zhì)界的距離（A）增大了。這些距離顯示了在牙體組織磨耗損失的過程中，距離被牙槽骨的增加代償了
提示：牙合干擾的消除對(duì)于患者的感受至關(guān)重要，但是調(diào)牙合一定要慎重處理。一定要在牙合架上進(jìn)行充分的牙合分析之后，在能明確定位干擾點(diǎn)去除后能夠讓牙合與肌肉更加平衡的條件下慎重進(jìn)行。不正確的調(diào)牙合往往導(dǎo)致患者咬合功能紊亂，且因?yàn)檎{(diào)牙合過程不可逆，常常對(duì)患者的生活和心理造成嚴(yán)重?fù)p害，也容易產(chǎn)生醫(yī)患間的矛盾。
結(jié)論
① 上下頜間，下頜與上頜牙弓的接觸關(guān)系是依據(jù)肌肉建立的。
② 牙齒會(huì)一直萌出直至上下頜互相接觸，并與升頜肌的可重復(fù)的收縮長度相協(xié)調(diào)。
③ 通過改變VDO來達(dá)到穩(wěn)定的頜間關(guān)系是可行的，且常常是有利的，增大或減小VDO時(shí)，可以在開閉口弧范圍中調(diào)節(jié)下頜與上頜牙弓間的垂直向和水平向位置關(guān)系（覆牙合覆蓋）。
④ 如果在正中關(guān)系位建立均勻的咬合接觸，改變的VDO也會(huì)回復(fù)到原來的高度，但患者不會(huì)產(chǎn)生任何不適。
⑤ 如果必須要改變VDO，那么應(yīng)該用最保守的方式來達(dá)到美學(xué)和功能修復(fù)效果。
Dawson中國學(xué)院
1979年，道森博士在美國佛羅里達(dá)州創(chuàng)立Dawson學(xué)院（The Dawson Academy），開展“完整牙科學(xué)（Complete Dentistry®）”核心課程教育，在常規(guī)貼面、嵌體及全冠修復(fù)，復(fù)雜的咬合重建修復(fù)，以及美學(xué)修復(fù)、種植修復(fù)等方面幫助醫(yī)生一步步制訂出明確可靠的治療計(jì)劃及修復(fù)流程。Dawson中國學(xué)院（ Dawson Academy China）于2016年4月成立，由美國Dawson學(xué)院授權(quán)并直接管理，旨在為中國口腔醫(yī)師搭建系統(tǒng)學(xué)習(xí)和交流平臺(tái)。
來源：今日口腔 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日口腔
