一、錯合早期預防與阻斷矯治的 “咬合發(fā)育管理”概念
作為世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的口腔三大流行病之一，錯合畸形在我國的總患病率為67.82%，其中乳牙期患病率為51.82%，替牙期為 71.21%，恒牙期為72.92%。從乳牙期到恒牙期，錯合發(fā)病率呈上升趨勢【1】。這一方面可以說錯合發(fā)生率隨兒童年齡的增長而不斷提高了，同時也提示了我國在錯合發(fā)生發(fā)展的預防與阻斷治療上力度的不夠；另一方面，隨著我國社會經(jīng)濟文化的高速發(fā)展，兒童及家長對口腔錯合對兒童身心健康的影響日益重視，兒童錯合畸形早期矯治的臨床需求壓力愈加增大。
要降低錯合的發(fā)病率，從根本上說，應該在錯合發(fā)生的初始，進行預防與阻斷矯治，才能最有效地控制錯合的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)達國家為孩子在替牙期進行早期矯治是一種普遍行為【2】，在全面系統(tǒng)的口腔健康維護及咬合管理下，孩子的口腔功能、牙齒排列、面部協(xié)調(diào)與美觀，以及心理健康都能得到全面的維護，這對于孩子成年后走向社會起著至關重要的作用。對于我國3億多龐大的兒童群體，如何通過有效的臨床治療，降低錯合畸形的發(fā)病率，是擺在廣大口腔醫(yī)生，尤其是兒童口腔專業(yè)醫(yī)生及口腔正畸專業(yè)醫(yī)生面前的重要課題與艱巨任務。面臨新形勢下的新挑戰(zhàn)，國家臨床重點專科華西口腔醫(yī)學院兒童口腔科開創(chuàng)性提出“咬合發(fā)育管理”的臨床新思路，對兒童咬合發(fā)育過程中錯合發(fā)生的遺傳、環(huán)境因素（包括錯合發(fā)生的特殊病因）進行早期及有效的綜合治療，以期控制錯合發(fā)生率、降低錯合嚴重程度、簡化錯合復雜性，達到最大限度的維護兒童口腔及身心健康的目的。“咬合發(fā)育管理”包括了兒童口腔衛(wèi)生維護、兒童口腔疾病控制、兒童口腔功能訓練及口腔不良習慣矯治、兒童牙外傷的預防及治療、錯合畸形預防、兒童牙及顱面頜畸形阻斷及綜合性矯治等內(nèi)容。“咬合發(fā)育管理”概念，既是口腔正畸學錯合預防與阻斷矯治，同時也包含了兒童口腔醫(yī)學“咬合誘導”的概念，體現(xiàn)了口腔醫(yī)生對兒童口腔咬合健康的全面維護的理念，順應當代社會對兒童口腔健康治療要求的潮流，正成為口腔正畸學、兒童口腔醫(yī)學發(fā)展新趨勢。
二、咬合發(fā)育管理的策略與原則
1．咬合發(fā)育管理的策略
咬合發(fā)育管理是臨床應用各種手段對錯合畸形進行預防、引導、阻斷以及綜合矯治。（圖1咬合發(fā)育管理治療系統(tǒng)）錯合的預防從孕期開始，包括了乳牙列期、混合牙列期及恒牙列期所有致錯合因素的預防，比如孕期致畸因子的防護、乳牙列期兒童牙病的防治、混合牙列期間隙的維持等。咬合發(fā)育的引導是創(chuàng)造兒童咬合發(fā)育的最佳口腔環(huán)境，避免不良環(huán)境功能因素對咬合發(fā)育的影響。阻斷及綜合性矯治是在錯合發(fā)生發(fā)展過程中盡早與及時的采取必要的矯治措施，阻斷與矯治錯合。
圖1 咬合發(fā)育管理治療系統(tǒng)
咬合發(fā)育管理的目的：①引導咬合的正常發(fā)育，降低錯合發(fā)生率；②并通過咬合管理達到降低錯合嚴重程度、簡化錯合復雜性的目的。咬合發(fā)育管理注重的是咬合發(fā)育的整個階段，通過兒童牙病治療、口腔功能訓練與矯形治療、錯合早期阻斷、錯合綜合矯治等各種方法，全面維護咬合發(fā)育的正常，力爭用最小的代價達到錯合的預防與矯治。
2．咬合發(fā)育管理的錯合矯治原則
理論上，臨床任何能維護兒童咬合正常發(fā)育的措施都可以說是咬合發(fā)育管理的方法，比如：兒童牙萌出階段的咬合功能訓練、兒童口腔肌功能訓練、兒童口腔健康維護、兒童牙外傷的防護與治療、兒童上下頜骨功能矯形、咬合紊亂及咬合創(chuàng)傷的去除等。但，兒童錯合發(fā)生過程中，何時采用何種早期矯治方法，臨床上有一個應遵守的原則：在錯合影響咬合發(fā)育、影響口腔功能、影響口腔軟硬組織健康時就必須開始進行錯合的早期矯治，避免錯合的復雜化和嚴重化。兒童咬合發(fā)育期，美觀的改善也是早期矯治的需求，但這個需求更多的是患兒及家長的主述，若患兒及家長無美觀改善的要求，錯合并未造成咬合發(fā)育的障礙，錯合矯治則應推遲。
三、咬合發(fā)育管理：兒童錯合畸形的預防與阻斷矯治
1. 兒童牙病的治療與錯合畸形的預防：兒童齲病造成牙冠橫徑變短、乳牙早失、磨牙前移。兒童根尖周病影響恒牙發(fā)育及萌出異常，阻生。兒童牙病治療、間隙維持能預防繼承恒牙的萌出異常。（圖2，病例一）
圖2 75深齲，34牙胚萌出異常，拔出75，舌弓間隙維持后，34萌出道自行調(diào)整萌出；
2. 彎根牙的早期牽引助萌：先天及乳牙外傷導致繼承恒牙牙冠及牙根發(fā)育異常，臨床出現(xiàn)牙冠發(fā)育不全及彎根牙。彎根牙的牽引助萌常受到彎根嚴重程度及彎根角度的影響，早期牽引能引導牙根形成方向，降低牙根彎曲的嚴重程度。（圖3，彎根牙的早期牽引治療）
圖 3 11彎根牙的早期牽引，11牙根繼續(xù)發(fā)育，牙根彎曲程度減?。?
3. 牙槽骨早期塑形矯治：良好的咬合必須是上下頜骨大小位置正常、上下牙大小排列正常，以及上下牙弓的大小與形態(tài)協(xié)調(diào)。臨床功能矯形可調(diào)整上下頜骨大小與位置的不調(diào)；臨床正畸治療可矯治牙齒排列異常。而上下牙槽骨的大小形態(tài)不協(xié)調(diào)的早期矯治就是牙槽骨的早期塑形。牙槽骨的發(fā)育包含牙槽骨長、寬、高三項的發(fā)育，常見的牙槽骨發(fā)育異常是寬度的不足，形成功能性下頜后縮及牙列擁擠。早期的牙槽骨括弓能打開腭中縫，擴大牙弓寬度，增加牙弓周徑，避免功能性II類及擁擠的發(fā)生。（圖4，早期牙槽骨塑形矯治）
圖4 上頜牙弓狹窄，牙槽骨擴弓塑形促進上下牙弓正常發(fā)育；
4．III類骨性畸形的早期矯治：傳統(tǒng)的功能矯形概念是在兒童青春發(fā)育高峰前期開始。對于骨性III類的矯形治療的開始時間，國內(nèi)外一直存在爭議。華西兒童早期矯治專科在總結本科III類骨性矯治的療效后，認為III類骨性的矯形矯治在第一橫磨牙萌出時（6歲）開始必在青春發(fā)育高峰前期（9歲）時開始能得到更多的骨性改變。（圖5，III類骨性的早期功能矯形治療）必須強調(diào)的是，早期功能矯形治療必須保持到恒牙列初期（12歲）以維持矯形治療的效果，避免由于遺傳的影響造成的矯形治療的復發(fā)。
圖 5 骨性III類錯合的早期矯治，保持持續(xù)到兒童發(fā)育結束；
4. 錯合畸形截斷弓（2 x 4技術）治療：錯合在影響咬合發(fā)育、口腔功能及口腔軟硬組織健康時，需做早期矯治。固定2 x 4矯治技術能有效的矯治異位恒牙，避免錯合對咬合發(fā)育的進一步影響。
5. 兒童牙外傷的防治：兒童是牙外傷高發(fā)年齡。早期的青少年運動護齒對兒童牙外傷（特別是前牙前突性深覆蓋兒童）有良好的預防治療效果。
來源于普潔培訓
