病歷的書(shū)寫(xiě)是我們臨床工作中最基本也是一項(xiàng)十分重要的工作。如果想寫(xiě)得好，必須得多練，但要記書(shū)寫(xiě)的基本原則和基本要求。
一、把握12字原則
客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確
及時(shí)、完整、規(guī)范
1、客觀：書(shū)寫(xiě)客觀存在的，不能主觀臆斷、猜測(cè)。
2、真實(shí)：醫(yī)生通過(guò)詢問(wèn)病史、查體后，對(duì)病人癥狀和體征經(jīng)過(guò)自己的分析和判斷后，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范表述出來(lái)（可別寫(xiě)“尿不出來(lái)3天）。
3、準(zhǔn)確：準(zhǔn)確一般包含兩方面內(nèi)容，一是找出跟疾病相關(guān)的準(zhǔn)確內(nèi)容。二是查體要準(zhǔn)確。
4、及時(shí)：醫(yī)務(wù)人員要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的書(shū)寫(xiě)。
5、完整：就是醫(yī)生詢問(wèn)病史、體格檢查要詳細(xì)完整，不能有遺漏。
6、規(guī)范：要遵守法律法規(guī)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求
1、 書(shū)寫(xiě)病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
2、病歷書(shū)寫(xiě)人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。
3、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。
(1)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷。
(2)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。
4、 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間。
(1)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開(kāi)，寫(xiě)成2010.7.1。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書(shū)寫(xiě)為1/7。
(2)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書(shū)寫(xiě)為08：30。
5、 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。
6、病歷的眉欄部分必須填寫(xiě)齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁(yè)頁(yè)腳開(kāi)始，居中標(biāo)注頁(yè)碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第1、2、……頁(yè)，入院記錄第1、2、…… 頁(yè)等。
7、各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門(mén)，統(tǒng)一歸入病案。
8、 患者因病或法定代理人因故無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書(shū)，由其授權(quán)的人員代替簽字。授權(quán)委托書(shū)中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。
來(lái)源：考試寶典執(zhí)業(yè)醫(yī)師
