雙氧水是醫(yī)生經(jīng)常用到的一種強(qiáng)氧化劑，具有消毒、防腐及清潔的作用，臨床上常用來清潔傷口：無論是骨科醫(yī)生清創(chuàng)，還是外科醫(yī)生沖洗膿腔、瘺管，甚至口腔科醫(yī)生清潔牙周都會用到它。
但是，你知道嗎，如果雙氧水運(yùn)用方法不得當(dāng)，竟然會造成對患者的嚴(yán)重傷害、甚至死亡！
2015年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）發(fā)布安全性信息，稱發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過程中使用過氧化氫導(dǎo)致氣體栓塞危及生命或致死病例，因此警告不得在手術(shù)過程中使用過氧化氫，禁止在封閉體腔或較深、較大的傷口內(nèi)使用過氧化氫。因?yàn)檫^氧化氫與組織接觸后，迅速分解為水和氧氣，如果反應(yīng)發(fā)生在密閉空間內(nèi)，所生成的大量氧氣可導(dǎo)致氣體栓塞。
讓我們來看幾個案例吧
1.沖洗牙周袋致氣體栓塞
患者 女，37歲，教師。患者入院前因發(fā)熱、牙痛4d在口腔科診斷為慢性根尖周炎，在用3％過氧化氫溶液沖洗右上頜第一磨牙腭側(cè)牙周袋過程中，突然出現(xiàn)意識模糊、小便失禁，4 h內(nèi)病情急劇加重，發(fā)展為昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)。
當(dāng)時急診行頭部MRI檢查，結(jié)果顯示：雙側(cè)基底核區(qū)、側(cè)腦室前角旁多發(fā)片狀異常信號，右側(cè)為重，右側(cè)額顳葉可疑斑片狀異常信號，右側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端血流信號減弱，伴右側(cè)上頜區(qū)軟組織腫脹、右側(cè)上頜竇內(nèi)異常信號。
入院后神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：中度昏迷，雙眼持續(xù)向右側(cè)凝視，左側(cè)肌力0級，左上肢屈曲痙攣，左下肢強(qiáng)直，右側(cè)肢體有自主活動，肌張力正常，雙側(cè)錐體束征陽性，屈頸無抵抗，腦膜刺激征陰性。初步診斷“繼發(fā)性癲癇，顱內(nèi)感染？右頜面部軟組織感染”。
入院后給予抗生素抗炎、大劑量激素沖擊治療、抗凝改善腦血循環(huán)、脫水降顱壓、多種維生素等治療，以及口腔護(hù)理、右口腔腭側(cè)黏膜切開引流、漱口、外敷等局部治療。
所幸，經(jīng)過19天住院治療，痊愈恢復(fù)正常。
2.沖洗左腎致氣體栓塞
患者男性，53歲。因“反復(fù)左側(cè)腰痛2年”入院。入院診斷：①左腎結(jié)石；②腎功能不全。T37℃，HR 110次/min，R20次/min，Bp18.6/8.5 kPa，神志清，Hb87g/L，HCT0.273，ECG正常，心肺未見異常。
連續(xù)硬膜外麻醉下行原位低溫下左腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。取出結(jié)石后因腎內(nèi)較多膿液并滲血較多，用3%雙氧水100ml沖洗止血時病人突然出現(xiàn)心率減慢，四肢、口唇紫紺，神志不清，Bp17.6/8.0kPa，立即行氣管插管機(jī)械通氣、靜注阿托品0.5mg無效，隨后心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救后心臟復(fù)跳，以多巴胺維持血壓，HR145～165次/min，30 min后自主呼吸恢復(fù)。
術(shù)后患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍。四肢輕度抽搐，繼續(xù)按腦復(fù)蘇處理。48h后行腦及肺CT檢查示：左側(cè)尾狀核體部見點(diǎn)狀高密度灶，密度不均，邊緣欠清，CT密度值為50.2Hu，右枕頂葉見較大片狀低密度灶，邊緣模糊，局部腦溝消失；兩肺下葉背段見斑片狀、條索狀高密度灶，左肺斜裂上部風(fēng)線狀致密影，兩肺紋理增粗、模糊，CT診斷：①右側(cè)枕頂葉梗死；②左側(cè)尾狀核體部鈣化局灶性出血；③肺栓塞，肺部感染。
8d后患者神志轉(zhuǎn)清，62d后基本康復(fù)出院，出院時仍留有神經(jīng)后遺癥(神志稍淡漠，語言有輕度障礙，只能發(fā)簡單的多音詞)。
3.沖洗膽道致氣體栓塞
患者男性，64歲。因“右上腹部疼痛7d，伴發(fā)冷發(fā)熱4d”入院。入院診斷：① 膽總管結(jié)石并梗阻；② 膽囊結(jié)石。術(shù)前患者ASA分級Ⅱ級，T36.5℃ ，P92次/min，R22次，Bp16.6/9.1kPa，Hb136.4g/L，心肺無異常，無藥物過敏史。
在連續(xù)硬膜外麻醉下行膽總管切開取石膽囊切除，膽腸吻合術(shù)。麻醉后生命體征平穩(wěn)，膽管結(jié)石取出后，用生理鹽水沖洗膽道，因有較多膿性絮狀物及血性液流出，改用3%雙氧水100mL反復(fù)膽道沖洗，期間病人突然躁動，口唇肢端紫紺，神志不清，心電圖示室性心動過速，HR132次/min，血壓15.6/9.8kPa。
立即行面罩人工呼吸，氣管插管接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，分兩次靜注利多卡因50mg，室性心律無轉(zhuǎn)復(fù)，隨后出現(xiàn)心跳停止，經(jīng)心肺腦復(fù)蘇6Omin患者心跳恢復(fù)，血壓為23/10.4kPa，HR129次/min。然后給予速尿、地塞米松、20%甘露醇，頭部及全身大動脈冰敷降溫等措施。患者循環(huán)穩(wěn)定，SpO2100%，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。
術(shù)后Bp16.6/10.4kPa，HR116次/min，自主呼吸恢復(fù)，SpO2100% ，但仍昏迷，雙側(cè)瞳孔散大到邊緣，對光反射消失。因家屬要求放棄治療，于次日自動出院。
需要提醒大家的是：上述患者均有短時間、相對密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗3%雙氧水的共同點(diǎn)！
雙氧水的特性，醫(yī)生一定要了解——
特點(diǎn)
1、雙氧水在過氧化氫酶的作用下迅速分解生成氧氣和水；
2、每秒鐘每分子過氧化氫酶可催化44，000分子的過氧化氫；
3、1ml 3%的雙氧水的體內(nèi)反應(yīng)可生成9.8ml的氧氣，釋放48.4kal的熱量；
4、過氧化氫酶廣泛存在有機(jī)體的各種組織中。
1、雙氧水運(yùn)用時產(chǎn)生的大量氣泡和其對任何細(xì)菌、病毒有氧化作用，產(chǎn)生良好的止血和消毒效果；
2、清洗感染組織（如開放性傷口，上頜竇炎，牙髓炎，骨髓炎，骨結(jié)核，各種膿腫等）；
3、止血（如顱腦手術(shù)滲血，骨科創(chuàng)面滲血，胃潰瘍出血等）；
4、超聲成像 （如輸卵管、肝臟血管超聲檢查等）；
5、治療缺氧性疾病 （如一氧化碳中毒等）。
雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前認(rèn)為臨床運(yùn)用安全無害。近年來，不斷有雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生氣體栓塞（肺栓塞、腦栓塞）和心跳驟停的報道。有的病人雖經(jīng)積極救治，仍然死亡或處于植物生存狀態(tài)。目前國外有頸椎手術(shù)，腰椎手術(shù)，四肢骨科手術(shù)，皮下瘺管手術(shù)，以及直接用雙氧水注入血管等發(fā)生氣體栓塞的報道。國內(nèi)也有雙氧水沖洗膽道、復(fù)雜肛瘺、牙周袋時發(fā)生氣體栓塞的報道。
肺栓塞示意圖（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
教訓(xùn)和分析，醫(yī)生一定要銘記——
雙氧水在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物為氧氣和水，以前的經(jīng)驗(yàn)告訴我們外用雙氧水“似乎”是安全的。但是，近年來不斷報道的雙氧水運(yùn)用過程中引發(fā)的氣體栓塞和心跳驟停，卻值得我們沉下心去認(rèn)真總結(jié)和借鑒！先來看一個實(shí)驗(yàn)。
【方法】實(shí)驗(yàn)犬麻醉后，氣管插管，保留自主呼吸，胸腹常規(guī)備皮、消毒，選側(cè)臥位。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并用彩超以胸骨旁左室長軸和胸骨左緣四腔及五腔切面進(jìn)行探測。制作股骨開放性骨折，并用雙氧水沖洗創(chuàng)面。給實(shí)驗(yàn)犬先后沖洗10ml、20ml、30ml雙氧水（單次倒入傷口），實(shí)驗(yàn)犬死亡后對其心臟進(jìn)行解剖。
【結(jié)果】實(shí)驗(yàn)犬右心房可探測到移動的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，顯示有氣泡進(jìn)入心腔。其中1例沖洗雙氧水后死亡，解剖其心臟觀察：可見右心房及右心室有大量的氣泡。
這個實(shí)驗(yàn)的結(jié)論是：1、壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)?血管床。2、某些特定情況下，雙氧水可能導(dǎo)致氣體栓塞。
本文后兩個病例中的兩位患者都在術(shù)中接受雙氧水沖洗后，不久即出現(xiàn)了氣體栓塞的表現(xiàn)。值得重視的是，患者主刀醫(yī)生均有短時間、相對密閉腔道內(nèi)、較大量沖洗3%雙氧水的共同點(diǎn)！這兩個病例術(shù)中的病情變化，也支持了“壓力差可以使雙氧水及其產(chǎn)生的氣泡進(jìn)入血管床”的動物實(shí)驗(yàn)結(jié)論！
在過氧化氫酶的作用下，雙氧水在體內(nèi)迅速分解生成氧氣和水，當(dāng)產(chǎn)生的氧氣超過血管吸收的限度時則會形成氣體栓塞。一種學(xué)說認(rèn)為：雙氧水體內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生的高熱使組織結(jié)構(gòu)破壞，氧氣從破損的靜脈進(jìn)入血管。另一種學(xué)說認(rèn)為：在密閉或半密閉條件下，有靜脈回流通路時，產(chǎn)生的高壓使雙氧水進(jìn)入血管床，氧氣泡由血管內(nèi)吸收的雙氧水直接反應(yīng)產(chǎn)生。
大量氣體集中在腔靜脈以及右心房、右心室時（迫使心臟由血泵變?yōu)闅獗茫?，空氣栓子可機(jī)械性阻塞右心室肺動脈開口，致急性肺動脈和右心室高壓，右心室急速擴(kuò)張，排血量明顯減少。其結(jié)果是血壓劇降，導(dǎo)致心肌及呼吸循環(huán)中樞缺血缺氧 ，當(dāng)缺氧達(dá)到不能維持這些臟器最低生理功能時，則會發(fā)生心跳呼吸驟停。
圖：空氣進(jìn)入血循環(huán)至肺，阻塞肺動脈主要通路
此外，雙氧水運(yùn)用過程中發(fā)生心跳驟停，還可能直接與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān) ，Kuznetsov 給實(shí)驗(yàn)大鼠注入致死劑量的雙氧水時，所有大鼠均發(fā)生迷走神經(jīng)張力增加，80%的大鼠經(jīng)阿托品治療后恢復(fù)正常 。
總之，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到應(yīng)用雙氧水有潛在的風(fēng)險，尤其應(yīng)當(dāng)盡量避免在密閉、或者半密閉的環(huán)境下，短時間內(nèi)、運(yùn)用大量的雙氧水沖洗創(chuàng)面！一旦術(shù)中應(yīng)用雙氧水沖洗創(chuàng)面后，患者出現(xiàn)未知原因的心率下降，呼出氣二氧化碳分壓（PECO2）下降，低血壓時應(yīng)考慮有氣體栓塞的可能，此時應(yīng)該立即行心臟聽診（如胸骨旁能聽到“車輪碾過樣雜音”即可基本確定有氣體進(jìn)入心臟）。
雙氧水所致氣體栓塞的處理措施
1.懷疑氣體栓塞后，應(yīng)立即停止進(jìn)行中的手術(shù)；
2.迅速將患者放置于頭低30°體位；
3.適時地敞開沖洗部位，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；
4.停止吸入麻醉藥，改吸純氧；
5.出現(xiàn)心率下降時，應(yīng)及時用阿托品處理；
6.血壓下降時，應(yīng)注意補(bǔ)足血容量 ；
7.急查血?dú)猓寒?dāng)PECO2下降、低氧血癥、高碳酸血癥時應(yīng)用呼吸機(jī)輔助治療（可選用呼吸末正壓通氣模式）；
8.心跳呼吸驟停時應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。
文章來源：茄子口腔
