作者：陳端婧 李怡源 李俊穎 羅天 栗智 于海洋（通信作者）
作者單位：口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院修復科（四川大學），成都 610041
[摘要] 在修復牙體預備時，傳統(tǒng)的定深溝預備方法以及導板預備方法因缺乏客觀的可準確度量的車針及測量工具，不能滿足精準牙科學實施的需求。本文提出一種在牙體預備中提供空間的精確計算與控制的方法，通過在顯微
鏡下精準打定深孔，為精準牙體預備的臨床實施提供新的選擇。
[關鍵詞] 定深鉆針； 精準；美學修復；顯微技術；牙體預備
傳統(tǒng)牙體預備修復技術主要依據(jù)臨床規(guī)范及術者的經(jīng)驗，數(shù)量的控制比較模糊。國內外公認的方法主要有3種，一是借助于金剛砂針的定深溝預備，二是備牙導板指導下的牙體預備，三是憑經(jīng)驗預備。三者的共性都是通過肉眼對預留空間量進行估測，缺乏臨床全程的數(shù)量控制及檢測依據(jù)[1]，直接影響牙體組織的保存及最終修復效果。簡而言之，這三種傳統(tǒng)方法缺乏可量度性、可控性、可重復性以及精確性[2]。三者中相對更有參照物的定深溝預備中，雖有車針作為參考，但由于車針直徑跟切入深度的關聯(lián)性差，無法測量控制；同時預備時跟車針長軸一個方向，目測困難，因此也是不準確的方法。筆者團隊提出了目標修復體空間（target restoration space，TRS）的概念[3]，找到了牙體預備量的數(shù)量設計方法，在顯微鏡下，通過一種精準制備定深孔來引導備牙，全程控制牙齒磨除量，實現(xiàn)了精準的牙體預備?，F(xiàn)通過病例來說明這種顯微精準定深孔牙體預備修復技術。
1 病例展示
患者，女性，26歲，自述前牙缺失要求修復。病例記錄顯示，半年前上頜左側中切牙外傷后拔除。口內檢查，鄰牙無叩痛，牙周情況正常（圖1）。治療方案一：21牙種植修復；治療方案二：11牙單端橋聯(lián)合22牙馬里蘭橋修復。患者選擇治療方案二
口內制取精細硅橡膠印模，灌注兩副超硬石膏模型，一副作為原始形態(tài)記錄留存，一副用于制作美觀診斷蠟型。
美觀診斷蠟型設計過程中，不改變11牙形態(tài)，以對稱為原則，參照11牙設計21牙形態(tài)。在美觀診斷蠟型上，制取精細硅橡膠導板，在21牙位注入暫冠材料（Protemp 2，3M ESPE公司，美國），將硅橡膠導板在口內就位，待材料硬化后取下硅橡膠導板（EXPRESS STD，3M ESPE公司，美國），用一次性手術刀去掉多余暫冠材料?；颊邼M意。
利用比色儀（Easyshade Advance 4.0，VITA公司，德國）對天然牙11牙的牙頸部、牙體還有切端進行比色并記錄。
用車針（TF-12，MANI公司，日本）打開鄰面，在遠中近中先后磨除1 mm（圖2A、B）。將定深車針平行于牙長軸平放在靠近切端的唇面，切端垂直于車針且對準1.7 mm刻度處，從唇面拉通到舌面（圖2C），如此三條切端定深溝。用車針（TF-11，MANI公司，日本）磨除溝底以上牙體組織（圖2D）。用藍色油筆在11牙的唇面繪出豎直方向上的中線，標注出中線的三等分點，以此繪出垂直于中線的三等分線。紅色油筆標出中線三等分線相交而得的線段的中點，共7個點（圖2E）。舌面的標記方法同唇面，得到各中點（7個點）。按照標注的14個點，在顯微鏡（OMS2350，蘇州速邁醫(yī)療設備有限公司）下用深度鉆針垂直于唇面、舌面打出深度為1 mm的14個孔（圖2F），并使用藍色油筆將洞底著色（圖2G）。在唇面均勻磨除牙體，直至定深孔底部（圖2H），肩臺平齦。在舌面均勻磨除牙體，直至定深孔底部。用車針（8560168F，DIATECH公司，瑞士）精修各面，車針（8881012，DIATECH公司，瑞士）精修肩臺，再用釉質鑿平整肩臺，備牙完成（圖2I）。雙線排齦后取模。
利用美觀診斷蠟型翻制的硅橡膠導板制作兩副暫冠，一副拋光后粘接到基牙上；另一副，繪出唇舌面縱向上的中線及橫向上的三等分線，紅色油筆標出所圍成的各線段中點共計14點，用厚度卡尺測量其厚度，除了舌面1個點的厚度為0.9 mm外，其余13個點的厚度均為1.0 mm，切端各點的厚度均為1.7 mm。采用SPSS 18.0軟件進行分析，暫冠的各面實際厚度與理想厚度（1 mm）的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1周后復診，排齦，試戴修復體，邊緣密合，觸點合適，借助咬合紙調正中牙合、前伸牙合及側方牙合。與患者溝通，患者對牙齒顏色、形態(tài)均滿意。酸蝕后粘接修復體，用釉質鑿去除邊緣溢出的多余樹脂，牙線去除鄰面樹脂，拋光輪拋光頸部，取出排齦線。修復體就位。
2 討論
定深孔技術是一項通過對修復空間的計算與控制達到對牙體預備的精確實施的新技術。定深鉆針為精準性提供了客觀依據(jù)，修復用顯微鏡有助于精準性的實施。精準性保障了設計的無差錯實施，踐行了盡量保護牙體牙髓組織的修復原則。
定深孔牙體預備技術具有良好的精準性。相較于臨床上常用的定深溝技術和導板技術而言，1）設備上，定深孔技術擁有客觀的深度測量工具定深鉆針，輔以顯微鏡的應用，取代了裸眼的估測；2）參照物上，定深孔較之定深溝形態(tài)更局限，便于深度的測量；3）穩(wěn)定性上，依照定深溝預備唇面時，車針的方向與定深溝平行，定深溝在車針移動過程中易被破壞，而依照定深孔預備時，車針的方向與定深孔垂直，在指示底面平面上更加穩(wěn)定。
定深孔安全距離的界定是備牙安全的保障。Shillingburg等[4]列出了中切牙釉質、牙本質的平均厚度，可相加得到釉質與牙本質的平均厚度之和（x），如表1。
Murray等[5]研究結果顯示，殘留牙本質厚度（remaining dentin thickness，RDT）必須大于0.5 mm，否則就會引起牙髓各種細胞的炎癥反應。因此，定深孔的深度（y）可以表示為y=x-RDT。當RDT取0.5 mm時，定深孔深度得到最大值ymax=x-0.5。即對于中切牙，唇面的定深孔安全深度范圍為[0，2.0]，舌面的定深孔安全范圍為[0，1.2]。本病例中，唇舌面預備深度均為1.0 mm，在安全范圍之內。這也展示了定深孔技術因為精確而做到的對結果的可預見性以及可控性。這種可預見性在不改變牙齒外形的病例中效果不明顯，但對于需要改變牙齒外形的病例，在備牙前，通過模型設計定深孔演示即可判斷穿髓風險的大小，這具有更大的臨床意義。
顯微精準定深孔牙體預備修復技術是依托于有刻度的定深鉆針并聯(lián)合顯微鏡使用的一種精準實施牙體預備的方式，具有預備體形態(tài)以及最終修復效果可控性、預見性強等特點，特別適用于前牙美學修復。該項修復技術具有操作流程化、技術敏感性低、患者口內操作時間短、舒適度高、預備精準等優(yōu)點。下一步的研究重點將在牙體預備量的數(shù)量計算及顯微設備的適應性完善等方面。
致謝：感謝四川大學華西口腔醫(yī)院口腔修復國家臨床重點?？苹痦椖抠Y助，感謝四川大學華西口腔醫(yī)院修復工藝中心楊興強技師的支持！
來源：《華西口腔醫(yī)學雜志》2016年6月第34卷第3期
