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【主訴】上前牙充填物脫落兩個(gè)月

【病史】上前牙一年前行根管治療，充填物部分脫落，自覺(jué)影響美觀，從不敢笑，要求先行樹(shù)脂修復(fù)。（年齡：14歲）

【既往史】否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)各種傳染病史，否認(rèn)各種遺傳病史，否認(rèn)藥物等過(guò)敏史。

【檢查】12,11，21,22，均行玻璃離子充填，各牙不同程度部分充填物脫落，探（—），叩（—），冷刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)松動(dòng)，牙齦顏色粉紅，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)而有彈性，點(diǎn)彩正常，牙結(jié)石（—）；牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。

【診斷】12，11,21,22牙體缺損

【治療計(jì)劃】

1.美容評(píng)估，取模體外制備舌側(cè)背板

2.制作纖維樁

3.復(fù)合樹(shù)脂充填

4.口腔衛(wèi)生宣教

5.定期復(fù)查

6.18周歲后酌情建議修復(fù)體修復(fù)

如果能用樹(shù)脂修復(fù)這樣缺損程度的牙齒，尤其是前牙，那當(dāng)然是最理想的，完全符合牙體保存的原則。

審美序列清單：

1、切牙的位置長(zhǎng)度

2.頜學(xué)

3.牙齒寬度

前牙的黃金分割比例

正面觀

側(cè)切牙約為中切牙的60%

尖牙約為側(cè)切牙的60%

4.牙齒比例

中切牙正常/理想的寬/長(zhǎng)百分比約為75%—80%

5.外展隙：切端.頸部.唇側(cè)和舌側(cè)

6。發(fā)育葉和明度

7、表面光澤

【口內(nèi)簡(jiǎn)單充填】臨時(shí)充填可以玻璃離子也可以樹(shù)脂（不涂布酸蝕、粘結(jié)劑）

樹(shù)脂修復(fù)【診斷蠟型制作】美學(xué)蠟型可以使患者對(duì)可以達(dá)到的修復(fù)效果有直觀的了解，而且，患者也可以依據(jù)自己的美學(xué)素養(yǎng)對(duì)修復(fù)效果提出修改的意見(jiàn)；

制作舌側(cè)背板

使用事先制作完成的硅橡膠模板。它是由技師在做好的美學(xué)蠟型的模型上制作的。這樣的方法為牙醫(yī)提供了許多便利：

a，美學(xué)蠟型可以使患者對(duì)可以達(dá)到的修復(fù)效果有直觀的了解，而且，患者也可以依據(jù)自己的美學(xué)素養(yǎng)對(duì)修復(fù)效果提出修改的意見(jiàn)；

b，應(yīng)用硅膠模板牙醫(yī)可以觀察到牙體預(yù)備量；

c，硅膠模板使牙體修復(fù)簡(jiǎn)化，可以首先堆塑牙體的舌側(cè)面，這也是Dr.Vanini分層堆塑技術(shù)的基礎(chǔ)，使用硅膠制作的膠刷會(huì)使堆塑更加簡(jiǎn)單；

【比色】清潔牙面

比色

談到比色要考慮天然牙：亮度、飽和度、色相、透明度、半透明度 ····

天然牙色彩信息——亮度

天然牙信息——飽和度

透明性和不透明性

合適的透明性很重要

適度則生動(dòng)

太透則灰暗

不透則死板

天然牙色彩影響因素——光源

同一組牙，同一背景改變光源，牙齒呈現(xiàn)的視覺(jué)效果改變，牙齒的固有色不會(huì)改變

熒光燈下

鎢光燈下

正常光線下

天然牙影響因素——年齡

飽和度增加——繼發(fā)性牙本質(zhì)形成牙齒變暗

牙釉質(zhì)磨耗——色彩強(qiáng)度增加（飽和度）

不透明性增加

色彩影響因素——變色或結(jié)構(gòu)異常

再談一下16色比色板

A系列：橙色或者橙/黃色為第一個(gè)主要系列，色相范圍處于橙黃色范圍內(nèi)

D系列：橙/灰色 A系列的亞系列因?yàn)榫哂邢嗤纳?，只是明度低于A系列

B系列：黃色為第二個(gè)主要系列，色相范圍幾乎全部在黃色范圍內(nèi)

C系列：黃色/灰色是B系列的亞系列，也同樣明度較B系列低

例如：比色時(shí)選擇A3色相準(zhǔn)確無(wú)誤，但明度過(guò)高，這時(shí)選擇D3可使明度降低

比色注意點(diǎn)：自然光和人造光：

1.自然光的變化較大，陰天太陽(yáng)升起之后及落下之前3H 最佳

2.朝北的窗下（北半球）

3.人造光源可以采用，了解患者生活環(huán)境推薦使用多種光源下表現(xiàn)的最佳的色片（因?yàn)槿瞬豢赡苤辉谝环N光源下生活）自然光熒光燈白熾燈特殊舞臺(tái)燈光等

【基牙預(yù)備】樹(shù)脂貼面平齊牙齦邊緣是最佳設(shè)計(jì)，或者使用齦上邊緣。

洞緣牙釉質(zhì)應(yīng)該預(yù)備成什么形狀？

以前我們一直將洞緣預(yù)備成淺斜面

現(xiàn)在證實(shí)這并不合理?，F(xiàn)在的觀念是要求復(fù)合樹(shù)脂邊緣與釉柱成50度。所以了解牙體組織的結(jié)構(gòu)和

釉柱的走向很重要。

粘結(jié)面涉及的釉柱越多粘接力越強(qiáng)。Dr.Vanini的設(shè)計(jì)是，后牙區(qū)預(yù)備平面肩臺(tái)，前牙區(qū)預(yù)備成淺凹肩臺(tái)（成年患者的肩臺(tái)區(qū)面積較小，年輕患者較大），鄰面和腭側(cè)預(yù)備平面肩臺(tái)。

即隨著粘接材料進(jìn)步，醫(yī)生可以更好地控制修復(fù)體邊緣的微滲漏，同時(shí)樹(shù)脂和陶瓷材料由于自身強(qiáng)度的限制的確不適合制作成短斜面（至少是過(guò)于銳利的短斜面），但是短斜面本身的意義還是比較明顯的：

1，短斜面可以提高修復(fù)體的邊緣密合性；

2，半透明材料制備短斜面可以獲得更好的色彩過(guò)渡；

3，短斜面在擴(kuò)大了粘接面積的同時(shí)，還改變了釉質(zhì)的脫礦形式，無(wú)斜面的牙釉質(zhì)在酸蝕時(shí)只能形成釉柱晶體的側(cè)方脫礦，而短斜面的存在可以形成部分釉柱間脫礦，從而使粘接材料更加深入釉質(zhì)獲得固位和封閉。

因此對(duì)于樹(shù)脂和陶瓷來(lái)說(shuō)，短斜面還是必要的，但是短斜面預(yù)備的起點(diǎn)和角度可能與傳統(tǒng)的金屬修復(fù)體有一定的差異

樹(shù)脂貼面平齊牙齦邊緣是最佳設(shè)計(jì)，或者使用齦上邊緣

制備量問(wèn)題：1-2種顏色，需要0.3mm牙體預(yù)備

3-5種顏色，需要0.5mm牙體預(yù)備 5種以上的顏色，需要0.7-1.0mm牙體預(yù)備

釉質(zhì)邊緣要用橡皮輪拋光

拋光可以去除懸釉。這樣經(jīng)過(guò)車針打磨過(guò)的釉質(zhì)表面會(huì)更加均一，形成良好的邊緣封閉。

預(yù)備后的釉質(zhì)邊緣，不拋光（電鏡照片）

電鏡照片，差別顯而易見(jiàn)。

貼面制備后

選擇合適的完成鉆制備根管，

通常深入到根管的1/2至2/3處

何種情況應(yīng)該使用纖維樁呢？

是否使用根管纖維樁取決于剩余牙體組織的強(qiáng)度，這主要決定于剩余邊緣嵴的數(shù)量。

a 兩側(cè)邊緣嵴均完整，無(wú)需使用根管纖維樁。

b 一側(cè)邊緣嵴缺如：評(píng)估牙體缺損情況。抗力型有疑慮則加用根管纖維樁。

c 兩側(cè)邊緣嵴均缺如，必須使用根管纖維樁。

在使用根管纖維樁時(shí)根管預(yù)備的深度應(yīng)該是多少呢？

在回答這個(gè)問(wèn)題前，首先應(yīng)該了解根管內(nèi)的粘接狀況。最佳的粘接效果發(fā)生于根管的冠1/3和中1/3。由于根1/3的牙本質(zhì)小管往往不能充分敞開(kāi)，此區(qū)域幾乎沒(méi)有粘接作用發(fā)生，所以，根管纖維樁放置的深度無(wú)需超過(guò)根中1/3。同樣重要的是，根管預(yù)備時(shí)鉆的速度不要過(guò)快，防止飛濺的牙膠粘在根管內(nèi)壁上。所以，根管壁的清理也很重要，以確保牙本質(zhì)小管充分開(kāi)放。Dr.Vanini使用噴砂和酸蝕來(lái)充分清理根管壁和窩洞。研究顯示，粘接劑的作用也很重要，粘接根管纖維樁要求使用滲透力強(qiáng)粘結(jié)作用好的粘接劑。

【酸蝕粘結(jié)】

使用磷酸酸蝕可用完全去除玷污層，粘結(jié)劑可用充分滲透到牙本質(zhì)小管中。用自酸蝕系統(tǒng)則達(dá)不到這一點(diǎn)，由于其不能充分去除玷污層，粘結(jié)劑向牙本質(zhì)小管內(nèi)的滲透率低。所有的研究均顯示，使用全酸蝕系統(tǒng)所形成的粘結(jié)混合層要比使用自酸蝕系統(tǒng)厚。

簡(jiǎn)單提一下全酸蝕和自酸蝕：

全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)：是對(duì)牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)表面進(jìn)行酸處理，為了獲得可以機(jī)械固位的微間隙，同時(shí)去除玷污層，并使牙本質(zhì)小管開(kāi)放，使用的是15％的磷酸?，F(xiàn)在市場(chǎng)上的第五代全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)將底漆和粘結(jié)樹(shù)脂復(fù)合于一瓶，以丙酮或乙酮作為溶劑，利于滲透到經(jīng)酸蝕脫礦的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)中，并在修復(fù)材料與其下方的牙本質(zhì)之間形成雜交層，如能正確操作，可以得到滿意的臨床效果。

缺點(diǎn)：

1 ，易受操作因素影響，很少有機(jī)會(huì)達(dá)成理想的雜交反應(yīng)和牙本質(zhì)小管的封閉。

2 ，如果深的窩洞底部存在健康的牙本質(zhì)，有可能發(fā)生術(shù)后敏感。

3 ，當(dāng)牙本質(zhì)被過(guò)分酸蝕或當(dāng)粘結(jié)劑被用于過(guò)干或過(guò)濕的牙本質(zhì)表面，就會(huì)產(chǎn)生不理想的粘結(jié)效果。

自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)：是把酸蝕步驟和前處理劑步驟聚合為一體，不需要單獨(dú)的酸蝕操作，玷污層被溶解，而不是完全去除，同時(shí)使期下方的牙本質(zhì)脫礦，樹(shù)脂滲透進(jìn)酸蝕脫礦的下層，不殘留微屑層，減少了患者術(shù)后敏感，簡(jiǎn)化了臨床操作和對(duì)技術(shù)操作的要求。

自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：

1 ，用于楔狀缺損：缺損部位的牙本質(zhì)小管大部分堵塞，沉積了鈣化鹽結(jié)晶體，又被稱硬化牙本質(zhì)，其表面一層結(jié)構(gòu)高度礦化，較正常牙本質(zhì)脫礦更加困難，粘結(jié)形成的混和層更薄，樹(shù)脂突短，甚至沒(méi)有，粘結(jié)強(qiáng)度比正常牙本質(zhì)低大約26％－30％，粘結(jié)困難。臨床粘結(jié)失敗率高。而使用自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)對(duì)硬化牙本質(zhì)具有一定的粘結(jié)能力。怪不得臨床上多個(gè)楔狀缺損一齊充填，容易脫落。原來(lái)如此。、

2 ，用于牙本質(zhì)敏感癥的脫敏：自酸蝕牙本質(zhì)粘結(jié)劑能夠在牙本質(zhì)表面形成致密的混和層和進(jìn)入牙本質(zhì)小管的樹(shù)脂突，可以有效的隔絕各種物理和化學(xué)刺激，減輕或消除牙本質(zhì)敏感癥狀，沒(méi)有全酸蝕系統(tǒng)過(guò)干或過(guò)濕的風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，快速，少有失誤發(fā)生，可以得到與使用磷酸進(jìn)行全酸蝕技術(shù)相同的臨床療效。

3 ，適合深齲光敏充填。

缺點(diǎn)：幾乎所有的自酸蝕粘結(jié)復(fù)合樹(shù)脂都與化學(xué)自凝固化復(fù)合樹(shù)脂（利用芳香叔胺作氧化還原反應(yīng)催化劑）存在配合禁忌。自酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)可應(yīng)用于直接樹(shù)脂充填修復(fù)，不可用于間接樹(shù)脂充填修復(fù)（包括自凝固化或雙固化復(fù)合樹(shù)脂）。

酸蝕處理的時(shí)間

a，活髓牙本質(zhì)酸蝕30秒；

b，硬化牙本質(zhì)酸蝕60秒；

c，根管內(nèi)如果需粘結(jié)根冠樁，需酸蝕2分鐘。

沖洗注意點(diǎn)：

1.酸蝕后沖洗時(shí)間要充分，最少20s---1min(沖洗時(shí)間>酸蝕時(shí)間）2.沖洗不要用自來(lái)水，相當(dāng)于二次污染 3.不含油霧壓縮空氣吹干牙面

組織過(guò)于干燥會(huì)影響粘結(jié)效果。而且通常也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后敏感。酸蝕后牙本質(zhì)不應(yīng)吹干。沖洗掉酸蝕劑后洞型用氣槍吹干，但要組織保持濕潤(rùn)非常重要。牙本質(zhì)看起來(lái)應(yīng)該是反光的，而不是白堊狀。

將粘結(jié)劑在牙體硬組織上充分涂布20秒，最少2次，然后，輕輕吹干，固化。理想的粘接劑的厚度不應(yīng)超過(guò)50微米。如果粘接層過(guò)后可能會(huì)發(fā)生微滲漏，過(guò)薄則可能彈性不足。飽和粘接系統(tǒng)第一層厚度可以達(dá)到30－40微米，有時(shí)也會(huì)超過(guò)此值。但這個(gè)厚度對(duì)于一些情況不適用，如嵌體粘結(jié)。80－100微米厚度的粘接層難以形成持久的固位力。電子顯微鏡照片顯示飽和粘接系統(tǒng)會(huì)形成較厚的粘接層，并且，其內(nèi)部充滿氣泡，optibond和PQI就屬于飽和粘結(jié)系統(tǒng)。Dr.Vanini的建議最好使用不飽和粘結(jié)系統(tǒng)，因?yàn)?，飽和粘結(jié)系統(tǒng)往往會(huì)形成過(guò)厚的粘結(jié)層。Dr.Vanini使用ENA bond粘接系統(tǒng)，在單層應(yīng)用時(shí)厚度為8微米，2層為12微米，3層為25微米。三層粘結(jié)劑所形成的粘接力值可以達(dá)到49MPa（N/平方MM）。使用非飽和粘結(jié)系統(tǒng)進(jìn)行2－3層的粘接方法的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是可以減少術(shù)后過(guò)敏癥狀的出現(xiàn)。

紙尖拭干

光照強(qiáng)度要達(dá)到800－1000毫瓦。鹵素?zé)舻拇┩噶σ劝l(fā)光二極管強(qiáng)。粘結(jié)嵌體時(shí)要用鹵素?zé)?。常?guī)應(yīng)用發(fā)光二極管燈更加方便。

【纖維樁制作】

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制作背板

修復(fù)鄰壁

Hawe Sycamore Interdental Wedges——小楓木

切忌在近遠(yuǎn)中同時(shí)放置楔子，這樣會(huì)擠壓牙齒使其伸長(zhǎng)，調(diào)合時(shí)會(huì)感覺(jué)修復(fù)體過(guò)高。如果近遠(yuǎn)中需要修復(fù)時(shí)，可在一端放置楔子，修復(fù)后，再放置另一端

修整纖維樁長(zhǎng)度

取出纖維樁，按所需長(zhǎng)度裁截纖維樁在有水條件下用切割砂片或車針截取纖維樁，切勿使用鉗子，剪刀或鑷子以免破壞樁的結(jié)構(gòu)

涂布硅烷偶聯(lián)劑

涂布粘接劑

將樹(shù)脂粘接劑均勻涂抹在根管、牙體的粘接面以及纖維樁表面，涂抹兩遍

粘接

將調(diào)好的樹(shù)脂水門汀用口內(nèi)注射頭送入根管

將纖維樁表面涂滿調(diào)好的樹(shù)脂水門汀，安放在根管內(nèi)就位，保持壓力10秒

【分層堆塑】

A4本質(zhì)堆塑

Dr.Vanini建議如果牙醫(yī)選色有疑惑的話，最好應(yīng)用顏色深一些的牙本質(zhì)樹(shù)脂。

A3本質(zhì)堆塑

發(fā)育葉制作

白堊斑

切端琥珀色制作

A3頸部堆塑

涂布防氧化劑

充填初步完成

【初步修整】

對(duì)于唇面，首先使用火焰狀車針進(jìn)行修整，一般不使用輪狀車針修整線角

微細(xì)的表面結(jié)構(gòu)最后使用鎢鋼拋光車針成形的。

介紹幾款較好的鎢鋼拋光車針

修整完成

拋光目的：表面光滑咬合關(guān)系邊緣適應(yīng) 最少的菌斑附著易于菌斑去除美觀性

【纖維刷拋光】

脂拋光中應(yīng)注意：樹(shù)脂拋光放到24H后為最佳，因?yàn)榇藭r(shí)收縮應(yīng)力最為平衡，特別是在固化后10min內(nèi)應(yīng)避免對(duì)樹(shù)脂修復(fù)體進(jìn)行外力加載，包括打磨拋光及冷熱張力等，因?yàn)榇似陂g收縮應(yīng)力變化明顯，拋光時(shí)的機(jī)械應(yīng)力會(huì)使釉質(zhì)層形成裂隙。