過敏是急性、嚴重并具有潛在生命危險的變態(tài)反應。 1902年Portier和Richet首次給犬注射?？腿∥飼r無不良反應，而第二次注射時卻出現(xiàn)致命的全身反應。1906年 Clemens von Pirquet首先提出“過敏”學說，用以描述可能導致不確定的免疫或變態(tài)反應的生物反應。過敏反應是由免疫球蛋白E（IgE）附著于肥大細胞和嗜堿性粒細胞的表面，當抗原與抗體再次相遇時，肥大細胞與嗜堿性粒細胞釋放出組胺和5-羥色胺激發(fā)快速的全身性防御反應，出現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓、休克，嚴重時可危及生命。筆者結合口腔門診過敏反應的病例，介紹嚴重過敏反應的癥狀、診斷及處理。重點討論I型過敏反應。
典型病例
病例1
CASE1
患者男性，56歲。在局麻下行37、36、35種植體植入術，術前口服抗生素、止痛藥、鎮(zhèn)靜藥，氯己定漱口，手術過程順利。4個月后門診制作愈合基臺，氯己定沖洗，取印膜換基臺，用藻酸鹽印模材取口腔模型。30min后患者自覺全身皮膚瘙癢、憋氣、視物不清、乏力、大汗、心悸；考慮可能過敏，立即停止口腔治療，放平牙椅，吸氧。
檢查：
患者神志清楚、胸腹部皮膚輕微潮紅，雙瞳孔等大等圓，雙肺少許干鳴音，心音極弱，血壓40/29 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脈搏細弱摸不到。
處理：
連續(xù)心電監(jiān)測，心律齊，心率90次/min，無ST-T 段改變，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，麻黃堿15 mg靜脈注射2次，血壓回升不明顯；6 min后血壓50/28 mmHg，心率94次/min，靜脈注射腎上腺素0.2 mg及0.6 mg，4 min后血壓91/29 mmHg，心率110次/min，患者嘔吐胃內(nèi)容物100 ml，給地塞米松10 mg，血壓升至170/93 mmHg，患者胸悶好轉；后血壓降至75/40mmHg，給腎上腺素0.2mg，血壓150/90 mmHg，血壓再次降至77/42 mmHg（腎上腺素給藥后心電圖曾出現(xiàn)頻發(fā)室早及短陣室速）；多巴胺40 mg稀釋后靜脈點滴，維持血壓；繼續(xù)給地塞米松10 mg、氫化考的松100 mg。急查血糖： 6.8 mmol/L。
初步診斷：
過敏性休克。待患者情況穩(wěn)定后，轉送綜合醫(yī)院進一步處理后患者安全出院。
討論：
患者否認心臟病史，平時心臟不適癥狀不明顯，心電圖監(jiān)測未見異常，可除外暈厥和低血糖；皮膚潮紅，過敏的可能性大?；颊哐獕合陆担菘顺霈F(xiàn)極快，初步診斷為過敏性休克。確診過敏原需要進一步檢查。再次口腔治療前應預防出現(xiàn)過敏性休克，應去除所有誘因，首診曾用的藥物、漱口水、乳膠手套及印模材等全部更換；治療前講明風險，并有家屬陪伴；做好過敏性休克急救的準備。
該患者在變態(tài)反應科過敏原檢查測試時，當氯己定稀釋液含漱激發(fā)試驗后再次發(fā)生過敏性休克，經(jīng)搶救后恢復。確診為氯己定嚴重過敏。過敏原點刺和斑貼試驗結果為聚醚及成型塑料輕度敏感，查T-IgE 55.2 KU/L（正常）。過敏原特異性S-IgE檢測為0級（正常）。
3個月后患者再次取口腔模型時，用生理鹽水漱口、硅膠印模材取印膜，取印膜過程安全、順利。
病例2
CASE2
患者女性，35歲。在局麻下行46種植體植入術，入手術室前口服抗生素（阿莫西林）、鎮(zhèn)痛藥（芬必得）及西比氯胺漱口，術中心電圖、血壓監(jiān)測，生命體征平穩(wěn)，手術過程順利，40 min后手術結束。術后30 min患者訴頭暈、皮膚癢，喉頭不適，臉色蒼白，意識清楚?；颊咂脚P吸氧。
檢查及處理：
血壓70/40 mmHg，全身皮膚可見廣泛的、團塊狀的丘疹樣蕁麻疹。45 min后靜脈滴注地塞米松 5 mg，10%葡萄糖酸鈣分別2、3 ml靜脈滴注，血壓逐漸回升。苯海拉明50 mg肌肉注射，開瑞坦1片口服；穩(wěn)定后送綜合醫(yī)院，經(jīng)進一步檢查后無異常出院。皮疹及頭暈的癥狀 2~3 d后完全消失。
討論：
該患者經(jīng)變態(tài)反應科行過敏原檢測，未能確定阿替卡因為過敏原，因阿替卡因曾在乙醇中浸泡，不除外乙醇浸入局麻藥液所致過敏的可能性?；颊吆笥纸?jīng)兩次口腔復診均順利。
病例3
CASE3
患者男性，50余歲。因口咽部腫脹，行增強CT 檢查后留觀時，患者自述不適后很快意識喪失，面部及口唇青紫及心臟驟停（左臂曾出現(xiàn)蕁麻疹）。
處理：
立即行心臟按壓、人工呼吸，開放靜脈，給腎上腺素、地塞米松?；颊逽pO2 80%，因插管困難，立即行喉罩通氣加壓給氧，心電圖有波形，心跳恢復，緊急行氣管切開，缺氧改善，SpO2 95%，兩次給腎上腺素后血壓恢復正常，一直無自主呼吸，意識未恢復。血壓、心率穩(wěn)定后，轉院治療。
討論：
根據(jù)以上情況分析患者造影劑過敏出現(xiàn)了過敏性休克的可能性極大，血壓下降、意識喪失。但患者的病情復雜，造影前因原有疾病已有部分的氣道梗阻及患側組織回流障礙（CT示腫物將氣道推向一側并使同側頸靜脈閉塞），意識喪失后不能維持氣道通暢，加之插管困難、缺氧時間過長，也不除外原來已存在一定程度的腦水腫，使腦復蘇相當困難，患者意識一直未恢復。
應吸取的教訓：
1、應加強對患者的監(jiān)測，留觀時應行連續(xù)心電監(jiān)測；
2、對氣道梗阻的患者可行緊急環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開，以最快捷、安全的形式減少患者缺氧的時間；
3、CT檢查對于病情重而復雜的患者也具高度風險，在造影前應重視，要向患者及家屬交待病情，講明風險，做好搶救準備。
病例4
CASE4
患者男性，21歲。因右顴部動靜脈畸形，平陽霉素4.0 mg瘤腔注射。注射后5 min患者出現(xiàn)皮膚潮紅，惡心、虛汗、意識逐漸喪失。
檢查及處理：
血壓71/28 mmHg，診斷為過敏性休克，立即給予心電監(jiān)測，吸氧，開放靜脈快速滴人腎上腺素 0.5 mg、地塞米松5 mg，血壓89/19 mmHg，心率80次/min，患者意識恢復，皮膚潮紅、虛汗，有尿意，自覺會陰部發(fā)熱，血壓再次降至67/23 mmHg，心率99次/min，SpO2 90%，靜脈快速滴入腎上腺素0.5 mg，加大吸氧流量，血壓93/80 mmHg，心率96次/min，SpO2 99%，靜脈滴入地塞米松10 mg，患者意識清楚，皮膚潮紅較前好轉，血壓仍有波動。靜脈快速滴入多巴胺20 mg及多巴胺5μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入。血壓逐步平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，皮膚潮紅消失，意識清楚，逐步入睡， 18 h后患者無不適主訴，由家屬陪同離院。
討論：
患者平陽霉素過敏的可能性大，并出現(xiàn)過敏性休克，判斷正確，處理及時，恢復順利。患者應避免再次使用平陽霉素。如果必須使用，應權衡利弊，交待風險，備好搶救措施再使用。總結討論
1、過敏反應
過敏反應是機體對某些抗原初次應答后再次接觸相同抗原刺激時發(fā)生的一種以生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。
過敏反應分為4型：
I型：由IgE介導的過敏反應特點：接觸抗原發(fā)生反應快、消退快。接觸藥物、血液制品、食物、花粉、皮毛發(fā)生的過敏反應不引起組織損傷。
II型：細胞毒性過敏反應，由IgG、IgM介導的過敏反應，引起細胞溶解和組織損傷為主的病理性免疫應答。如：輸血反應、新生兒溶血疾病、阿司匹林過敏、自身免疫性溶血性貧血、血小板減少性紫癜及腎小球腎炎等。
III型：免疫復合物型過敏反應，主要是血管炎性反應和組織損傷，如：血清病、鏈球菌感染的腎小球腎炎、類風濕性關節(jié)炎及局部過敏壞死反應。
IV型：細胞免疫反應，與T淋巴細胞和吞噬細胞有關的炎性反應，延遲反應。如：結核菌素試驗、肺結核空洞、接觸性皮炎和麻風肉芽腫等。
嚴重過敏反應的急救通常指I型過敏反應。歐洲變態(tài)反應學及臨床免疫學會建議：IgE介導的過敏稱之為“過敏引起的嚴重過敏反應”；非免疫機制引起的反應稱為“非過敏性嚴重過敏反應”；不再使用“類過敏反應”一詞。這些反應可與過敏反應一樣嚴重，在發(fā)生時不易與過敏區(qū)別，治療上與過敏反應相同。
2、過敏反應的癥狀及診斷
過敏反應的癥狀差異很大，可能與抗原的量、肥大細胞和嗜堿性粒細胞的活性、支氣管和血管平滑肌的反應性及自主神經(jīng)系統(tǒng)的反應性有關。
IgE介導的嚴重過敏反應是即刻發(fā)生的，是在接觸抗原 60 min內(nèi)出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)和體征；食物引起的在進食后30 min內(nèi)；靜脈給藥或昆蟲叮咬的過敏反應更快，接觸抗原后出現(xiàn)癥狀和體征越快，反應越劇烈。全身過敏反應的癥狀有很大變化，四個主要的臨床表現(xiàn)：1、皮膚反應（潮紅、皮疹、蕁麻疹）；2、平滑肌痙攣（嘔吐、腹痛）；3、呼吸困難；4、心血管反應。
致死性過敏反應中，呼吸和心血管癥狀為主要表現(xiàn)。心血管的癥狀和體征包括：面色蒼白、頭暈、心悸、心動過速、低血壓和心律失常，隨后出現(xiàn)意識消失和心跳驟停。血壓過低或意識消失的過敏反應也被稱為過敏性休克。呼吸道反應出現(xiàn)在皮膚反應之后，心血管癥狀出現(xiàn)之前，支氣管痙攣是典型的呼吸道過敏表現(xiàn)：窒息、喘鳴、面部潮紅、嚴重時有紫紺、出汗、心動過速。喉頭水腫，聲門水腫和呼吸道梗阻，表現(xiàn)為呼吸困難，急性氣道梗阻如不立即糾正將很快導致患者死亡。手腳、頭部瘙癢可能是嚴重過敏反應的前兆，之后出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、低血壓。重度過敏會出現(xiàn)紫紺、SpO2下降、呼吸暫停、低血壓、循環(huán)衰竭、意識模糊及意識喪失。哮喘患者是嚴重過敏反應的高危人群；既往有嚴重過敏反應的患者是再次發(fā)作的高危人群。
根據(jù)過敏發(fā)生的時間、癥狀和臨床表現(xiàn)進行診斷，以下是歐洲變態(tài)反應學及臨床免疫學會推薦的嚴重過敏反應的臨床診斷標準，滿足以下3個標準中任何1項時，高度考慮為嚴重過敏。
（1）起病急（數(shù)分鐘、數(shù)小時）：皮膚黏膜出現(xiàn)全身風團、瘙癢、潮紅、腫脹及以下至少1項：1皮膚或黏膜受累（如：全身風團、瘙癢、潮紅、腫脹）；2心血管受累（如：低血壓、循環(huán)衰竭）。
（2）暴露可疑過敏原后數(shù)分鐘、數(shù)小時出現(xiàn)以下2個或更多情況：1皮膚或黏膜受累（如：全身風團、瘙癢、潮紅、腫脹）；2呼吸系統(tǒng)受累（如：呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥）；3心血管受累（如：低血壓、循環(huán)衰竭）；4持續(xù)的胃腸道癥狀（如：腹部絞痛、嘔吐）。
（3）暴露于已知的過敏原后數(shù)分鐘、數(shù)小時出現(xiàn)低血壓。
3、過敏反應的鑒別診斷
過敏反應還應與暈厥、過度通氣及心腦血管意外及低血糖鑒別。暈厥是緊張致腦缺血缺氧，多數(shù)平臥、放松后可自行緩解。過度通氣是患者過度緊張出現(xiàn)的呼吸性堿中毒、二氧化碳排出過多的癥狀，患者放松、適當?shù)逆?zhèn)靜治療及增加二氧化碳重復吸入可好轉。心腦血管意外及低血糖應結合臨床表現(xiàn)鑒別（表1）。
4.嚴重過敏反應的治療：
嚴重過敏反應的治療方案要個體化。腎上腺素是嚴重過敏和心肺復蘇的首選藥物。有呼吸或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴重過敏應使用腎上腺素。過敏反應的治療分為初始治療和進一步的治療。
（1）初始治療：
1、立即停止口腔治療，一旦發(fā)生過敏應立即停止口腔治療、停止使用可疑藥物，取出口腔內(nèi)的物體；
2、維持氣道通暢，意識喪失、呼吸衰竭的患者仰頭提頦，進行人工面罩通氣；若低氧仍不能改善，立即吸入純氧，并立即進行喉罩通氣或氣管內(nèi)插管人工呼吸；如果喉罩通氣或插管困難，可行環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開或氣管切開術；
3、快速擴充容量：靜脈輸液晶體或膠體液10~50 ml/kg（2~4 L）， 10~20 min輸入20 ml/kg，必要時重復，輸液量超過40 ml/kg 時血壓仍不能維持可考慮使用升壓藥。
腎上腺素α的藥物作用是增加血管阻力，使血壓升高和灌注充盈，減輕蕁麻疹和血管性水腫；腎上腺素β1的藥物作用是增加心率和心肌收縮力；β2作用是使血管擴張，抑制炎性介質的釋放，早期使用可改善預后。目前推薦腎上腺素肌肉注射，肌肉注射易吸收，可快速起效，10 min達高峰，較靜脈用藥更安全，作用時間更長。肌肉注射或靜脈注射 l：1 000腎上腺素0.0l mg/kg（10μg/kg），成人0.3~0.5mg，單次最大劑量0.5 mg，5~10 min可重復；肌肉注射無效或循環(huán)衰竭可靜脈給腎上腺素0.1μg·kg-1·min-1。持續(xù)泵入或靜脈滴入。腎上腺素的筆式注射器適合院外環(huán)境或家庭使用，但費用高，需要避光、避熱保存；舌下含服的腎上腺素目前是在動物實驗階段。肥厚型梗阻性心肌病患者使用腎上腺素會有心動過速的危險，應權衡利弊使用。
（2）進一步治療：
1、抗組胺藥，液體H1受體拮抗藥起效快，可給苯海拉明25~50 mg（1 mg/kg，最大劑量50 mg）靜脈注射或肌肉注射?？诜目菇M胺糖漿服用方便、吸收快速。H2受體拮抗藥雷尼替丁l mg/kg，靜脈注射最大劑量50 mg。由于組胺與內(nèi)皮細胞H2受體作用可加劇外周血管舒張，使低血壓持續(xù)存在，因此使用雷尼替丁也有效。
2、糖皮質激素：給氫化可的松100~200 mg在100 ml生理鹽水內(nèi)靜脈輸注，也可地塞米松10 mg或甲基強的松龍30~40 mg靜脈注射。氫化可的松可靜脈注射5 mg/kg，然后2.5 mg/kg，4~6 h 重復一次。甲基強的松龍靜脈注射開始1 mg/kg，然后 0.8 mg/kg，4~6 h重復一次。
3、β2受體激動劑，靜脈注射支氣管擴張藥氨茶堿5~6 mg/kg，持續(xù)0.4~0.9 mg·kg-1·h-1?？墒褂孟颊唠S身自備的沙丁胺醇或異丙腎上腺素。4持續(xù)兒茶酚胺類藥物（升壓藥）輸注：容量復蘇后血壓仍不能維持，應持續(xù)靜脈輸注升壓藥，腎上腺素0.02~0.05μg·kg-1· min-1，2~4 μg/min；去甲腎上腺素0.05μg·kg-1· min-1， 2~4 μg/min 或多巴胺5~20μg·kg-1· min-1。
腎上腺素是嚴重過敏搶救的首選藥物，容量復蘇、支氣管擴張、抗組胺藥、糖皮質激素是輔助治療。
5、監(jiān)測 有條件應持續(xù)心電、血壓和SpO2監(jiān)測，嚴重低血壓的患者應考慮有創(chuàng)血壓監(jiān)測。有創(chuàng)測壓和持續(xù)心電監(jiān)測可以防止高血壓和室性心律失常及室顫，腎上腺素劑量> 8~10 μg/min會出現(xiàn)心動過速。服用β-阻滯劑的患者使過敏反應的治療復雜，特別是老年患者。有呼吸道癥狀的患者嚴密監(jiān)測6~8 h，低血壓或循環(huán)衰竭的患者應在ICU或住院監(jiān)測至少24 h才能離院。
見下圖 （1）急性過敏性反應：1迅速脫離過敏原；2保持氣道通暢，維持有效通氣；3通氣與吸氧；4開放靜脈通道，酌情選用抗過敏藥物治療。高度懷疑喉頭水腫或過敏性休克者，皮下（推薦肌肉）注射腎上腺素0.3mg；5心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇；6持續(xù)監(jiān)測生命體征。 （2）過敏性休克緊急醫(yī)療救治原則：去除過敏原，抗過敏治療。1保持氣道通暢；2腎上腺素0.3~0.5mg肌肉注射；3抗組胺藥。 （3）過敏反應緊急醫(yī)療救治原則：1、過敏原明確者迅速脫離；2、吸氧；3、通暢氣道，呼吸支持；4、開放靜脈通道，酌情選用苯海拉明、異丙嗪、葡萄糖酸鈣、糖皮質激素等藥物；5、對過敏性休克者即刻皮下或肌肉注射腎上腺素0.3~ 0.5mg，同時選用上述治療；6、心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇；7、其他對癥處理；8、監(jiān)測生命體征。 過敏反應的治療原則是：避免再次接觸過敏原。6、嚴重過敏反應的處理
7.過敏反應的診療規(guī)范
（1）局麻藥過敏：局麻藥過敏很罕見，多數(shù)不良反應是局麻藥過量中毒，誤人血管內(nèi)或腎上腺素過量，有皮疹、呼吸困難才是過敏，注射后發(fā)生驚厥更可能是過量。心悸、頭疼、頭暈可能是。腎上腺素過量或誤入血管內(nèi)。局麻藥過敏不是lgE介導的過敏反應，是激活補體系統(tǒng)的免疫反應，也可能與局麻藥溶劑中的抗氧化劑及亞硫酸氫鹽的過敏有關。許多常用的麻醉藥和麻醉中使用的其他藥物可導致非免疫性的組胺釋放，其中包括神經(jīng)肌肉阻滯藥、催眠藥、阿片類藥物和抗生素。 確切的局麻藥過敏反應極其罕見，很多自述過敏的患者常由其他原因（暈厥、過度通氣或靜脈內(nèi)注射）或可能的代謝物（對氨基苯甲酸）、防腐劑（對羥基苯甲酸甲酯）或抗氧化劑（亞硫酸鹽）而引起。如果不了解以前的用藥史，應選擇酰胺類局麻藥。 （2）造影劑過敏：注射造影劑會出現(xiàn)對血管內(nèi)注射的反應和過敏反應。離子造影劑過敏反應發(fā)生率是5%~8%，造影劑過敏不是IgE介導。高滲型造影劑滲透壓>2 000 mmol/L，低滲型非離子型造影劑滲透壓600~700 mmol/L，血管內(nèi)注射的嚴重并發(fā)癥為1/10萬，可出現(xiàn)一過性血流動力學變化，短暫高血壓，心臟病患者發(fā)生率高（影響心臟的傳導及負性肌力的作用），恢復大約要10 min。過敏反應分為輕度不良反應：惡心嘔吐、焦慮；中重度不良反應：蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、心動過速、心律紊亂、休克、呼吸道水腫。造影前使用激素或苯海拉明50 mg靜脈注射可減少不良事件的發(fā)生率和反應程度，留觀處應有良好的監(jiān)測、急救和復蘇設備，應進行連續(xù)心電、血壓、SpO2監(jiān)測，5 min測量一次，可以早發(fā)現(xiàn)，早處理。造影前使用強的松或苯海拉明可減少不良反應的發(fā)生概率見表2。 （3）乳膠過敏：乳膠過敏是IgE介導的嚴重過敏反應，脊柱裂兒童長期使用乳膠導尿管，常戴手套的清潔工人、醫(yī)務人員，多次手術史的患者易發(fā)生乳膠過敏。乳膠過敏患者在手術或口腔治療時應避免使用乳膠類制品，手術或治療應安排在第一臺，乳膠交叉過敏的食物有香蕉、獼猴桃和榛子。 （4）平陽霉素過敏：平陽霉素多用于血管畸形或淋巴管畸形的瘤腔內(nèi)注射治療。平陽霉素注射的不良反應也應分為血管內(nèi)注射的不良反應和過敏反應。血管內(nèi)注射不良反應是由于平陽霉素快速入血后，患者對藥物的耐受性下降，同局麻藥的藥物過量和毒性反應一樣，如果減慢注射速度或未行血管內(nèi)注射，患者就不會出現(xiàn)嚴重不良反應。平陽霉素的嚴重過敏反應有皮疹、消化道癥狀、呼吸困難和過敏性休克。口咽部血管或淋巴管畸形可能合并有氣道狹窄。如果此時發(fā)生過敏性休克、意識喪失，可發(fā)生更嚴重的缺氧，而影響過敏性休克的救治效果，使救治復雜化。平陽霉素過敏是否IgE介導的過敏反應還需要進一步的，在患者發(fā)生過敏反應的3 d內(nèi)行T-IgE及S-IgE的檢測才能確定。 （5）口腔修復體過敏：口腔修復用的金屬材料有金合金、銀合金、鎳鉻合金、銀汞合金、鈦合金、金鈦合金都可發(fā)生金屬過敏。金屬離子溶出及磨損產(chǎn)生的金屬離子滯留在生物體內(nèi)引起過敏。牙科材料和器械的生物適應性的實驗方法包括細胞毒性、皮膚黏膜刺激、皮膚反應試驗及過敏試驗等。對口腔炎、其他部位的皮炎及全身癥狀的過敏要詳細問診、檢查，進行血液檢查、抗原篩查、皮膚黏膜接觸試驗。樹脂材料中的過氧化苯甲酰、對苯二酚、甲基丙烯酸甲酯，復合樹脂也有過敏。8、口腔門診可能出現(xiàn)的過敏反應
嚴重過敏反應可以發(fā)生在口腔門診的治療中或治療后，應以預防為主。口腔診室應備有搶救的藥物、氧氣吸入和連續(xù)心電、血壓監(jiān)測的設備。過敏評估時應仔細詢問病史，詢問發(fā)作的情況及可疑的過敏原，應與暈厥、過度通氣進行鑒別。特殊患者要進行相應的皮膚試驗，必要時還應與患者的臨床醫(yī)師和變態(tài)反應專家會診。 來源于口腔社區(qū)
