樁核修復(fù)治療知情同意書
患者姓名 :________ 性別:______ 年齡:____ 聯(lián)系方式：_____________
診斷：______________
1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。
2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的
牙齒，修復(fù)后可能會出現(xiàn)根尖病變。 3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長
度，樁核會容易脫落。
4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會出現(xiàn)根裂。患
者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部
費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：
與患者關(guān)系：
簽名日期: 年 月 日
