正畸保持階段知情同意書(shū)
患者姓名:________ 性別:______年齡:____ 聯(lián)系方式：_____________
診斷：______________
1醫(yī)生已告知我經(jīng)過(guò)主動(dòng)期治療，達(dá)到了預(yù)期的治療效果，可以考慮拆除矯治裝置。本人對(duì)治療效果無(wú)異議，同意拆除矯治器。
2醫(yī)生已告知我錯(cuò)頜畸形矯治后，牙和頜骨都有退回到原始位置的趨勢(shì)，正畸臨床上稱之為復(fù)發(fā)。為了鞏固牙頜畸形矯治完成后的療效，還需患者自身佩戴保持器來(lái)預(yù)防錯(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，并需按醫(yī)囑復(fù)診。
潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：
醫(yī)生告知我如下可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體風(fēng)險(xiǎn)與處置方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告知我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)治療的具體內(nèi)容。
1配戴保持器的最初六個(gè)月內(nèi)，需嚴(yán)格全天戴用保持器（吃飯、刷牙除外），戴用六個(gè)月后需復(fù)診，復(fù)診時(shí)務(wù)必將保持器帶來(lái)。然后，可酌情減少戴用時(shí)間，隔日或夜間戴用，直至牙齒基本穩(wěn)定。一般保持期大約1.5—2年。
2不戴保持器時(shí)將其浸泡在常溫的清水中以防變形。每天用牙刷徹底清潔保持器，請(qǐng)不要用熱水、酒精或其他藥品來(lái)進(jìn)行消毒。
3進(jìn)食前請(qǐng)取下保持器。在外進(jìn)餐時(shí)，請(qǐng)將其放在盒子內(nèi)妥善保管，謹(jǐn)防丟失。請(qǐng)盡量避免保持器熱水或放在有熱源處。
4戴用開(kāi)始，偶有輕微的不適感，不必?fù)?dān)心，堅(jiān)持戴用后可以很快適應(yīng)。如果佩戴保持器出現(xiàn)持續(xù)疼痛不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不可自行調(diào)整。
5保持器質(zhì)脆，要小心保護(hù)，若是遺失或損壞，請(qǐng)當(dāng)日立即與醫(yī)生聯(lián)系，重做保持器需要收取費(fèi)用。
6由于先天遺傳因素或后天環(huán)境因素造成的骨性錯(cuò)頜畸形患者，在生長(zhǎng)期接受正畸治療后，由于頜骨的持續(xù)生長(zhǎng)，頜位關(guān)系的改變?cè)斐慑e(cuò)頜畸形的復(fù)發(fā)，需要成年后進(jìn)一步接受正畸治療，費(fèi)用由患者承擔(dān)。本人對(duì)此表示理解。
7牙周病患者，由于牙槽骨的過(guò)度吸收而增長(zhǎng)了保持的難度，需要長(zhǎng)期保持甚至終身保持。
8口周肌功能不平衡是導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形形成的重要原因之一。加強(qiáng)咀嚼肌、顏面肌和舌肌的功能訓(xùn)練，恢復(fù)正常的肌功能平衡，對(duì)保持治療后牙齒位置和咬合關(guān)系非常重要，可達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。堅(jiān)持不好則對(duì)保持效果有影響。
9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良習(xí)慣的患者，對(duì)治療后的保持產(chǎn)生極大的影響，導(dǎo)致復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)徹底糾正口腔不良習(xí)慣，使矯治效果達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定。
10阻生的第三磨牙對(duì)矯治的保持產(chǎn)生極大的影響，應(yīng)在其萌出之前定期復(fù)診觀察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列擁擠和頜位關(guān)系的改變。
11如未能按照上述要求正確戴用保持器，不按醫(yī)生要求復(fù)診致矯治復(fù)發(fā)，需再次進(jìn)行固定矯治者，費(fèi)用由患方支付。本人對(duì)此表示理解并同意負(fù)擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。患者知情選擇
我已被告知并知曉正畸矯治后保持期注意事項(xiàng)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策，同意上述要求認(rèn)真佩戴保持器和按醫(yī)囑復(fù)查，并交納相應(yīng)診治費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：
與患者關(guān)系：
簽名日期:年 月 日
